Samenvatting
Doel
Beleid en prognose beschrijven van patiënten met een cysteuze mamma-afwijking door een intracystisch mammacarcinoom (ICMC).
Opzet
Retrospectief, beschrijvend.
Methode
Het onderzoek betrof een retrospectieve analyse van 17 patiënten uit de periode 1988-2000 met een ICMC in een opleidingsziekenhuis, die werden geselecteerd via het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Geen van de patiënten gebruikte hormoonsubstitutie. Daarnaast werd literatuuronderzoek verricht via Medline.
Resultaten
De patiënten met ICMC waren gemiddeld 10 jaar ouder dan andere borstkankerpatiënten en presenteerden zich met een zelf ontdekte palpabele massa. Mammografie toonde een gladde, goed afgrensbare verdichting. Microcalcificaties stonden hierbij zelden op de voorgrond. Echografie toonde een cysteus proces met onregelmatige inhoud. Bij 6 patiënten werden wandstandige afwijkingen of intraluminale massa's gezien en bij 3 was er een solide, echoarme component in de cysteuze massa. Punctie gaf bij 36 (5/14) van de patiënten een fout-negatieve uitslag. Alle patiënten werden chirurgisch behandeld. De behandeling varieerde van excisiebiopsie tot gemodificeerde radicale mastectomie. Er hadden 15/17 patiënten een intracystisch papillair carcinoom (ICPC) en 2 een intracystisch grootcellig carcinoom van het ductale type. Bij 5 patiënten was er alleen een ICPC, bij 5 anderen betrof het een ICPC met een begeleidende ductaal-carcinoma-in-situcomponent en bij de overige 5 werd een ICPC met een invasieve component gevonden. De mediane follow-up bedroeg 84 maanden (uitersten: 28-165). Er waren 15 patiënten bij follow-up vrij van ziekte en 2 hadden een locoregionaal recidief gekregen. De overleving was 100.
Conclusie
Op grond van dit onderzoek en van de literatuur gold: iedere cyste in de borst van een postmenopauzale patiënte, die geen hormoonsubstitutie gebruikt, is maligne tot het tegendeel is bewezen. Echografie is zeer nuttig bij de diagnostiek van ICMC. Bij aanwijzingen voor ICMC is excisiebiopsie met schildwachtklierbiopsie de behandeling van keuze. De prognose is goed.
artikel
Inleiding
De palpabele cyste is de meest voorkomende benigne aandoening van de mamma. Deze komt voor bij 7-10 van de vrouwen en bij voorkeur na het 35e levensjaar. De incidentie stijgt tot aan de menopauze en daalt daarna praktisch tot nul. Het gaat derhalve om hormoongeïnduceerde of -gestimuleerde afwijkingen. Door middel van punctie en aspiratie worden diagnostiek en behandeling bij veel patiënten afgerond. Maar een cyste kan ook verband houden met een maligniteit.1
Het intracystisch mammacarcinoom (ICMC) is een zeldzame aandoening. Uit diverse onderzoeken blijkt dat het bij 0,5-2,0 van het totaal aantal borstkankerpatiënten gaat om een ICMC.2-4 De tumor wordt beschreven als een solitaire hemorragische cyste met een, door nieuwvorming veroorzaakte, wandafwijking, maar vaak nog zonder invasieve tumoruitbreiding in het omliggende weefsel.3 Het ICMC is meestal (in 60-90 van de gevallen) een papillair carcinoom (intracystisch papillair carcinoom; ICPC), hetwelk zou ontstaan in de grotere, meer centraal gelegen melkgangen.3 4 De toename van de diameter van de ductus en de latere cysteuze dilatatie worden veroorzaakt door de groei van de tumor. Vanwege deze vermoedelijke ontstaanswijze prefereren sommige auteurs de term ‘intraductaal’ boven ‘intracystisch’ papillair carcinoom.5 ICPC wordt ook wel een variant van het ductaal carcinoma in situ (DCIS) genoemd. De prognose wordt met name bepaald door het begeleidende DCIS of door een bijkomende invasieve component.2
Een cyste kan dus wel degelijk een uiting zijn van een maligniteit of premaligniteit. Maar wanneer is een cyste suspect? Welk diagnosticum is het onderzoek van keuze? Wat is de behandeling en wat is de prognose? Om deze vragen te beantwoorden deden wij een retrospectief onderzoek in ons ziekenhuis en gingen wij de literatuur na.
