Rupturen van de laterale enkelband(en); opereren of niet?

Maastricht, april 1986,

Met waardering las ik het artikel van prof. dr.Van Rens (1986;480-4). Daarin wordt het onderzoek van Van Moppes en Van den Hoogenband aangehaald en een stap in de goede richting genoemd. Ik heb toch nog enkele opmerkingen.

Terecht stelt prof.dr.Van Rens dat de Mm. peronei, de M. tibialis anterior en de M. tibialis posterior spieren zijn die men niet moet onderschatten als stabilisatoren voor het enkelgewricht. In de volgende alinea wordt echter een behandeling voor laterale enkelbandletsels beschreven waarin wordt voorgesteld om na de acute fase, de enkel gedurende zes weken elke twee weken opnieuw te bandageren. Na deze periode wordt er pas begonnen met de training van de beweging, de spierkracht en de proprioceptie.

In het Academisch Ziekenhuis Maastricht vindt men dat er dan een periode is overgeslagen, die niet benut wordt om deze training te beginnen. Wij doen dit met onze speciale ‘Coumansbandage’, die door haar speciale ‘aanleg’ zorgt voor de proprioceptieve prikkels aan de spieren, via de huid. De bandage wordt gecombineerd met oefeningen die in zes weken langzaam opgevoerd worden, voor ieder individu verschillend wat de zwaarte betreft. Na zes weken geeft dit meestal een optimale functie van de enkel en behoeft er geen fysiotherapeut ingeschakeld te worden.

Nijmegen, mei 1986,

Het is onmogelijk om in een kort bestek alle details van diagnostiek en behandeling van enkelbandletsels te behandelen. Als in mijn artikel de indruk wordt gewekt dat pas na zes weken met spiertraining wordt begonnen, is dat zeker niet mijn bedoeling geweest. Met spiertraining wordt begonnen zodra de pijn van de patiënt dat toelaat en dat is ook goed mogelijk in een tapeverband of andere verbanden. Wij schakelen bij voorkeur wel een fysiotherapeut in, al is het kortdurend, om patiënt de juiste oefeningen bij te brengen.

Eindhoven, april 1986,

Bij het artikel van collega Van Rens (1986;480-4) zou ik de volgende kritische kanttekeningen willen maken. Men neemt aan dat het verzwikken van de voet gepaard gaat met een extreme supinatie van de voet, waarbij allereerst het ligamentum talofibulare anterius, dan het ligamentum calcaneofibulare en tenslotte eventueel het ligamentum talofibulare posterius scheurt. Van deze ligamenten verlopen alleen de lig. talofibulare anterius en posterius intracapsulair; het lig. calcaneofibulare verloopt extracapsulair over het bovenste en onderste spronggewricht heen. Ieder van deze componenten heeft zijn eigen functie in het geleiden van bewegingen in de gewrichtsketen waarvan de enkel onderdeel uitmaakt.1 Het is daarom beter te spreken van het laterale kapselbandapparaat. Artrografisch onderzoek, mits binnen 5 à 7 dagen na het trauma uitgevoerd, komt naar voren als het meest betrouwbare diagnosticum op dit moment. Contrastlekkage is bewijzend voor een vers letsel van het kapselbandapparaat.

Van Rens laat in het midden welke de indicaties zijn voor het uitvoeren van een artrogram. De periostprikkeling door het hematoom geeft fractuursymptomen en door het hematoom ontstaat een weke-delenzwelling over de malleolus lateralis. Het is niet voor niets dat de patiënt zich ongerust maakt over een gebroken enkel en dat de dokter een röntgenfoto maakt om een fractuur van de malleolus uit te sluiten. De indicatie voor het aanvragen van een artrogram – indien men therapeutische consequenties koppelt aan een gevonden letsel – zijn de fractuursymptomen en de weke-delenzwelling over de malleolus lateralis.2

Merkwaardig is dat Van Rens als conclusie stelt dat de operatie, pleisterverband en gipsimmobilisatie elkaar niet veel ontlopen, maar als aanbeveling schrijft dat operatief herstel overwogen dient te worden bij jonge mensen die hoge eisen stellen aan hun enkels. Het letsel na subluxatie van de talus uit de enkelvork toont telkenmale een typisch scheurpatroon.3 Een optimale wondgenezing ontstaat als de scheurranden van het kapselbandapparaat voldoende geadapteerd zijn; minder overbruggend granulatieweefsel leidt tot minder littekenweefsel en daardoor tot een sneller herstel van anatomie en functie. Uit ons eigen onderzoek en kort geleden ook uit het experimentele werk van Van der Ent is gebleken dat na een goede adaptatie van de scheurranden nog een immobilisatie van het enkelgewricht gedurende 3 weken nodig is.4 Na deze periode van immobilisatie is een geleidelijk opvoeren van de belasting noodzakelijk voor een goed herstel van de trekkracht der ligamenten.

