Adhesies van de labia minora bij 3 jonge meisjes

Dames en Heren,

Verkleving van de labia minora bij jonge meisjes komt vaker voor dan men denkt. Veelal zal de verkleving onopgemerkt blijven, een enkele maal kan deze leiden tot klachten. Het herkennen van de aandoening is van belang voor het oplossen van de daardoor ontstane problemen. De wijze waarop de verkleving zich kan presenteren wil ik u aan de hand van de volgende casussen laten zien.

Bij de moeder van patiënt A, een meisje dat juist 2 jaar is geworden, ontstaat het vermoeden dat de vagina bij haar dochtertje ontbreekt. Er zijn overigens geen klachten. Via de huisarts wordt het meisje verwezen met de vraagstelling of er verkleving van de labia minora is dan wel afwezigheid van de vagina. Bij uitwendige inspectie van de genitalia externa wordt een normale clitoris en worden normale labia majora gezien; ook de urethraopening is zichtbaar. Er is echter geen vagina-ingang te bespeuren. De labia minora zijn gefuseerd. Vanwege de grote ongerustheid van de moeder wordt een behandeling ingesteld van deze asymptomatische adhesies van de labia minora. Als therapie worden de gefuseerde labia minora met een oestrogeenbevattende crème 2 maal per dag ingesmeerd. Na twee weken wordt een duidelijke verdunning van het epitheel in de mediaanlijn gezien. Na nogmaals twee weken zijn de labia goeddeels los van elkaar en zijn deze alleen nog ventraal adhesief (figuur 1). Boven en onder de resterende adhesie wordt nu na spreiding van de labia majora een normaal hymen zichtbaar, tot grote opluchting van de moeder.

Patiënt B, een meisje van 5 jaar, is al geruime tijd geheel zindelijk geweest. Vervolgens is zij na het plassen gaan nadruppelen. Op 5-jarige leeftijd heeft zij weer de hele dag een natte broek. Een gynaecoloog elders stelt de diagnose ‘labia-adhesies’ en klieft de verkleving onder algehele anesthesie. Dit gebeurt door middel van een knopsonde, die via de ventrale opening tussen de labia achter de adhesie langs naar dorsaal wordt opgevoerd. Met het mes wordt de adhesie gekliefd, met de knopsonde als ondergrond. Daarna treedt er tot 2 maal toe een recidiefadhesie op, die steeds poliklinisch wordt losgemaakt. Als voor de 3e maal een recidief optreedt en dit weer gepaard gaat met nadruppelen, volgt verwijzing naar de kindergynaecoloog.

Wij zien een meisje dat overigens een normale ontwikkeling lijkt te hebben doorgemaakt. Bij inspectie van de genitalia interna is er evidente verkleving van de labia minora (figuur 2a). Tussen de clitoris en het begin van de adhesie is nog een opening van 1 cm. Patiënte krijgt gedurende 6 weken oestrogeencrème voorgeschreven – met goed resultaat (zie figuur 2b). Zij is dan niet meer incontinent. Daarna gebruikt zij een indifferente crème om de huid van de labia in te smeren.

Na een halfjaar treedt opnieuw een recidief op, waarbij zij weer begint na te druppelen. De klachten verdwijnen binnen 14 dagen met behandeling met oestrogeencrème. Zij gebruikt dan vaselinecrème, die dagelijks als onderhoudsbehandeling wordt geappliceerd. Na een halfjaar heeft zij toch weer een recidief, waarop zij weer oestrogeencrème is gaan gebruiken.

Patiënt C, een meisje van 6 jaar en 1 maand, wordt door de huisarts naar de kinderarts verwezen wegens sinds 2 weken bestaande pijn bij het plassen. Haar geboorte vond plaats na een zwangerschapsduur van 28 weken; zij woog toen 1050 g. Sinds enige jaren wordt zij begeleid door een logopedist in verband met een vertraagde spraakontwikkeling. Er is veel schoolverzuim door sociale problemen thuis. Zij vertoont in de spreekkamer een overdreven aanhankelijk gedrag naar de kinderarts, die zij op dat moment voor het eerst ziet. Onderzoek van de genitalia interna is echter onmogelijk, omdat het meisje daarbij extreem angstig wordt. Er rijst een vermoeden van seksueel misbruik. Patiënt wordt hierop verwezen naar de kindergynaecoloog.

Het gynaecologische onderzoek is, met veel geduld, wel mogelijk. Er worden onregelmatige verklevingen van de labia minora gezien en enige roodheid in de omgeving van de verkleving (figuur 3). Het hymen is niet te beoordelen. Er zijn geen seksueel overdraagbare aandoeningen aantoonbaar. De labiumadhesies worden met succes behandeld met oestrogeencrème.