patiënten en methoden
In de periode 1988-2000 werden in ons perifeer opleidingsziekenhuis 2038 patiënten met een mammacarcinoom behandeld. Via het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) werden in de groep van 2038 patiënten 17 patiënten met een intracystisch mammacarcinoom gevonden. De patiënteninformatie werd retrospectief geanalyseerd.
Tevens verrichtten wij literatuuronderzoek via Medline, met als belangrijkste zoektermen: ‘(intra)cystic carcinoma’, ‘papillary carcinoma’ en ‘breast’.
resultaten
Klinische presentatie
De groep van 17 patiënten bestond uit 16 vrouwen en 1 man, met een mediane leeftijd van 66 jaar (uitersten: 48-94) (figuur 1). Eén patiënte was premenopauzaal. Er presenteerden zich 16 patiënten met een zelf ontdekte palpabele massa, 1 patiënte kwam via het bevolkingsonderzoek. Van de patiënten hadden er 3 tevens pijn of tepelvloed. De symptoomduur vóór presentatie was gemiddeld 6 weken (uitersten: 1-30). Geen van de patiënten gebruikte hormoonsubstitutie.
Diagnostiek
Bij alle patiënten was er bij lichamelijk onderzoek een palpabele en goed afgrensbare afwijking. Mammografie toonde een gladde, gelobde en goed afgrensbare verdichting (figuur 2). Bij 2 van de 17 patiënten werden daarbij microcalcificaties gezien. Echografie werd bij 16 patiënten verricht, waarbij een goed afgrensbaar echoarm proces werd gezien dan wel een cysteus proces met onregelmatige inhoud. Bij 6 patiënten vond de radioloog een wandstandige afwijking, bij 3 andere werden door hem intraluminale massa's genoemd (figuur 3). Punctie, verricht bij 14 van de 16 patiënten, leverde bij de meesten bloederig vocht en de uitslag van het cytologisch onderzoek gaf bij 9 patiënten aanwijzingen of bewijs voor maligniteit. Deze uitslag werd zowel vastgesteld bij de echografisch afwijkende als bij de echografisch niet-afwijkende cysten.
Therapie
Alle patiënten werden chirurgisch behandeld (tabel). Bij 6/17 patiënten werd uitsluitend een excisiebiopsie verricht; 2 patiënten werden mammasparend behandeld, inclusief protocollaire radiotherapie. Bij 4/17 patiënten vond excisiebiopsie met vriescoupeonderzoek plaats. Aansluitend vond bij 3 patiënten een gemodificeerde radicale mastectomie en bij 1 patiënte een mammasparende operatie plaats. Eén patiënte onderging een excisiebiopsie, die in tweede instantie werd gevolgd door een gemodificeerde radicale mastectomie. Primaire gemodificeerde radicale mastectomie werd bij 4/17 patiënten verricht. Uiteindelijk werd bij 10 patiënten een okselklierdissectie uitgevoerd. Er werd 1 lymfeklier met metastasen van mammacarcinoom gevonden. In de betreffende periode werd nog geen schildwachtklieronderzoek gedaan.
Adjuvante therapie
Van de patiënten hadden er 12 geen nabehandeling nodig. Er kregen 3 patiënten radiotherapie in het kader van de mammasparende therapie, dus niet als adjuvante behandeling. Eén patiënte kreeg chemotherapie (cyclofosfamide, methotrexaat, fluorouracil (CMF)) voor nabehandeling in verband met een positieve lymfeklier. Een andere patiënte werd met tamoxifen nabehandeld.
