artikel
Zie ook de artikelen op bl. 2013, 2028 en 2033.
In de samenvatting van de herziene standaard ‘Otitis media met effusie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) (http://nhg.artsennet.nl) wordt vermeld dat deze aandoening veel voorkomt in zowel de eerste als de tweede lijn.1 Meer dan 80 van de kleine kinderen heeft één of meer episoden van otitis media met effusie doorgemaakt, zelfs al vóór het 2e levensjaar.2 De aandoening heeft dus alle kenmerken van een volksziekte; daarom is er de afgelopen decennia zoveel over gepubliceerd in vakbladen en in de populaire media.
Het NHG heeft in zijn herziene standaard getracht een correcte samenvatting te geven van de huidige stand van de kennis. In het algemeen is dat goed gelukt. Op een aantal punten echter verschillen wij met de schrijvers van de standaard van mening; dit is deels te verklaren doordat huisartsen en kno-artsen op uiteenlopende manieren naar de betreffende patiëntengroep kijken.
diagnostiek
In de paragraaf over diagnostiek worden terecht de anamnese en het lichamelijk onderzoek erg belangrijk genoemd. Ook pneumatische otoscopie en tympanometrie worden als waardevol beschouwd. Met de pneumatische otoscoop kan men in het oor een verschil in druk doen ontstaan waarop het trommelvlies reageert; aan de hand van de veranderingen in druk kan men de mobiliteit van het trommelvlies onderzoeken en evalueren. Deze techniek is inderdaad waardevol, maar het is de vraag hoeveel huisartsen een dergelijk apparaat bezitten en voldoende ervaring hebben om het goed te kunnen gebruiken. Thans ontbreekt het de huisarts veelal aan instrumenten en vaardigheden met betrekking tot de pneumatische otoscopie, audiometrie en tympanometrie en blijven de ouders de enige bron van informatie over gehoorstoornissen en oorklachten bij hun kind.3 4 Overigens is ook voor ervaren kno-artsen de beoordeling van een trommelvliesbeeld bij jonge kinderen soms moeilijk; vaak is aanvullend gehooronderzoek of tympanometrie nodig.
Wanneer gehoorverlies wordt vermoed bij neonatale gehoorscreening wordt een verwijzing naar een audiologisch centrum geadviseerd. Dit lijkt ons de verkeerde route. Bij vermoeden van (perceptief) gehoorverlies dient eerst de kno-arts andere oorzaken van gehoorverlies uit te sluiten voordat de ouders met het kind in het langdurige en kostbare traject bij een audiologisch centrum terechtkomen.
behandeling
De juiste behandeling van kinderen met otitis media met effusie is al tientallen jaren een onderwerp van discussie en de opvattingen worden niet ondersteund door voldoende evidence. De aandoening kan een wisselend gehoorverlies tot gevolg hebben, variërend van 10 tot 50 dB. Niet zozeer otitis media met effusie zelf, als wel het daardoor veroorzaakte gehoorverlies dient behandeld te worden, in het bijzonder als het langdurig bestaat. Er is geen eenstemmigheid over de mate en de duur van het gehoorverlies waarbij verwijzing en interventie dienen plaats te vinden, ook niet in de Amerikaanse richtlijn.5 De indicatie voor doorverwijzing naar de kno-arts wordt in de NHG-standaard op een gehoorverlies van 30 dB of meer gesteld, maar dat lijkt ons arbitrair. Naar onze mening zou een gehoorverlies van 20 dB of meer tot verwijzing moeten leiden. De kno-arts heeft in het algemeen betere audiometrische apparatuur tot zijn of haar beschikking, waardoor deze de mate van gehoorverlies accurater kan bepalen en een betere afweging kan maken ten aanzien van eventuele interventie. Naast het gehoorverlies zouden ook spraak- en taalachterstand en evenwichtsstoornissen moeten leiden tot doorverwijzing of behandeling.
Veelal overweegt de kno-arts pas bij een langdurig (3-6 maanden aanwezig) en ernstig gehoorverlies (25 dB of meer) een behandeling met trommelvliesbuisjes, eventueel in combinatie met adenotomie; bij de beslissing worden ook de diverse risicofactoren betrokken. Soms begint de kno-arts de behandeling met adenotomie (eventueel in combinatie met paracentese) en plaatst hij of zij pas trommelvliesbuisjes bij een recidief van otitis media met effusie.
