Simulatie in het algemeen ziekenhuis

Dames en heren,

Artsen kunnen worden geconfronteerd met patiënten bij wie twijfel bestaat over de ‘echtheid’ van hun klachten. In deze klinische les bespreken wij enkele ziektebeelden, waarbij de nadruk ligt op simulatie. Ook doen wij een voorstel voor het beleid bij patiënten die simuleren.

In tekstboeken over psychiatrie wordt met simulatie een patiënt bedoeld die somatische of psychische klachten doelbewust voorwendt, of bestaande klachten ten gevolge van een andere aandoening doelbewust overdrijft. Er is sprake van een expliciet, bewust motief, namelijk beoogd extern gewin.1 In de dagelijkse praktijk wordt het begrip ‘simulatie’ door artsen ten onrechte vaak ruimer toegepast. Ook psychiatrische aandoeningen, zoals de conversiestoornis, de pijnstoornis en de nagebootste stoornis, worden als vormen van simulatie opgevat. Wij bespreken 3 patiënten om het onderscheid tussen deze verschillende beelden te verduidelijken.

Patiënt A, een 58-jarige man, meldt zich in verband met geheugenklachten die sinds een jaar bestaan. Hij vertelt niet meer te kunnen werken en thuis geheel afhankelijk te zijn van zijn echtgenote. De klinisch geriater vindt de adequate presentatie niet passen bij de geuite klachten. Hij vindt geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek en het bloedonderzoek. De MRI-scan van de hersenen past niet bij een dementie. De patiënt presteert wisselend bij het neuropsychologisch onderzoek: redelijk op moeilijke testen, maar zeer slecht op relatief gemakkelijke testen. Er zijn sterke aanwijzingen voor bewust onderpresteren.

Tijdens de diagnostische fase ontvangt de klinisch geriater een brief van de bedrijfsarts met verzoek om informatie. De patiënt had zich al geruime tijd ziek gemeld en aangegeven op dementie te worden onderzocht. De klinisch geriater vertelt de patiënt de diagnostiek uit te willen breiden vanwege het atypische klachtenprofiel.

De patiënt verschijnt niet meer op de vervolgafspraken.

Patiënt B, een 25-jarige verpleegkundige, wordt met buikpijn en bloed in haar ontlasting in het ziekenhuis opgenomen. Behoudens het helderrode bloed in de toiletpot zijn alle aanvullende onderzoeken negatief. De nachtverpleegkundige ontdekt injectienaalden in het bed van patiënte en meldt dit aan de arts. Het vermoeden rijst dat patiënte zelf afgenomen bloed met haar ontlasting mengt. Op neutrale wijze confronteren de arts en de consultatieve psychiater haar met deze verdenkingen. De patiënte ontkent moedwillig een ziekteverschijnsel te creëren, maar stemt in met gesprekken bij de psychiater. In het verloop van de behandeling geeft ze aan dat zij zichzelf verschillende malen letsel heeft toegebracht en somatische klachten heeft gefingeerd. Zij begrijpt deze handelswijze en deze neiging slecht, maar kan er moeilijk weerstand tegen bieden. Patiënte heeft 2 jaar na afronding van de psychiatrische behandeling geen terugval in klachten.

Patiënt C, een 40-jarige man, wordt op de Spoedeisende Hulp gezien nadat hij door de ambulance is meegenomen in verband met bewustzijnsverlies, trekkingen en incontinentie voor urine. Het eeg laat geen epileptische activiteit zien, beeldvormend onderzoek toont geen intracerebraal proces. De patiënt blijkt sinds 6 maanden bekend wegens aanvallen, die lijken op epilepsie. Neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek leveren geen organische oorzaak op. De patiënt heeft geen verklaring voor zijn aanvallen. Zijn familie legt een verband tussen stress en het ontstaan van lichamelijke klachten; de aanvallen begonnen na een relatiebreuk.

De patiënt blijkt rond zijn 20e levensjaar een periode van een verlamming van de benen te hebben doorgemaakt, die na enkele weken geleidelijk verdween. Daaropvolgend neurologisch onderzoek was ongestoord. De patiënt ervoer in die tijd veel druk bij het afronden van zijn afstudeerscriptie. Patiënt weigerde psychiatrische of psychologische vervolgbehandeling.

