Samenvatting
Een 85-jarige patiënte werd op de Spoedeisende Hulp gezien. Zij was thuis sinds enkele dagen kortademig en zij had 3 dagen geen ontlasting gehad. Op de dag van opname kreeg zij plotseling buikpijn en was zij, toen zij naar het toilet ging, gecollabeerd. Zij werd onder meer behandeld wegens diabetes mellitus type 2. Zij bleek een lactaatacidose te hebben. In eerste instantie werd niet aan een bijwerking van metformine als oorzaak gedacht, omdat patiënte een lage dosering metformine gebruikte en een serumcreatinineconcentratie had die binnen de referentiewaarden viel (98 μmol/l). Omdat darmischemie werd vermoed, werd zij geopereerd, maar die afwijking werd niet gevonden. Daarna werd zij behandeld voor lactaatacidose veroorzaakt door metformine, maar mede ten gevolge van postoperatieve complicaties overleed zij kort daarna. Lactaatacidose is een zeldzame bijwerking van metforminegebruik. Bij de beschreven patiënte was de berekende glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) achteraf 23 ml/min, een ernstig verlaagde waarde. De serumcreatinineconcentratie was niet afwijkend, doordat patiënte een gering lichaamsgewicht had (40 kg). Een risicofactor voor lactaatacidose als bijwerking van metformine is een verminderde nierfunctie. De nierfunctie, afgemeten aan de serumcreatinineconcentratie, is bij oude patiënten met een verminderde spiermassa vaak ogenschijnlijk niet-afwijkend, maar bij berekening van de GFR blijkt deze vaak verminderd. Metformine is gecontra-indiceerd bij een slechte nierfunctie. Door het toenemende gebruik van metformine bij de behandeling van diabetes mellitus bij oude patiënten is hernieuwde aandacht voor deze ernstige bijwerking nodig.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:977-80
artikel
Inleiding
Zie ook het artikel op bl. 981.
Het gebruik van metformine bij de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 neemt snel toe sinds in 1998 gunstige resultaten met dit middel werden gepubliceerd.1 Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen bedroeg het totale aantal metforminevoorschriften in 2005 1.603.000 en bij patiënten van 70 jaar en ouder ruim 700.000. De sterkste stijging van het aantal voorschriften is waargenomen bij patiënten van 75 jaar of ouder (figuur). Nu de herziene standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap metformine als oraal antidiabeticum van eerste keus aanwijst, zal het gebruik naar verwachting alleen nog maar verder toenemen (http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R1690081092740334).2
Door deze sterke stijging is hernieuwde aandacht noodzakelijk voor lactaatacidose, een relatief zeldzame bijwerking van het gebruik van metformine. In dit tijdschrift is in 2000 en 2002 aan deze bijwerking aandacht besteed.3 4 Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis illustreren wij het belang van het herkennen van deze bijwerking en van een goede beoordeling van de nierfunctie bij oude patiënten.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 85-jarige vrouw, werd verwezen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht met tekenen van een ruptuur van een aneurysma aortae abdominalis. Haar voorgeschiedenis vermeldde onder meer de ziekte van Parkinson, diabetes mellitus type 2 en een ‘transient ischaemic attack’ (TIA). Als medicatie gebruikte zij thuis levodopa-carbidopa 100 mg-25 mg 3 dd, amantadine 100 mg 2 dd, carbasalaatcalcium 38 mg 1 dd, perindopril 2 mg 1 dd, metformine 500 mg 1 dd en glibenclamide 500 mg 2 dd. Patiënte was thuis sinds enkele dagen kortademig en zij had 3 dagen geen ontlasting gehad. Op de dag van opname kreeg zij plotseling buikpijn en was zij, toen zij naar het toilet ging, gecollabeerd.