Bij complicaties van trommelvliesbuisjes (loopoor) wordt in deze NHG-standaard een afwachtende houding aangeraden. Bij langdurige otorroe adviseert het NHG orale behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur. In de standpuntennota van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied wordt echter het advies gegeven om bij een loopoor dat langer dan 1 week duurt oordruppels (met een combinatie van antibiotica en corticosteroïden) voor te schrijven.6 Behandeling met orale breedspectrumantibiotica lijkt niet doeltreffend en niet kosteneffectief.2 6 Bovendien is bij het gebruik van orale antibiotica de kans op bijwerkingen en op het ontstaan van resistentie veel groter.
De behandeling van openmondademhaling bij kinderen met adenoïdhypertrofie en/of adenoïditis door middel van logopedische adviezen lijkt ons niet effectief en past onzes inziens meer bij symptoombestrijding. Deze benadering ontbeert wetenschappelijke onderbouwing. In geval van klachten van openmondademhaling of snurken met nadelige gevolgen voor de dentale ontwikkeling en de nachtrust is adenotomie doeltreffender.
controle
Het belangrijkste bezwaar tegen deze vernieuwde NHG-standaard over otitis media met effusie betreft echter de vooronderstelling dat een afwachtende houding de voorkeur geniet. Een afwachtende houding mag niet inhouden dat men niets doet, maar impliceert naar onze mening controle. Zoals het ‘Katholieke Universiteit Nijmegen ooronderzoek bij peuters(KNOOP)-onderzoek’ liet zien, heeft een deel van de kinderen met otitis media met effusie na een aantal maanden geen effusie meer en dus een normaal gehoor.7 De aandoening heeft echter een recidiverend beloop. Het is goed mogelijk dat er een aantal weken later wél weer effusie is met gehoorverlies. Dit kan resulteren in spraak- en taalontwikkelingsachterstand, zelfs tijdens de eerste levensjaren,8 maar het leidt vaak ook tot gedragsstoornissen (moeheid, minder alert gedrag, concentratiestoornissen op school et cetera). Bovendien is het belangrijk te beseffen dat langdurige otitis media met effusie kan leiden tot een atelectatisch trommelvlies en soms zelfs tot een cholesteatoom, hetgeen nog meer gehoorschade veroorzaakt.
Duidelijke evidence voor de wenselijkheid van onmiddellijk operatief ingrijpen of juist van een afwachtend beleid ontbreekt op dit moment. In deze dagen van evidence-based medicine is het daarom des te belangrijker om met de ouders te overleggen wat hun voorkeur heeft.3 9 Het zijn immers niet de huisarts en de kno-arts die kunnen beslissen of het kind enige maanden gehoorverlies of gedragsstoornissen kan velen, maar de ouders. Zaken als schoolprestaties en sociale ontwikkeling spelen hierbij duidelijk een rol. Dat de spraak- en taalontwikkeling van kinderen met otitis media met effusie bij wie geen buisjes worden geplaatst zich op langere termijn wel weer herstelt, is misschien juist, maar voor de ouders is dit meestal geen steekhoudend argument. Zij willen dat hun kind optimaal hoort om op school goed mee te kunnen komen.
Tot slot: het is opvallend hoe snel volwassenen met otitis media met effusie naar de kno-arts komen met de vraag om zo spoedig mogelijk weer normaal te kunnen horen. Zouden kinderen hier heel anders over denken als ze zelf mochten beslissen in plaats van hun ouders of arts? Eerder onderzoek liet zien dat oudere, dus mondigere, kinderen vaker trommelvliesbuisjes kregen dan jongere.10
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Boomsma LJ, Balen FAM van, Rovers MM, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2028-32.
Engel JAM, Anteunis LJC, Volovics A, Hendriks JJT, Manni JJ. Chronic otitis media with effusion during infancy, have parent-reported symptoms prognostic value? A prospective longitudinal study from 0 to 2 years of age. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24:417-23.
Hsu GS, Levine SC, Giebink GS. Management of otitis media using Agency for Health Care Policy and Research guidelines. The Agency for Health Care Policy and Research. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:437-43.
Bennett K, Higson J, Haggard M. Do GPs have the techniques for ‘watchful waiting’ in glue ear? Br J Gen Pract. 1998;48:1079-80.