Beschouwing

Simulatie en differentiaaldiagnostische overwegingen

Simulatie Patiënt A behoort vermoedelijk tot de categorie patiënten die met opzet een medische aandoening fingeert als legitimatie voor een ander doel. Het hoofddoel is bewust, extern gewin: het hebben van een ziekte brengt voordelen met zich mee. Hierbij valt te denken aan het verkrijgen van woonruimte of medicatie (bijvoorbeeld opiaten of sedativa), het aanvragen van een uitkering voor ziekte of invaliditeit, het indienen van een schadeclaim of het ontkomen aan strafvervolging. De arts wordt bewust gebruikt als hulpmiddel om dit doel te bereiken.

Als de ziekte of de klacht compleet wordt gefingeerd, is sprake van volledige simulatie. Deze simulatievorm wordt niet als ziekte beoordeeld, maar gezien als moreel te veroordelen gedrag. Het probleem is echter dat het merendeel van de simulerende patiënten ook reële somatische of psychische klachten heeft, die zorg behoeven. Dan is sprake van partiële simulatie: patiënten voeren nieuwe klachten aan of overdrijven een bestaande klacht of handicap met een doel.

Simulatie is geen dichotome variabele – een kenmerk dat wel of niet aanwezig is – maar een continuüm in termen van mate van opzettelijkheid, mate van aggravatie en aanwezigheid van een reële aandoening.2 Zo kan een patiënt met hoofdpijn en concentratiestoornissen na een ongeluk reële klachten hebben, die passen bij een hersenletsel, maar in het kader van een verzekeringsclaim of arbeidsverzuim deze klachten overdrijven.

Nagebootste stoornis Patiënt B wendt zich tot een arts met een bewust door haar zelf voorgewende klacht. Er is echter sprake van een onbewust motief: de behoefte aan de rol van zieke met de daarbij horende privileges, zoals aandacht en opname in een ziekenhuis. Het gaat niet om concreet omschreven extern gewin, zoals bij simulatie.

Patiënten met een nagebootste stoornis kunnen hun klachten op ongebruikelijke wijze presenteren. Soms is er ook sprake van pseudologia phantastica (pathologisch liegen) en zwerfgedrag.3 Patiënten onttrekken zich aan de behandeling bij ontmaskering of dreigende ontmaskering en zoeken een nieuw ziekenhuis op. Zij willen immers de rol van zieke behouden. Niet zelden hebben patiënten uit deze categorie een medische achtergrond. Ieder specialisme kent zijn eigen specifieke nagebootste stoornissen, zoals de nagebootste ‘brittle diabetes’, koorts en traumatische optische neuropathie, dermatitis artefacta, zelf toegebrachte wonden of botbreuken en nagebootste psychiatrische beelden, bijvoorbeeld psychose of dementie.

De nagebootste stoornis, soms het ‘münchhausen-syndroom’ genoemd, wordt gezien als een psychiatrische stoornis. Het beleid is gericht op motivering voor psychiatrische behandeling en het voorkómen van iatrogene schade.4 Met het zelf induceren van klachten of afwijkingen verleiden deze patiënten artsen regelmatig tot verregaande, soms mutilerende diagnostische en therapeutische ingrepen. Een variant is het münchhausen-by-proxy-syndroom, waarbij een ouder bij zijn of haar kind ziekteverschijnselen opwekt. Bij vermoeden van dit syndroom wordt de richtlijn ‘Kindermishandeling’ van de KNMG gevolgd.

Conversiestoornis Patiënt C heeft een klacht zonder dat een somatische oorzaak aanwezig is; de totstandkoming van het gedrag is echter onbewust en onopzettelijk. Er is sprake van een psychiatrische aandoening: de conversiestoornis.1 Bij deze aandoening liggen de klachten veelal op neurologisch gebied. Het gaat dan bijvoorbeeld om symptomen van motorische of sensorische disfunctie, zoals paralyse, visusproblemen of paresthesieën. Vermoed wordt dat psychische klachten samenhangen met het ontstaan en beloop van de lichamelijke klachten: psychische stress komt fysiek tot uiting. Om een neurologische ziekte uit te sluiten is een goede samenwerking tussen neuroloog en psychiater of psycholoog belangrijk. Behandeling van een conversiestoornis bestaat uit psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en psychomotore therapie.