Bij een volgend onderzoek is het hymen wel te beoordelen en blijkt dit intact. Op grond van deze bevindingen is seksueel misbruik niet te bewijzen, maar ook niet uit te sluiten. De enige uitspraak die op grond van dit onderzoek te doen is, is dat er geen aantoonbare penetratie heeft plaatsgevonden. Later is seksueel misbruik wél aan het licht gekomen.

Labiale adhesies geven meestal geen klachten en kunnen daardoor onopgemerkt blijven. Wanneer inspectie van de genitalia externa plaatsvindt, kan er verwarring ontstaan (patiënt A). Bij geringe kennis van de normale anatomie kan gedacht worden aan een congenitale afwijking.

Bekendheid met het verschijnsel kan de onrust die daardoor ontstaat, snel doen verdwijnen. Bij uitgebreide verkleving kunnen secundaire mictieklachten ontstaan.1 Er is dan een belemmering voor de urine om na de mictie vanuit het ostium urethrae externum vrijelijk weg te stromen. Dit leidt dan tot ophoping van urine in de vagina en vervolgens tot geleidelijk leegdruppelen via de resterende opening tussen de labia – met het klinische verschijnsel van nadruppelen na de mictie (patiënt B). Stasis van urine in de vagina is een bron voor bacteriën, die via de urethramond kan leiden tot een opstijgende urineweginfectie. Zo'n infectie kan daarom het eerste symptoom zijn. Inspectie van de genitalia externa is dan ook een onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij meisjes met een recidiverende urineweginfectie om zo deze oorzaak te kunnen opsporen.

Patiënt C werd beoordeeld in het kader van gynaecologisch onderzoek bij vermoeden van seksueel misbruik. Er waren geringe adhesies en roodheid van de omgeving. Een onregelmatig aspect van de adhesies en roodheid eromheen moeten aan een traumatische oorzaak doen denken.

De labiumadhesies worden in de literatuur onder een aanzienlijk aantal verschillende benamingen beschreven. De meest gebruikte synoniemen zijn ‘agglutinatie van de labia minora’, ‘adherente labia minora’, ‘labiale fusie’, ‘vulvafusie’, ‘atresia vulvae’, ‘synechie van de vulva’, ‘interlabiale occlusie’ en ‘occlusie van het vestibulum vaginalis’. Het zijn alle beschrijvende termen.

Er is maar weinig systematisch onderzoek van de genitalia externa van gezonde jonge meisjes op de kinderleeftijd beschreven. Hierdoor is de frequentie van het verschijnsel niet nauwkeurig bekend. Het komt waarschijnlijk vaker voor dan wordt verondersteld.2 3 De leeftijd waarop het wordt waargenomen, is vanaf 2 maanden tot 7 jaar.

Klinisch beeld

Labiumadhesies worden zichtbaar bij het kind in rugligging met opgetrokken en licht gespreide benen. Bij voorzichtige tractie van de labia majora naar de laterale zijden zullen de labia minora niet uiteenwijken. De labiumadhesie presenteert zich als een dunne, bijna transparante lijn – ook wel ‘raphe’ genoemd – in de mediaanlijn tussen de overigens normale labia minora en wel zodanig dat de labia één geheel vormen. De labia kunnen over een klein of groot oppervlak verkleefd zijn, zelfs over de gehele lengte. Verklevingen over een kort traject bevinden zich meestal aan de dorsale zijde, dus vanuit de fourchette (de commissura posterior), waardoor het zicht op het hymen ontnomen wordt. De weefselplaat kan dan abusievelijk voor een hymen imperforatus aangezien worden. Soms is de adhesievorming zo uitgebreid dat ook het ostium urethrae niet zichtbaar wordt. Doorgaans is ventraal nog een opening waarin het ostium urethrae herkenbaar is, via welke opening de urine een uitweg vindt. Bij adhesies op traumatische basis, zoals na seksueel misbruik, is het aspect van de adhesies vaak anders. Het contactvlak hoeft niet in de mediaanlijn te liggen. De adhesies zijn doorgaans minder uitgebreid en onregelmatiger. Vaak is er roodheid van het omgevende weefsel, wat bij de asymptomatische adhesies juist niet gevonden wordt.

Etiologie

Het ontstaansmechanisme van labiumadhesies is vanaf een van de vroegst traceerbare publicaties hierover in 1826 tot op heden een bron van speculatie.4 Men neemt aan dat de adhesies ontstaan bij matige hygiëne of lichte infectie van de vulva. In de fase van niet-zindelijk zijn en daarna, wanneer het kind de hygiëne zelf gaat verzorgen, is het denkbaar dat de huid van de labia geïrriteerd raakt. De oppervlakken van de beide labia minora liggen tegen elkaar en kunnen zo verkleefd raken. Bij regelmatig schoonhouden van het gebied tussen de labia majora zal door deze mechanische reiniging het verklevingsproces van de labia minora waarschijnlijk minder kans krijgen. Omdat de labiumadhesies eigenlijk nooit direct na de geboorte gezien worden en evenmin rond de menarche is het aannemelijk dat de hypo-oestrogene situatie van het jonge meisje een rol speelt bij het totstandkomen daarvan. Direct na de geboorte staat het kind nog onder invloed van hoge oestrogeenspiegels, verkregen via de placenta van de moeder. Vanaf het 8e levensjaar begint de eigen oestrogeenproductie vanuit de ovaria op gang te komen, die uiteindelijk resulteert in de menarche. In de tussenliggende kinderjaren is er een hypo-oestrogene situatie, die een belangrijke factor geacht wordt te zijn bij het ontstaan van de adhesies.