Bij lichamelijk onderzoek op de SEH werd een polsfrequentie van 105/min, regulair, en een bloeddruk van 160/95 mmHg gemeten. Aan hart en longen werden geen bijzonderheden gevonden. Bij auscultatie van het abdomen werden geen peristaltiekgeluiden gehoord en bij percussie was de leverdemping aanwezig. De palpatie was diffuus pijnlijk; er werden geen abnormale weerstanden gevoeld. Het lichaamsgewicht van patiënte, dat later werd gemeten, bedroeg 40 kg. Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende uitslagen gemeten (referentiewaarden tussen haakjes): creatinine: 98 ?mol/l (58-103); ureum: 12,0 mmol/l (3,0-7,5); kalium: 4,0 mmol/l (3,8-5,0); C-reactieve proteïne (CRP): 14 mg/l (0-10); glucose: 11,6 mmol/l; hemoglobine: 7,8 mmol/l (7,4-9,6); trombocyten: 222 × 109 (150-450); leukocyten: 8,2 × 109 (4,0-10,0), met een niet-afwijkend aantal segmentkernige cellen bij de differentiatie; lactaat: 11,3 mmol/l (0,1-2,5); bloedgasanalyse (tijdens zuurstoftherapie): pH: 7,26 (7,37-7,45); Pco2: 3,9 kPa (4,7-6,0); Po2: 17,3 (10,0-13,3); actueel bicarbonaat: 12,8 mmol/l (20-26); basenoverschot: –12,7 mmol/l (–3,0-3,0); standaardbicarbonaat: 14,7 mmol/l (21-26); zuurstofsaturatie: 98 (96-100). De serumactiviteit van lactaatdehydrogenase, alkalische fosfatase, ?-glutamyltransferase en levertransaminasen was niet afwijkend.
Op de buikoverzichtsfoto van het abdomen werd coprostase gezien; er was geen vrij gas. Bij echo-onderzoek van het abdomen werd geen vrij vocht gezien.
Op basis van de klinische bevindingen en de verhoogde lactaatuitslag werd ‘darmischemie’ als werkdiagnose gesteld en werd besloten tot laparotomie. Aan darmen, maag, galblaas en lever werden echter geen bijzonderheden gezien. Nu werd gedacht aan lactaatacidose bij metforminegebruik. De behandeling met metformine en glibenclamide werd gestaakt en patiënte werd tijdelijk behandeld met continue intraveneuze insulinetherapie. Postoperatief werd kort venoveneuze hemodialyse toegepast. Na rehydratie bedroeg de serumcreatininewaarde 47 ?mol/l. De lactaatspiegel normaliseerde na 1 dag. In de postoperatieve periode kreeg patiënte een delier, waarvoor zij werd overgenomen door de afdeling Geriatrie. Het delier bleek te berusten op een pneumonie, waarvoor antibiotica werden gegeven. De diabetes mellitus werd na stabilisatie van de serumglucosewaarde verder behandeld met gliclazide. Patiëntes herstel verliep zeer traag. Als volgende complicatie ontstond een urosepsis. Hieraan overleed zij. In deze fase ontstond geen lactaatacidose.
beschouwing
Lactaatacidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspneu, abdominale pijn en hypothermie, gevolgd door coma. Deze verschijnselen kunnen optreden bij een lactaatconcentratie > 5 mmol/l. Lactaatacidose is een weinig voorkomende bijwerking van metformine. Metformine is een zogenaamd 2e-generatiebiguanide. Fenformine, een 1e-generatiebiguanide, werd in 1977 van de markt gehaald vanwege het risico van lactaatacidose.
Metformine zorgt voor een verlaging van glucosespiegels door een verminderde productie van glucose in de lever door remming van de gluconeogenese en glycogenolyse in de spieren. Daarnaast neemt de gevoeligheid voor insuline toe, neemt de glucoseopname in de spier toe en wordt de resorptie van glucose in de darm vertraagd. Metformine wordt onveranderd uitgescheiden in de urine. Voordelen van metformine ten opzichte van andere glucoseverlagende middelen zijn het niet induceren van hypoglykemie en het gunstige effect op obesitas en dyslipidemie. Nadelen zijn de gastro-intestinale bijwerkingen en het risico op ontstaan van lactaatacidose.
Het mechanisme van lactaatacidose ten gevolge van metforminegebruik is niet volledig opgehelderd. Metformine verdubbelt de productie van lactaat in de dunne darm en de daarmee gepaard gaande pH-daling in de lever kan het lactaatmetabolisme verminderen.5 Daarnaast verminderen hoge concentraties metformine de glucose-utilisatie, waardoor de lactaatproductie door de hepatocyten toeneemt.