Prevalentie van simulatie

Uit onderzoek blijkt dat simulatie om te proberen een strafzaak gunstig te beïnvloeden geregeld vóórkomt in een forensische of juridische setting. Ongeveer 30% van de verdachten van een ernstig geweldsincident claimt geheugenklachten te hebben. In een strafzaak kan het doel van simulatie van klachten als geheugenverlies, desoriëntatie en verwardheid tweeledig zijn: enerzijds om de rechtbank te overtuigen van de aanwezigheid van een aandoening, anderzijds om de ondervraging over antisociaal gedrag te bemoeilijken.5

Over de prevalentie van simulatie in algemene ziekenhuizen is weinig bekend. De beschikbare studies hebben methodologische beperkingen en de onderzochte patiënten zijn vaak geselecteerd: bijvoorbeeld personen bij wie een schadeclaim speelde. De studies wekken echter wel de indruk dat het in ziekenhuizen niet om een verwaarloosbaar fenomeen gaat, zeker als het de partiële vorm betreft. In een studie onder Amerikaanse orthopedisch chirurgen en neurochirurgen liepen de schattingen over het voorwenden van lage rugpijn door hun patiënten uiteen van 1 tot 75%.6 In een review, gebaseerd op 11 studies naar patiënten met klachten na een hoofdtrauma, wordt een simulatieprevalentie van 40% genoemd bij patiënten bij wie externe belangen een rol speelden.7 In een studie waarin 508 patiënten met chronische pijn werden onderzocht met verschillende gevalideerde neuropsychologische testen, bleek bij 20-40% van de patiënten simulatie ten grondslag te liggen aan de klachten. Met de aanwezigheid van een financiële prikkel liep dat op tot 50%.8

Artsen in algemene ziekenhuizen denken mogelijk niet snel aan simulatie als oorzaak van klachten. Zij zijn niet of zelden getraind in het twijfelen aan het verhaal van hun patiënten en herkennen patiënten die klachten veinzen of leugens vertellen moeilijk.9 Een patiënt beschuldigen van bedrog wordt onkies gevonden en kan nadelige gevolgen hebben voor de arts-patiëntrelatie.

Diagnostiek van simulatie

In de praktijk zijn simulatie, een nagebootste stoornis en een conversiestoornis moeilijk van elkaar te onderscheiden. De beelden worden door vele auteurs gezien als een spectrum en geen alles-of-nietsfenomeen.10 Psychiatrische consultatie kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek. Allereerst moet de psychiater nagaan of een patiënt bewust een symptoom of een ziekte voorwendt. Als dit niet het geval blijkt, kan er sprake zijn van een conversiestoornis. Vervolgens wordt gekeken naar het motief. Als een patiënt zich onbewust is van het motief en er geen extern gewin bestaat, is er sprake van een nagebootste stoornis. Wanneer een patiënt zich hiervan wel bewust is, zoals bij extern gewin, gaat het om simulatie (tabel). Naast de diagnose ‘conversiestoornis’ moeten ook andere somatoforme stoornissen worden overwogen, zoals de pijnstoornis en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Uitleg over andere somatoforme stoornissen dan de conversiestoornis valt buiten de strekking van deze klinische les.

Testen Voor het stellen van de diagnose ‘simulatie’ is geen specifieke test beschikbaar. Wel kunnen er aanwijzingen bestaan die simulatie doen vermoeden. Enkele voorbeelden hiervan zijn een medisch-juridische context van de verwijzing, bijvoorbeeld in het kader van een juridische of financiële afwikkeling, een opvallende discrepantie tussen de beweerde klachten of beperkingen en de objectieve bevindingen bij onderzoek, een inconsistentie van symptomen, een gebrek aan medewerking bij de diagnostiek en het volgen van de therapievoorschriften, de aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis, een dramatische of atypische presentatie en een onwaarschijnlijk beloop.1,10

Bij het onderkennen van simulatie van cognitieve stoornissen kan neuropsychologisch onderzoek een belangrijke bijdrage leveren.11 Onderpresteren kan een eerste aanwijzing zijn voor simulatie. Hiermee wordt bedoeld dat een patiënt slechter presteert dan hij feitelijk kan. Dit is meetbaar met de zogenoemde ‘symptoomvaliditeitstest’: een prestatie onder kansniveau is op deze test indicatief voor bewust onderpresteren. Een patiënt moet immers het goede antwoord hebben geweten om stelselmatig het verkeerde te kiezen. Met deze methode wordt niet duidelijk welk motief een patiënt heeft en kan dus geen onderscheid gemaakt worden tussen een nagebootste stoornis en simulatie. Een voorbeeld van een andere diagnostische test naar simulatie van psychische en somatische klachten is de gevalideerde ‘Structured inventory of malingered symptomatology’. Deze test meet onwaarschijnlijke of bizarre symptomen, die niet passen bij een bekende cognitieve, psychiatrische of somatische stoornis.11 Het is echter belangrijk om te realiseren dat geen enkele diagnostische test simulatie met zekerheid kan aantonen of uitsluiten.