Stool SE, Berg AO, Berman S, Carney CJ, Cooley JR, Culpepper L, et al. Otitis media with effusion in young children. Clinical practice guideline, number 12. AHCPR Publication nr 94-0622. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services; 1994.
Mylanus EAM, Feenstra L, Hulst RJAM van der. Gebruik van oordruppels bij otitis media met trommelvliesperforatie en in operatieholtes. Ned Tijdschr KNO-Heelk. 2004;10:31-6.
Zielhuis GA, Rach GH, Broek P van den. Screening for otitis media with effusion in preschool children. Lancet. 1989;1(8633):311-4.
Anteunis LJC, Engel JAM. Maastricht otitis media with effusion study. A prospective longitudinal study in infants from 0 to 2 years proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2000.
Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM, redacteuren. Inleiding in evidence-based medicine: klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000.
Engel JAM, Anteunis LJC, Hendriks JJT. Treatment with grommets in the Netherlands. Incidence in children from birth to 12 years. In: Tos M, Thomsen J, Balle V, editors. Otitis media today. Proceedings of the third extraordinary symposium on recent advances in otitis media. Den Haag: Kugler Publications; 1999. p. 451-5.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Utrecht, september 2006,
De kno-artsen Engel en Verschuur plaatsen een aantal kanttekeningen (2006:2015-7) bij de door ons samengevatte tweede herziening van de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’ (2006:2028-32). Zij geven aan dat huisartsen veelal niet over de instrumenten en vaardigheden beschikken om goede diagnostiek te bedrijven. De pneumatische otoscoop wordt in Nederland in zowel de huisarts- als de kno-praktijk inderdaad weinig gebruikt. Tympanometrie daarentegen is in de huisartspraktijk goed uitvoerbaar en wordt in veel praktijken toegepast. De sensitiviteit, specificiteit en positief voorspellende waarde van tympanometrie zijn respectievelijk 81, 75 en 91%; deze waarden zijn een fractie lager dan die van pneumatische otoscopie. Eerder onderzoek heeft bovendien aangetoond dat ook veel kno-artsen op basis van uitsluitend het otoscopisch beeld besluiten om een kind al dan niet te behandelen.1
Kinderen bij wie een perceptief gehoorverlies wordt vermoed op basis van de neonatale gehoorscreening, worden direct doorverwezen naar een audiologisch centrum. Dit is een gevolg van het convenant tussen kno-artsen, audiologen, audiciens en patiëntenorganisaties (zie ook de NHG-standaard ‘Slechthorendheid’; http://nhg.artsennet.nl). De keuze voor deze directe verwijzing is gebaseerd op de sterk verbeterde testeigenschappen van de neonatale gehoorscreening ten opzichte van de eerder gebruikte ewingtest of ‘Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screening’ (CAPAS) op de leeftijd van 9 maanden.
Eenduidig bewijs voor de beste behandeling van een loopoor na plaatsing van trommelvliesbuisjes ontbreekt tot op heden. Volgens een recent geüpdatete cochrane-meta-analyse zijn oordruppels effectiever dan orale antibiotica (oddsratio: 0,46; 95%-BI: 0,30-0,69) bij het chronische loopoor, maar in dit onderzoek kon geen onderscheid gemaakt worden tussen kinderen met een perforatie na een acute oorontsteking en kinderen met trommelvliesbuisjes.2 In een klein gerandomiseerd onderzoek bij 66 kinderen met een loopoor na plaatsing van trommelvliesbuisjes bleek amoxicilline-clavulaanzuur echter het effectiefst.3 Bewijs voor de waarde van een afwachtend beleid bij kinderen met otitis media met effusie is onzes inziens wel degelijk aanwezig. Zo laten Lous et al.4 in een meta-analyse zien dat het positieve effect van trommelvliesbuisjes op het gehoor gedurende het eerste jaar afneemt en dat er op lange termijn geen positief effect op de taalontwikkeling waarneembaar is. Zij concluderen dan ook dat bij de meeste kinderen met otitis media met effusie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. Bovendien blijken kinderen met trommelvliesbuisjes een 3 keer zo grote kans op tympanosclerose te hebben als kinderen bij wie een afwachtend beleid toegepast is.4 Wij zijn het echter met Engel en Verschuur eens dat controle van kinderen met otitis media met effusie noodzakelijk blijft, waarbij de huisarts inderdaad het gedrag en de taalontwikkeling goed moet blijven observeren.