Conclusie: voor iedere ruptuur van het laterale enkelbandapparaat geldt, dat heelkundig ingrijpen door een ervaren operateur tot het beste functieherstel van de bewegingsketen, waar de enkel een onderdeel van uitmaakt, leidt.

Nijmegen, mei 1986,

De indicaties voor het vervaardigen van een artrogram zijn moeilijk aan te geven. Men kan dit onderzoek niet uitvoeren bij alle patiënten die zich met een eventueel enkelbandletsel melden, terwijl op de afdeling Eerste Hulp dit verreweg de meest geregistreerde diagnose is, nog afgezien van hetgeen bij de huisarts blijft.

Een artrogram dient te worden vervaardigd als men operatie overweegt. Wij vinden dat jonge mensen die hoge eisen aan hun enkels stellen voor artrografie in aanmerking komen. Ze kunnen dan bij aanwezigheid van een contrastlek naar de peroneusschede zelf meebeslissen over conservatieve, dan wel operatieve behandeling. Voor deze laatste behandeling geldt een zelfde gedachtengang over wondgenezing als collega Prins verwoordt en dit is eigenlijk het enige argument ervoor. Immers, uit grote patiëntengroepen blijkt dat de resultaten tussen conservatieve en operatieve behandeling niet verschillen. Is het dan vreemd om enkelbandletsels in principe conservatief te behandelen en bij een kleine groep zich nog eens af te vragen of de bandgenezing met operatieve adaptatie een handje te helpen is?

Hengelo, maart 1986,

Wij zijn verheugd dat professor Van Rens (1986;480-4) een lans breekt voor het functioneel oefenen van de Mm. peronei door middel van disk-training, omdat in het algemeen de aandacht voor de actieve stabiliserende rol die de Mm. peronei kunnen spelen bij het verschaffen van actieve stabiliteit van de enkel, onvoldoende geweest lijkt te zijn. Uit recent onderzoek blijkt dat deze balansoefeningen door huisartsen, chirurgen en orthopedisch chirurgen resp. slechts in 3%, 2% en 24% worden voorgeschreven.1 In (inter)nationaal gerenommeerde onderzoeken naar de te verkiezen therapie bij enkeldistorsies wordt veelal alleen de behandeling met gips, door operatie of met bandage, onderzocht. Ook in de Nederlandse fysiotherapie krijgen genuanceerde balansoefeningen (‘Freeman exercises’) nauwelijks aandacht. Uit een door ons in 1984 gehouden enquête onder twintig pas afgestudeerde fysiotherapeuten bleek bijv. niemand ‘Freeman exercises’ te kennen. Hetzelfde gold ook voor de actieve instabiliteit aangevende term ‘giving away’. Men lijkt in de huidige fysiotherapie meer aandacht te hebben voor zaken van discutabele waarde, zoals acupunctuur, fricties en diverse stroomvormen, dan voor zaken die bij enkeldistorsies van fundamenteel belang zijn en eigenlijk echt des fysiotherapeuts zijn, namelijk het verschaffen van passieve en vooral ook actieve stabiliteit door middel van een pleisterverband en ‘Freeman exercises’. Hopelijk leidt het artikel van professor Van Rens tot meer aandacht hiervoor bij enkel- en niet te vergeten kniedistorsies. Wenselijk zou zijn dat ongeacht de behandeling van de enkeldistorsie, gips, operatie of pleisterbandage, ‘Freeman exercises’ onderdeel van de behandeling zijn.

Naar onze mening hoeven deze oefeningen overigens niet te beginnen na het dragen van een pleisterbandage, zoals door Van Rens wordt aangegeven, maar zouden zij reeds tijdens het dragen van de bandage een aanvang kunnen nemen. Bovendien zouden de ‘Freeman exercises’ onderdeel van een thuistherapieprogramma moeten zijn, waarbij de patiënt een uni-axiaal doseerbaar balansbord mee naar huis krijgt om vooral zelf zijn actieve stabiliteit te trainen. Ook bij het toepassen van bandages zou meer naar mogelijkheden gezocht moeten worden om vooral de patiënt zelf te leren zich op een passieve wijze te beveiligen, zich van pleister te voorzien. Vooral in situaties met risico zoals sporten, lijkt dit van belang. Op deze wijze wordt niet alleen geappelleerd aan de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt bij de behandeling van zijn aandoening, maar hiermee wordt ook de patiënt onafhankelijker van zijn behandelaar gemaakt.23