Beleid

Over het beleid bij een patiënt die simuleert, bestaat weinig consensus. Naar onze mening speelt de setting een belangrijke rol. Binnen een exclusief juridische en strafrechtelijke context is het hoofddoel van het beleid de simulant te ontmaskeren. In een medische context is er sprake van een behandelrelatie met een persoon die zich tot de arts heeft gewend met een hulpverzoek. Ook is meestal sprake van partiële simulatie. Er moet altijd aandacht voor zijn voor het feit dat de simulant een persoon is die recht heeft op medische zorg.

Wanneer een sterk vermoeden van simulatie door een patiënt in een algemeen ziekenhuis bestaat, pleiten wij voor een gecombineerde aanpak als beleid.10 Het is allereerst belangrijk dat het externe gewin (zoals huisvesting, een uitkering of een claim) wordt weggenomen, omdat hiermee de noodzaak vervalt om de symptomen te blijven voorwenden. Ook moet het duidelijk zijn voor de patiënt dat de arts geen rol heeft in een juridisch of financieel geschil van de patiënt; de arts zal geen medische verklaring verstrekken ten behoeve van een voorziening of arbeidsongeschiktheidsuitkering, of in een eventuele verwijzing voor een formeel expertise-onderzoek. Medisch handelen staat dan los van andere procedures.

In de tweede plaats kan de arts op een neutrale, niet veroordelende wijze de discrepantie tussen de klachten en de objectieve bevindingen met de patiënt bespreken, bijvoorbeeld door in algemene termen te spreken en geen expliciete bevestiging aan de patiënt te vragen. De patiënt krijgt zo de mogelijkheid zijn symptomen te staken zonder gezichtsverlies. De behandelrelatie kan op die manier behouden blijven. Dit voorkomt medisch shoppen en de patiënt met partiële simulatie kan voor zijn reële aandoening onder controle blijven. Een persisterende simulant zal de behandelrelatie waarschijnlijk zelf verbreken wanneer ontmaskering dreigt en zal op zoek gaan naar een andere behandelaar.

Als derde en laatste adviseren wij advies in te winnen bij een juridisch adviseur. Dit is nodig wanneer het vermoeden bestaat dat een simulant door zijn gedrag ernstige schade toebrengt aan derden of aan de maatschappij en er daardoor sprake is van een conflict van plichten, of overwogen wordt het beroepsgeheim te schenden. Aanbevolen wordt een dergelijke patiënt ook te bespreken in het behandelteam en de huisarts op de hoogte te stellen van de vermoedens.

Dames en heren, wij beschreven 3 patiënten bij wie sprake was van nabootsing of simulatie van een ziektebeeld of klacht. Het is belangrijk om naast simulatie altijd een psychiatrische aandoeningen als de conversiestoornis en de nagebootste stoornis te overwegen. Het beleid voor simulatie heeft overeenkomsten met de gangbare behandeling voor een nagebootste stoornis. In de literatuur worden deze ziektebeelden scherp van elkaar onderscheiden. In de praktijk is dit onderscheid echter moeilijk en in het hierboven beschreven beleid is dat ook minder noodzakelijk. Nader onderzoek zal uitwijzen of de voorgestelde aanpak in de praktijk werkzaam is en bijdraagt tot een beter beloop.

Leerpunten

• Iedere arts wordt geconfronteerd met patiënten die klachten voorwenden of overdrijven.

• Indien het vermoeden van simulatie bestaat, dienen psychiatrische ziektebeelden, zoals de nagebootste stoornis en de conversiestoornis, overwogen te worden.

• Neuropsychologisch onderzoek en psychiatrische consultatie kunnen een bijdrage leveren aan de diagnostiek.

• Het beleid ten aanzien van een simulerende patiënt richt zich op het wegnemen van een relatie tussen medisch handelen en procedures, het voorkómen van medisch shopgedrag, het staken van de voorgewende symptomen en het behoud van de behandelrelatie.