In de literatuur is veel casuïstiek verschenen over zogenaamde metforminegeassocieerde lactaatacidose. Stades et al. identificeerden 80 casussen.6 Bij 46 casussen waren ook andere mogelijke oorzaken voor het ontstaan van lactaatacidose aanwezig. Van de overige casussen gaven er 33 onvoldoende informatie om de oorzakelijke rol van metformine goed te kunnen bepalen. Een recent cochrane-overzichtsartikel toonde dat metforminegebruik geen verband houdt met een toegenomen risico op lactaatacidose wanneer met de contra-indicaties rekening wordt gehouden.7
Het is belangrijk om risicofactoren voor het ontstaan van lactaatacidose ten gevolge van metforminegebruik te signaleren, vooral een verminderde nierfunctie. Daarbij moet ook worden gedacht aan in korte tijd ontstane nierfunctieverslechtering, bijvoorbeeld door dehydratie, nieuw gebruik van medicatie, zoals van NSAID’s, en intraveneuze toediening van contrastmiddel voor diagnostische procedures.8 Het Farmacotherapeutisch kompas geeft contra-indicaties voor metforminegebruik gebaseerd op de serumcreatinineconcentratie (serumcreatinine > 135 ?mol/l bij mannen en > 110 ?mol/l bij vrouwen) (www.fk.cvz.nl).
Bij ouderen is de serumcreatinineconcentratie geen goede maat voor de nierfunctie, onder andere door de afname van de spiermassa. Het is dan beter om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te berekenen. Dit kan het beste gebeuren door de creatinineconcentratie in de 24-uursurine te bepalen en in combinatie met de serumcreatininewaarde de GFR uit te rekenen. In de praktijk is dit echter vaak niet haalbaar. Schattingen van de GFR kunnen worden verkregen met de ‘modification of diet in renal disease’(MDRD)-formule en met de formule van Cockcroft en Gault.9 10 Deze laatste methode geeft men in het Farmacotherapeutisch kompas.11 Hoewel de rekenmethoden met het stijgen van de leeftijd minder betrouwbaar zijn, zijn ze voor een schatting van de GFR bruikbaar. De precisie van de MDRD-uitslag is bij mannen ? 65 jaar met een GFR 2 iets beter dan de uitslag van de formule van Cockcroft en Gault, maar bij vrouwen ? 65 jaar met een GFR 2 is het omgekeerde het geval.9 Het nadeel van de MDRD-formule is dat het een betrekkelijk ingewikkelde berekening is. Het is wenselijk dat laboratoria, met behulp van leeftijd, geslacht, gewicht en serumcreatinineconcentratie de creatinineklaring verschaffen, waarbij van de vereenvoudigde MDRD-formule (met 4 variabelen: serumcreatininewaarde, leeftijd, geslacht en eventueel ras) of van de formule van Cockcroft en Gault gebruik wordt gemaakt.12
Geschatte GFR in de beschreven casus
Patiënte had bij opname een serumcreatinineconcentratie van 98 ?mol/l, die buiten de door het Farmacotherapeutisch kompas gegeven waarde voor contra-indicatie en binnen de referentiewaarden van ons ziekenhuis viel (58-103 ?mol/l). Met de formule van Cockcroft en Gault werd een GFR van 23 ml/min berekend voor een leeftijd van 85 jaar en een lichaamsgewicht van 40 kg. Na rehydratie bedroeg de serumcreatininespiegel 46 ?mol/l, hetgeen een geschatte klaring van 50 ml/min gaf. Beide waarden zijn te laag. Patiënte had bij opname derhalve een duidelijk verminderde nierfunctie, mogelijk als gevolg van een slechte voeding- en vochtinname. Het gebruik van zelfs een lage dosis metformine leidde in combinatie met deze verminderde nierfunctie vermoedelijk tot de buikklachten en de lactaatacidose. De lactaatacidose op haar beurt was in combinatie met de buikklachten de basis voor de werkdiagnose ‘darmischemie’, waarvoor patiënte uiteindelijk een laparotomie onderging. Daarbij werd echter geen darmischemie aangetroffen. Er waren geen aanwijzingen voor andere mogelijke oorzaken van lactaatacidose dan het metforminegebruik. Patiënte overleed ten gevolge van postoperatieve complicaties.