Histopathologische bevindingen
De grootte van de cysten varieerde van 1-10 cm. Bij 15 van de 17 patiënten werd een ICPC gevonden. Bij de 2 andere patiënten betrof het een intracystisch grootcellig carcinoom van het ductale type. Van de 15 ICPC-patiënten hadden er 5 een puur ICPC, dat wil zeggen een ICPC zonder begeleidende DCIS of invasieve component (zie de tabel). Bij 5 patiënten werd een ICPC in combinatie met een DCIS gevonden. De 5 patiënten met een invasieve component ondergingen in 4 gevallen een mamma-amputatie. Eén patiënte werd mammasparend behandeld.
Follow-up
De mediane follow-up bedroeg 84 maanden (uitersten: 28-165). Er bleven 15 patiënten vrij van ziekte; 2 patiënten met oorspronkelijk een ICPC met DCIS-component kregen een recidief. Bij 1 patiënte ontstond, 51 maanden na een mamma-amputatie, een thoraxwandrecidief. Dit recidief werd behandeld met radiotherapie en tamoxifen. Bij de tweede patiënte werd na 39 maanden een recidief van papillair carcinoom ter plaatse van de eerdere biopsie vastgesteld. Bij haar werd een reëxcisie verricht. Beide patiënten maakten het bij de laatste follow-up goed.
Literatuuronderzoek
De bevindingen uit het literatuuronderzoek worden hierna besproken en in verband gebracht met de resultaten bij onze patiënten.
beschouwing
De klinische presentatie van onze studiegroep komt overeen met die in diverse andere publicaties. Vergeleken met vrouwen met solide mammatumoren zijn vrouwen met ICPC gemiddeld 10 jaar ouder. De vrouwen presenteren zich meestal met een palpabele tumor, die zij zelf hebben ontdekt. De in de literatuur veelgenoemde klachten van pijn en tepelafscheiding (15-33)2-4 6 zagen wij bij 3/17 (18) van onze patiënten.
Mammografie toonde in onze groep zelden microcalcificaties: slechts bij 2 patiënten met DCIS waren op het initiële mammogram microcalcificaties gezien. Anderen beschreven in een enkel geval clusters van microcalcificaties;7 in het algemeen toonde mammografie een goed afgrensbare verdichting.7
Echografie toonde in het algemeen een inhomogene, goed afgrensbare, echoarme structuur met wandstandige afwijking, net als in de literatuur.6 De bevindingen bij punctie waren bij 36 van de patiënten (5/14) negatief. Anderen beschrijven 22 fout-negatieve bevindingen bij cytologisch onderzoek van het cystenvocht.8 Dit percentage wordt vermoedelijk lager indien punctie wordt verricht van de wandstandige afwijking of van het solide deel van de cystenwand.
In een multicentrische studie van 41 patiënten met een follow-up van tenminste 7 jaar wordt gesteld dat de prognose wordt bepaald door het begeleidende DCIS of door de invasieve component.2 Bij puur ICPC vinden de auteurs na een excisiebiopsie zonder verdere behandeling geen recidief of metastasering. De overleving is 100. Zij concluderen verder dat DCIS die gekoppeld is aan ICPC een duidelijke voorloper van invasief carcinoom is en dat ICPC in combinatie met invasief carcinoom, in vergelijking met puur ICPC, een verhoogde incidentie geeft van regionale als wel systemische metastasering.2 Dit laatste vonden wij in ons onderzoek niet.
In onze studie had 30 (5/17) van de patiënten puur ICPC, 30 had ICPC met een begeleidende DCIS-component en 30 ICPC met een invasieve component (zie de tabel). Bij 10 patiënten werd een okselklierdissectie uitgevoerd, waarbij 1 positieve lymfeklier werd vastgesteld. Er kon derhalve achteraf van overbehandeling worden gesproken. Schildwachtklierbiopsie voorafgaande aan de excisiebiopsie zou in onze studiegroep bij tenminste 60 van de patiënten (puur ICPC en ICPC met DCIS) overbodig zijn geweest. Op grond hiervan zou men kunnen besluiten eerst de excisiebiopsie te verrichten en de definitieve histologische diagnose af te wachten. Wanneer er dan een invasieve component wordt gevonden, kan men alsnog schildwachtklierbiopsie verrichten, onder lokale anesthesie.