Herberts E. Diagnostiek en behandeling van OME in de KNO-praktijk. Stageverslag 1997. Nijmegen: Universitair Medisch Centrum St Radboud; 1997.
Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD000473.
Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O, Puhakka T, Lindblad N, Ruuskanen O. Antibiotic treatment of acute otorrhea through tympanostomy tube: randomized double-blind placebo-controlled study with daily follow-up. Pediatrics. 2003;111(5 Pt 1):1061-7.
Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen T, Rovers MM, Williamson I. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001801.
De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Den Haag, september 2006,
De voorafgaande reactie van collegae Boomsma et al. en de eerdere reactie van collegae Mazel en Drijber (2006:2013-4) vragen toch weer om enig weerwoord van de kant van de kno-heelkunde. Er wordt gesteld dat tympanometrie in de huisartspraktijk goed uitvoerbaar is en in veel praktijken wordt toegepast. Hierbij dient toch de kanttekening te worden gemaakt dat de huisarts de testresultaten niet altijd goed interpreteert: slechts in 74% van de gevallen geeft de huisarts een bevredigende tot perfecte interpretatie van het tympanogram.1 Boomsma et al. kennen een hoge sensitiviteit en specificiteit toe aan tympanometrie. Deze cijfers zijn echter van toepassing op de interpretatie door geoefende audiometristen. Het is inderdaad waar dat veel kno-artsen op basis van uitsluitend het otoscopisch beeld besluiten om een kind al dan niet te behandelen. Er mag verwacht worden dat het onderzoek in de kno-praktijk een hogere diagnostische waarde (sensitiviteit en specificiteit) heeft dan het onderzoek in de huisartspraktijk omdat de kno-arts – na eventuele microscopische oorreiniging – veelal een nauwkeuriger, microscopisch beeld verkrijgt van het trommelvlies en/of het middenoor.
Voor de behandeling van otorroe bij trommelvliesbuisjes verwijzen wij naar de bespreking van een zeer recente cochrane-review.2 Daarin heeft lokale behandeling van otorroe de voorkeur boven systemische behandeling. Vooralsnog heeft tympanosclerose geen klinisch relevante implicaties; het gehoorverlies hierdoor wordt geschat op gemiddeld niet meer dan 2-4 dB.3 Een duidelijk antwoord op ons belangrijkste bezwaar tegen een te afwachtend beleid hebben wij echter niet van de kant van de huisartsen gehoord. Waarom hebben kinderen met een gehoorverlies van 20-30 dB geen recht op verlichting van deze klacht? Zij hebben daar toch last van, net als volwassenen? Niet het al dan niet voorkómen van een spraak- en taalachterstand op lange termijn is het belangrijkste, maar het welzijn van kinderen.4
Balen FAM van. Otitis media with effusion in general practice: a diagnostic and therapeutic study in children aged 6 months to 6 years [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1995. p. 143.
Hamerlynck JVThH, Benthem PPG van, Scholten RJPM. Uit de Cochrane Library: lokale toepassing van antibiotica effectiever dan systemische voor de behandeling van chronische otitis media met geperforeerd trommelvlies en purulente afscheiding. [LITREF JAARGANG="2006" PAGINA="2033-5"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2033-5.[/LITREF]
Schilder AGM. Long-term effects of otitis media with effusion in children [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1993. p. 61.
Engel JAM, Anteunis LJC, Hendriks JJT. Treatment with grommets in the Netherlands. Incidence in children from birth to 12 years. In: Tos M, Thomsen J, Balle V, editors. Otitis media today. Proceedings of the third extraordinary symposium on recent advances in otitis media. Den Haag: Kugler; 1999. p. 451-5.
De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Leiden, september 2006,
Collegae Engel en Verschuur gaven vanuit de kno-heelkunde een reactie op de NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’ (tweede herziening) (2006:2015-7). In hun artikel merken zij op dat wanneer bij de neonatale gehoorscreening een (perceptief) gehoorverlies wordt vermoed, een kno-arts eerst andere oorzaken van gehoorverlies dient uit te sluiten ‘voordat de ouders met het kind in het langdurige en kostbare traject bij een audiologisch centrum terechtkomen’.