Labiumadhesies worden incidenteel ook bij andere leeftijdsgroepen gezien. Bekend zijn labiumadhesies na een heftige herpes-simplexinfectie, bij lichen sclerosus en post partum na uitgebreide labiumrupturen. Een enkele maal treft men deze aan bij vrouwen in het senium met slechte verzorging van de vulva.

Therapie

Over de behandeling van labiumadhesies bestaat controverse.5-7 De meest toegepaste methode om de verkleving op te heffen is het lokaal appliceren van oestrogeencrème op de labia minora en wel 2 maal per dag gedurende 2 tot maximaal 6 weken, afhankelijk van de uitgebreidheid van de adhesie.8 Zodra de labia losgekomen zijn, gaat men over op insmeren met een vettige crème, bijvoorbeeld vaseline-lanettecrème FNA of oculentum simplex FNA.

De vraag rijst of labiumadhesies zonder klachten behandeld moeten worden. Doorgaans gebeurt dit wel, goeddeels om de ouders gerust te stellen en om aan te tonen dat er geen anatomische afwijkingen bestaan. De zekerheid voor de ouders dat er met hun kind niets ‘mis’ is, is uit psychohygiënisch oogpunt een factor die zeker meetelt. Er zijn echter patiënten bekend bij wie de verkleving zich zonder interventie vanzelf oploste.9

Een chirurgische behandeling komt alleen in aanmerking bij adhesies die ernstige mictieklachten of zelfs volledige urineretentie veroorzaken. Het scheiden der labia is dan urgent. Men kan trachten om door mechanische tractie naar lateraal van de labia majora de verkleefde oppervlakken van de labia minora te scheiden. In principe is dit wel mogelijk; het gaat immers om een oppervlakkige adhesie. Deze methode is echter pijnlijk en kan daarmee traumatisch voor het kind zijn. Ze dient alleen toegepast te worden na het aanbrengen van een lokaal anestheticum. Het alternatief is het klieven onder algehele anesthesie en eventueel hechten van de adhesievlakken. De nazorg is zeker zo essentieel als het totstandbrengen van de scheiding. De oppervlakken hebben de neiging direct weer te gaan verkleven. De nabehandeling met oestrogeencrème moet voortgezet worden tot de oppervlakken genezen en weer goed geëpithelialiseerd zijn. Aangezien na chirurgisch ingrijpen de recidiefkans tenminste zo groot is als na medicamenteuze behandeling, verdient de conservatieve behandeling veruit de voorkeur.

Iedere behandeling met oestrogeencrème dient slechts over een beperkte tijd te worden toegepast, in verband met bijwerkingen. Frequent treedt pigmentatie van de labia en eventueel van de vulva op. Dit verschijnsel is reversibel. Langdurige toepassing geeft mogelijk verhoging van de serumoestrogeenspiegels en stimulatie van mammaweefsel. Ook na scheiding van de labia met een korte oestrogeenkuur ziet men frequent recidieven optreden, die ook iedere keer weer met korte kuren behandeld kunnen worden en uiteindelijk tot het gewenste resultaat leiden.

Dames en Heren, labiumadhesies komen bij jonge meisjes waarschijnlijk frequent voor. Het is een verworven aandoening en wordt verondersteld doorgaans asymptomatisch te zijn. Het is een tijdelijk probleem. Rond de menarche komt het niet meer voor. Soms geven de adhesies secundaire klachten: urineweginfecties en incontinentieklachten door ophoping van urine in de vagina. Adhesies kunnen evenwel ook ontstaan op basis van seksueel misbruik; het aspect van de adhesievorming na trauma is anders dan bij spontane fusie. In het algemeen is therapie niet strikt nodig, maar wel bij mictieklachten en zeker bij volledige afsluiting van het vestibulum. Ook bij het ontbreken van klachten worden de adhesies soms behandeld teneinde de ouders gerust te stellen. Applicatie van oestrogeencrème is doorgaans het middel van keuze. Agressievere methoden, zoals stomp digitaal klieven of scherp met het mes, geven uiteindelijk zelden een beter resultaat.

Mw.C.M.Salvatore, gynaecoloog, maakte de foto's.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.