In deze studie werd bij 15 van de 17 patiënten na gemiddeld 82 maanden geen aanwijzing voor recidiefziekte gevonden. De 2 patiënten met een recidief hadden beiden bij primaire excisie een begeleidende DCIS-component. Bij beiden was de primaire resectie compleet, maar radiotherapie, tegenwoordig integraal deel van DCIS-behandeling, was in die tijd achterwege gelaten.
Vermeldenswaard is dat bij 5 van de 17 patiënten een artsenvertraging van 4-23 maanden optrad. Bij deze patiënten werden de cysten in eerste instantie meerdere malen gepuncteerd zonder cytologisch onderzoek van het aspiraat; ze waren beschouwd als een benigne aandoening, hoewel bij echografisch onderzoek intraluminale vegetaties of solide componenten waren gezien. Uit deze reeks en uit de literatuur blijkt dat men bij cysten bij postmenopauzale vrouwen met maligniteit rekening moet houden.
conclusies
Iedere cyste in de borst bij een postmenopauzale patiënte, die geen hormoonsubstitutie gebruikt, is maligne, tot het tegendeel is bewezen. Met name cysten die, na aspiratie, binnen 2 tot 3 weken recidiveren, cysten met bloederige inhoud en cysten met een echografisch wandstandige afwijking zijn verdacht.
In eerste instantie is gericht echografisch onderzoek naar deze wandstandige afwijking van belang. Wanneer punctie wordt verricht, dient dat te gebeuren uit het solide deel van de cystenwand, zodat de cyste zelf intact blijft. Dit verhoogt de diagnostische waarde van de punctie en maakt latere excisie van de cyste eenvoudiger.
Indien er een wandstandige afwijking is of snelle recidivering, is primaire excisie van de cyste in deze patiëntenpopulatie gerechtvaardigd. Bij patiënten met puur ICPC is excisiebiopsie afdoende en is de 10-jaarsoverleving 100.
Excisiebiopsie van de cysteuze afwijking is de behandeling van eerste keus. Blijkt er histologisch een ICPC met een invasieve component te zijn, dan dient schildwachtklierbiopsie in tweede instantie plaats te vinden. Okselklierdissectie is dan weer afhankelijk van de histologische uitslag van de schildwachtklier. Radiotherapie wordt alleen gegeven in geval van begeleidende DCIS of invasieve component, mits de resectie radicaal is geweest.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Hughes LE. Cysts in the breast. In: Hughes LE, Mansel RE,Webster DJT, editors. Benign disorders and diseases of the breast. 2nd ed.New York: Saunders; 2000. p. 123-35.
Carter D, Orr SL, Merino MJ. Intracystic papillarycarcinoma of the breast: after mastectomy, radiotherapy or excisional biopsyalone. Cancer 1983;52:14-9.
Czernobilsky B. Intracystic carcinoma of the femalebreast. Surg Gynecol Obstet 1967;124:93-8.
Gatchell FG, Dockerty MB, Clagett OT. Intracysticcarcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1958;106:347-52.
Lefkowitz M, Lefkowitz W, Wargotz ES. Intraductal(intracystic) papillary carcinoma of the breast and its variants: aclinicopathological study of 77 cases. Hum Pathol 1994;8:802-9.
McCulloch GL, Evans AJ, Yeoman L, Wilson ARM, Pinder SE,Ellis IO, et al. Radiological features of papillary carcinoma of the breast.Clin Radiol 1997;52:865-8.
Soo MS, Williford ME, Walsh R, et al. Papillary carcinomaof the breast. AJR Am J Roentgenol 1995;164:321-6.
Ravichandran D, Carty NJ, Al-Talib RK, Rubin C, Royle GT,Taylor I. Cystic carcinoma of the breast: a trap for the unwary. Ann RoyalColl Surg Engl 1995;77:123-6.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, november 2003,
Van den Wildenberg et al. complimenteer ik met de grote patiëntengroep waarop hun artikel is gebaseerd (2003:2124-8). Echter, bij het doorlezen van het stuk vielen mij enkele onnauwkeurigheden op, waarover ik het volgende wil opmerken.