In verband hiermee willen wij toelichten waarom er bij het invoeren van de neonatale gehoorscreening voor gekozen is kinderen direct naar een audiologisch centrum te verwijzen wanneer er geen normale screeningsuitkomst is. Neonatale gehoorscreening is geïntroduceerd om kinderen met congenitaal permanent gehoorverlies zo vroeg mogelijk op te sporen. Uit onderzoek is gebleken dat het beginnen met interventies (gezinsbegeleiding, hoortoestellen, cochleaire implantaties et cetera) vóór de leeftijd van 6 maanden een gunstig effect heeft op de spraak- en taalontwikkeling.1 2 Daartoe dient de neonatale gehoorscreening, die bestaat uit 3 screeningsronden, voltooid te zijn vóór de leeftijd van 6 weken. Wanneer een kind bij beide oren geen normale screeningsuitkomst heeft, wordt het binnen 3 weken na de screening in een audiologisch centrum onderzocht.3 Alleen op deze manier is het mogelijk om met de interventies te beginnen vóór het kind een half jaar oud is.
Omdat de kinderen gescreend worden in de eerste levensweken, is de prevalentie van bovensteluchtweginfecties en geleidingsslechthorendheid veel lager dan bij de kinderen die gescreend werden met behulp van de ewingtest of de CAPAS-methode. Minder dan 0,5% van de gescreende kinderen wordt doorverwezen. Met de ewingtest of de CAPAS-methode werden de kinderen gescreend vanaf de leeftijd van 9 maanden en van hen werd 5% doorverwezen. Zoals Theunissen in 2000 aangaf, werd na een onvoldoende screeningsuitslag lang niet altijd aansluitend diagnostiek verricht.4 Hierdoor was het kind vaak 18 maanden of ouder voordat de diagnose ‘(perceptief) gehoorverlies’ gesteld werd.
Juist tegen deze achtergrond is het huidige beleid na neonatale gehoorscreening opgesteld. De kinderen met gehoorverlies zullen gezien worden door een kno-arts, maar de rechtstreekse verwijzing naar het audiologisch centrum dient men te handhaven om het proces niet te vertragen.
Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998;102:1161-71.
Yoshinaga-Itano C, Coulter D, Thomson V. Developmental outcomes of children with hearing loss born in Colorado hospitals with and without universal newborn hearing screening programs. Semin Neonatol. 2001;6:521-9.
Protocol neonatale gehoorscreening. Clusterinhoud JGZ. Bunnik: Landelijke Vereniging voor Thuiszorg; 2002.
Theunissen EJJM. De screening van het gehoor bij kinderen tot 18 maanden oud. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="589-93"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:589-93.[/LITREF]
De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Den Haag, november 2006,
Wij zijn het met collegae Oudesluys-Murphy en Meuwese-Jongejeugd eens dat indien er bij de neonatale screening afwijkingen zijn gevonden, men de aanvullende diagnostiek binnen een aantal weken moet voltooien om binnen het eerste halfjaar te kunnen interveniëren. In de praktijk kan dat het snelst op een kno-afdeling die over een adequate diagnostische infrastructuur beschikt. Indien deze diagnostiek daar niet mogelijk is, is er over het algemeen een goede samenwerking met het lokale audiologisch centrum. Aldaar kan neonatale gehoordiagnostiek binnen een aantal weken plaatsvinden. Kno-artsen en audiologische centra hebben hetzelfde doel en concurreren niet met elkaar, maar vullen elkaar aan. De lokale situatie zal gewoonlijk bepalen waar het kind het eerst gezien wordt. Wij hebben slechts gewezen op het kostbare en langdurige traject binnen het audiologisch centrum, waar 99,5% van de (goed horende) patiëntjes anders in terechtkomt.
De standaard 'Otitis media met effusie' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Lelystad, oktober 2006,
Bij het lezen over de herziene NHG-standaard ‘Otitis media met effusie’, samengevat door Boomsma et al. (2006:2028-32), viel mij op dat een vergrote neusamandel als oorzaak van problemen geaccepteerd is. De opvatting dat een vergroot adenoïd ook een symptoom zou kunnen zijn van de vicieuze cirkel die ontstaat bij habitueel met open mond ademen, heeft veel minder aanhangers. Vooral voor huisartsen en consultatiebureauartsen lijkt verder onderzoek gewenst om meer evidence in dezen te verkrijgen. In feite luidt de vraag wat de oorzaak is van de kinderverkoudheden en wat de zin is van de mogelijke behandelingen.