De Nierfunctiewerkgroep van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAP) heeft recent op basis van de literatuur in de G-standaard opgenomen om bij een GFR
conclusie
Deze casus illustreert het belang van een goede inschatting van de nierfunctie bij oude patiënten. Bij aanwezigheid van lactaatacidose dient men in de differentiaaldiagnose een bijwerking van metformine als mogelijke oorzaak op te nemen.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.
Rutten GEHM, Grauw WJC de, Nijpels G, Goudswaard AN, Uitewaal PJM, Does FEE van der, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2; 2e herziening. Huisarts Wet. 2006;49:137-52.
Houwerzijl EJ, Snoek WJ, Haastert M van, Holman ND. Ernstige lactaatacidose bij metforminegebruik bij een patiënt met contra-indicaties voor metformine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1923-6.
Heine RJ. Vergroot een gereduceerde nierfunctie (creatinineklaring 10-15 ml/min), zonder acidose, het gevaar voor het ontstaan van melkzuuracidose door metformine? Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2213.
Spiller HA, Sawyer TS. Toxicology of oral antidiabetic medications. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:929-38.
Stades AME, Heikens JT, Erkelens DW, Holleman F, Hoekstra JBL. Metformin and lactic acidosis: cause or coincidence? A review of case reports. J Intern Med. 2004;255:179-87.
Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus Cochrane review. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002967.
Landewé-Cleuren S, Zwam WH van, Bruin TWA de, Haan M de. Preventie van lactaatacidose door metformine-intoxicatie bij contrastmiddelnefropathie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1903-5.
Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol. 2005;16:763-73.
Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.
Geneesmiddelen bij ouderen. In: Farmacotherapeutisch kompas. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2006. p. 39.
Traynor J, Mactier R, Geddes CC, Fox JG. How to measure renal function in clinical practice. BMJ. 2006;333:733-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2007,
Collega Van der Linden et al. (2007:977-80) en collega De Pont et al. (2007:981-4) vragen terecht aandacht voor een ernstige, vaak dodelijk verlopende complicatie van het gebruik van het antidiabeticum metformine bij patiënten met een gestoorde nierfunctie. Het biguanide metformine is de opvolger van twee gelijksoortige middelen, namelijk fenformine en buformine, die respectievelijk in de VS en Zwitserland ten gevolge van dezelfde bijwerking tientallen slachtoffers hebben gemaakt. Deze middelen zijn daarom uit de handel genomen. Hoewel metformine veiliger is dan zijn voorgangers, lopen de meningen over de incidentie van lactaatacidose ver uiteen, waarbij de incidentie berekend uit spontane meldingen1 die afkomstig van retrospectieve trialdata2 ver lijkt te overtreffen. Het is daarom verheugend dat Van der Linden et al. hernieuwde aandacht voor deze bijna vergeten bijwerking vragen, en er de nadruk op leggen dat een schijnbaar ‘normale’ bloedspiegel van creatinine bij bejaarden misleidend kan zijn, zodat accumulatie van het middel ten gevolge van een verminderde nierfunctie kan optreden. Het is enigszins verbazingwekkend, dat een ernstige bijwerking met een hoge mortaliteit, die 25 jaar geleden uitvoerig werd beschreven,3 4 en leidde tot de waarschuwing om gebruik van het middel te beperken tot patiënten < 60 jaar en met een normale nierfunctie zo weinig bekendheid heeft gekregen. Het recente overzicht van de problemen rond de indirecte schatting van de nierfunctiewaarden van collega Apperloo et al. (2007:1016-23) sluit naadloos bij deze gegevens aan. Het ligt daarom voor de hand dat het wijdverbreide gebruik van metformine waarbij niet aan bovengenoemde voorwaarden wordt voldaan aan een kritische herbeoordeling toe is. Het is daarom terecht dat de informatieteksten in het Farmacotherapeutisch kompas herbeoordeeld worden.5 Ook de WHO zou zo’n herbeoordeling moeten doen, omdat metformine in de lijst van essentiële geneesmiddelen is opgenomen. Onder de omstandigheden waarin het middel in ontwikkelingslanden wordt toegepast, is een systematisch meten en controleren van de creatinineklaring uiteraard een illusie. Metformine is zonder twijfel een nuttige aanvulling op de diabetesbehandeling, maar grotere voorzichtigheid en een nauwere omschrijving van de contra-indicaties lijken gewenst.