Bij het beschrijven van de resultaten van de diagnostiek mis ik een omschrijving van te verwachten afwijkingen die bij de beeldvormende diagnostiek gevonden moeten zijn voor het stellen van de diagnose ‘intracystisch mammacarcinoom’. Er wordt slechts een opsomming gegeven van mammografische en echografische bevindingen. Er wordt in de beschouwing niet noemenswaard op ingegaan, maar de auteurs komen niettemin tot de conclusie dat ‘in eerste instantie gericht echografisch onderzoek’ van belang is.
Bij de begeleidende figuren 2 en 3 zijn de onderschriften klaarblijkelijk verwisseld (zie verbetering: 2003:2308). Voor wat betreft het mammografisch beeld zou ik nog willen opmerken, dat de niet goed afgrensbare afwijking wel degelijk een cyste kan zijn, omdat de slechte afgrensbaarheid lijkt te worden veroorzaakt door overliggend klierweefsel en niet door de massa zelf. Als de afwijking slecht afgrensbaar zou zijn door onscherpte of uitlopers vanuit de massa zelf, zou hier het beeld van een invasieve tumor aanwezig zijn en niet van een intracystisch mammacarcinoom. De diagnose ‘cyste’ kan zelden naar aanleiding van de mammografie worden gesteld, daarvoor is aanvullend echografisch onderzoek nodig.
Tenslotte mag op grond van een retrospectief onderzoek bij 17 patiënten nooit als algemeen geldende conclusie worden getrokken dat een cyste in de borst van een postmenopauzale patiënte maligne is tot het tegendeel is bewezen, ook niet als men hormoonsubstitutie uitsluit. Daarbij komt dat uit figuur 1 blijkt dat niet alle patiënten postmenopauzaal zijn. In ons patiëntenbestand was de jongste patiënte 28 jaar ten tijde van de diagnose. Bij cysteuze afwijkingen moet echografisch worden gedifferentieerd tussen een ongecompliceerde cyste en een gecompliceerde of complexe cyste. Pas als sprake is van dat laatste, komt de mogelijkheid van een intracystisch mammacarcinoom in beeld.
Het is waarschijnlijk overbodig te vermelden, dat ik een bijdrage van een radioloog aan deze studie node heb gemist.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 2003,
Het commentaar van collega Zonderland benadrukt het belang van echografie bij de detectie van het intracystisch mammacarcinoom.
Wat betreft de eerste kanttekening is het misschien overbodig op te merken dat de diagnose ‘intracystisch mammacarcinoom’ niet op basis van beeldvormend onderzoek gesteld mag worden. Een uitgebreidere bespreking van diagnostische criteria was misschien op haar plaats geweest, maar de nadruk is in dit artikel op de beschrijving van de radiologische bevindingen komen te liggen. De belangrijke rol van echografie bij het differentiëren tussen ongecompliceerde en gecompliceerde cysten komt – in andere bewoordingen – deels aan bod in het onderdeel ‘Diagnostiek’. In de ‘Beschouwing’ wordt naar een literatuurreferentie verwezen. Een en ander is vanuit het oogpunt van een radioloog wat summier.
De conclusie van het artikel is nogal stellig. Deze is echter naast de resultaten van dit retrospectief onderzoek ook gebaseerd op bevindingen in de literatuur. Wat wij hebben willen benadrukken, is dat een cyste in de borst niet altijd een geruststellende bevinding is. Met gericht echografisch onderzoek wordt bedoeld dat de behandelend arts de radioloog expliciet vraagt of er bij echografie een ongecompliceerde dan wel een gecompliceerde cyste wordt gezien.
Graag maken wij van de gelegenheid gebruik om hr.dr. D.J.Venderink, hr.dr.R.J.Rongen en hr.dr.R.van Dijk, radiologen, te danken voor de illustraties en hun inzet voor het mammateam. Achteraf gezien had de betrokkenheid van een radioloog bij dit artikel niet misstaan.