Nisbet JC, Sturtevant JM, Prins JB. Metformin and serious adverse effects. Med J Aust. 2004;180:53-4.
Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol. 1993;44:589-91.
Bochner F, Carruthers J, Kampmann J, Steiner J, redacteuren. Metformine. In: Klinisch-farmacologisch handboek. Nederlandse bewerking door L.Offerhaus. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema; 1980.
Victorian Drug Usage Advisory Committee (VIC). Therapeutic guidelines – endocrinology. North Melbourne: VIC; 1997.
Metformine. In: Farmacotherapeutisch kompas. Sectie 14/D/12. Orale bloedsuikerverlagende middelen. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2007.
(Geen onderwerp)
Den Haag, mei 2007,
Collega Van der Linden et al. verwijzen voor het gebruik van metformine bij een verminderde nierfunctie naar de adviezen van de projectgroep Geneesmiddelen bij Verminderde Nierfunctie van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAP) van de KNMP (2007:977-80). Graag geven wij aanvullende informatie over deze adviezen. De adviezen zijn opgesteld door WINAP en beoordeeld door de projectgroep, waarin ziekenhuisapothekers, een nefroloog, een geriater en een huisarts zitting hebben. Basis voor de adviezen zijn primaire literatuur en registratiedossiers. Elk advies gaat vergezeld van een statusrapport met de argumenten die hebben meegespeeld bij de totstandkoming van het advies, zoals de gebruikte literatuur en eventuele overwegingen van de projectgroep. Met deze statusrapporten komen wij tegemoet aan het grote bezwaar dat kleeft aan de gebruikelijke handboeken, namelijk dat niet altijd duidelijk is waar de adviezen op berusten (zie 2006:270-1; referaat). Inmiddels zijn voor ongeveer 400 geneesmiddelen concrete doseringsadviezen beschikbaar. De adviezen, inclusief bijbehorende statusrapporten, maken deel uit van de zogenaamde G-standaard. De G-standaard vormt de basis voor de medicatiebewaking voor huisarts- en apotheekinformatiesystemen. Voor de signalering en de daarbij behorende bewaking van patiënten met een verminderde nierfunctie zijn goede afspraken tussen artsen en apothekers van groot belang. De adviezen in de G-standaard zijn hiervoor een goede basis.
(Geen onderwerp)
Willemstad, mei 2007,
Indien de diagnose ‘lactaatacidose door metformine’ van collega Van der Linden et al. (2007:977-80) gehandhaafd blijft, betreft dit vermoedelijk de eerste publicatie van iemand bij wie een lactaatacidose ontstaat door behandeling met slechts één tablet metformine per dag bij een normale serumcreatinineconcentratie. Met een halfwaardetijd van metformine van 2 tot 6 uur is de kans op accumulatie die nodig is voor intoxicatie bij deze dosering van eenmaal per dag zelfs bij een klaring van 23 ml/min zeer gering.1 Een cochrane-literatuurstudie heeft geen enkel geval van fatale of non-fatale lactaatacidose gevonden bij 47.846 patiëntjaren metforminegebruik.2 Dit ziektebeeld, dat minder dan 8,5 gevallen per 100.000 patiëntjaren betreft,2 moet niet alleen verworpen worden omdat het zo zelden voorkomt, maar ook om een andere reden: de nierfunctie bij de beschreven patiënt was mogelijk minder slecht dan de berekende creatinineklaring van 23 ml/min zou doen vermoeden. Deze schatting is misschien ook niet juist. Het mooie ronde getal van 40 kg zou de indruk kunnen wekken dat het gewicht is geschat en niet is gemeten, en dat is niet zo verwonderlijk bij iemand die gecollabeerd is en verdacht werd van een acute buik. Ook hebben ondervulling en perindoprilgebruik waarschijnlijk de creatininestijging veroorzaakt, gezien de snelle daling van de serumcreatinineconcentratie van 98 naar 47 μmol/l na rehydratie en – wellicht – het staken van het gebruik van de angiotensine-converterendenzym(ACE)-remmer. Omdat de klaring van metformine 4-5 maal zo groot is als die van creatinine,1 3 was de nierfunctie in dit geval ruim voldoende om accumulatie van metformine te voorkomen. De acidose lijkt bovendien in vergelijking met de andere in het Tijdschrift beschreven casussen buiten proporties als deze patiënte op één tablet metformine van 500 mg een actuele bicarbonaatconcentratie van 14,7 mmol/l zou moeten krijgen, terwijl een andere patiënte na inname van 100 tabletten metformine van 850 mg een bicarbonaatwaarde van 10,7 mmol/l had.4 Het is ook zeer de vraag of deze 85-jarige vrouw, die enkele dagen niet lekker was, wel de metformine heeft ingenomen. Het lijkt daarom waarschijnlijker dat de lactaatacidose in de onderhavige casus het gevolg was van een ander probleem, zoals een bacterieel infect, gezien de verhoogde concentratie C-reactieve proteïne. Postoperatief bleek patiënte een pneumonie te hebben, die bij opname misschien over het hoofd is gezien, en patiënte overleed aan een urineweginfectie.
Het is wellicht nog niet aan de orde om het gevaar van een lactaatacidose te benadrukken bij patiënten met een normale serumcreatininewaarde die lage doseringen metformine innemen, maar uiteraard wel de iatrogene risico’s van de overige gebruikte medicamenten bij dit soort fragiele 85-jarige patiënten. De collaps, de coprostase, de buikpijnklachten, de stille buik en misschien ook een urineretentie met urosepsis kunnen een bijwerking zijn van de antiparkinsonmiddelen. Verder kan het delier dat postoperatief optrad, ook nog een onttrekkingsdelier zijn van amantadine.
Scheen AJ. Clinical pharmacokinetics of metformin. Clin Pharmacokinet. 1996;30:359-71.
Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002967.
Lalau JD, Race JM, Brinquin L. Lactic acidosis in metformin therapy. Relationship between plasma metformin concentration and renal function. Diabetes Care. 1998;21:1366-7.
Pont ACJM de, Kerver ED, Jansen MEP, Bijleveld YA, Franssen EJF, Hoekstra JBL. Een fatale auto-intoxicatie met metformine. [LITREF JAARGANG="2007" PAGINA="981-4"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:981-4.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Utrecht, juni 2007,
Wij kunnen ons voorstellen dat collega Berend twijfelt aan de juistheid van onze diagnose. Wij hebben zelf hierover ook aarzelingen gehad, maar konden geen andere verklaring vinden voor de lactaatacidose. Bij de laparotomie werd geen oorzaak gevonden. De pneumonie kreeg patiënte enkele dagen postoperatief en de urosepsis 3 weken na de operatie, zodat deze aandoeningen onzes inziens de lactaatacidose niet hebben veroorzaakt. Bovendien ontstond in de periode van de urosepsis geen lactaatacidose. De CRP-concentratie was met 14 mg/l slechts marginaal verhoogd. Wij zijn het met Berend eens dat de metforminedosis erg laag was om lactaatacidose te veroorzaken. Wij weten echter niet wat patiënte werkelijk aan metformine heeft ingenomen. Wij willen nogmaals benadrukken dat de serumcreatininewaarde bij ouderen geen goede maat is voor de nierfunctie. Zoals wij schreven, is het gewicht van patiënte daadwerkelijk gemeten (en niet geschat zoals Berend suggereert) en was de met behulp van de cockcroft-gaultformule berekende creatinineklaring 23 ml/min. De bij patiënte gemeten serumcreatinineconcentratie mag dan wel binnen de referentiewaarden vallen, maar dit geeft geen goede weerspiegeling van haar creatinineklaring. Deze was aanzienlijk gestoord. Omdat wij geen andere verklaring hebben kunnen vinden, handhaven wij de diagnose ‘lactaatacidose ten gevolge van metformine’ als de meest waarschijnlijke.