Onbegrepen lichamelijke klachten en conversie

Inleiding

Onbegrepen lichamelijke klachten (functionele klachten) komen heel veel voor. Vaak gaat het om pijnklachten. Is er in deze gevallen altijd sprake van een psychische stoornis? Het antwoord daarop moet ontkennend luiden. Dikwijls zijn klachten van korte duur en zijn ze over vóórdat een diagnose kan worden gesteld. Terecht is wel opgemerkt dat functionele klachten een alledaags verschijnsel zijn.1 Soms wordt later toch een lichamelijke ziekte aangetoond die, achteraf gezien, de oorzaak is van de klachten. Weliswaar is de kans groot dat klachten van enige duur, waarvoor geen of onvoldoende somatische verklaring wordt gevonden, een psychische basis hebben, maar de afwezigheid van ‘objectieve’ afwijkingen is daarvoor niet zonder meer bewijzend. Om een dergelijk verband aan te nemen zijn positieve aanwijzingen vereist. Dit artikel is gewijd aan een kritische bespreking van veel gebruikte resp. te gebruiken criteria voor psychogene oorzaken van lichamelijke klachten, in het bijzonder van pijn.

Het niet-vinden van een lichamelijke ziekte impliceert niet zonder meer dat de patiënt lijdt aan een psychische stoornis; het omgekeerde geldt ook: het aanwezig-zijn van een lichamelijke aandoening sluit niet uit dat de patiënt ook een psychische stoornis kan hebben. Psychische en lichamelijke ziekten gaan veelvuldig samen.2 Een voorbeeld: een patiënt met klachten over moeheid die bij onderzoek aan depressie blijkt te lijden. Later wordt een carcinoom gevonden, waardoor de moeheid (ook) kan worden verklaard. Hierdoor is de verklaring van de depressie als oorzaak niet onjuist geworden, maar verliest wel door het vinden van het carcinoom aan relevantie voor therapie en prognose. Anders ligt dit als het zou gaan om een patiënt wiens lichamelijke klachten als ‘conversie’ zijn geduid. Als bij een dergelijke patiënt later een lichamelijke ziekte wordt aangetoond waar de klachten, achteraf gezien, bij pasten, zet deze bevinding de diagnose conversie op losse schroeven.

De psychiatrische diagnostiek van functionele klachten wordt nogal eens als moeilijk ervaren. Het is van groot belang zich te realiseren dat onder de symptomen bij tal van psychische stoornissen lichamelijke klachten een prominente plaats in kunnen nemen, bijv. bij depressies. Soms overschaduwen de lichamelijke klachten de meer psychische klachten en verschijnselen.

Het is nuttig, voor een eerste ordening, onderscheid te maken tussen twee groepen psychiatrische stoornissen. De eerste groep wordt gevormd door de ziektebeelden waarbij de lichamelijke klachten zijn op te vatten als begeleidend verschijnsel en (of) gevolg van ook voor de patiënt herkenbare gevoelens en belevingen (bijv. depressie). De tweede groep bestaat uit de stoornissen waarbij de lichamelijke klachten in de plaats zijn getreden van emoties. Emoties worden in principe geheel ‘vertaald’ (omgezet, geconverteerd) in lichamelijke sensaties. Het onderscheid tussen deze twee groepen (in dit artikel aangeduid als niet-conversieve resp. conversieve stoornissen) is niet scherp.

De indeling van de conversieve stoornissen is vanouds beheerst door de diagnosen (conversie)hysterie en hypochondrie. In de loop der historie is de betekenis van deze termen nogal eens veranderd. De diagnostische verwarring is daardoor groot. In de nieuwe Amerikaanse classificatie van psychische stoornissen (DSM-III), die ook in Nederland in toenemende mate wordt gebruikt, is getracht tot meer helderheid te komen door de introductie van een groep ‘somatoforme stoornissen’.3 Daaronder vallen de hypochondrie, de conversiestoornis, de psychogene pijnstoornis, de somatisatiestoornis en de atypische somatoforme stoornis.

Van hypochondrie spreekt men als de patiënt ervan is overtuigd aan een ernstige lichamelijke ziekte te lijden, hoewel daarvoor geen aanwijzingen zijn. Onder conversie wordt verstaan uitval van of verandering in door het willekeurige zenuwstelsel gereguleerde functies (bijv. verlamming, afonie), zonder (voldoende) somatisch substraat, en met positieve aanwijzingen voor een psychische genese. De diagnose wordt níet gebruikt als het gaat om duidelijke pijnklachten. Men spreekt dan van psychogene pijnstoornis. Het onderscheid tussen beide is echter arbitrair. De in de DSM-III genoemde criteria voor beide stoornissen zijn sterk verwant. De somatisatiestoornis is gekenmerkt door een overvloed aan klachten in verschillende orgaansystemen. Het begrip komt vrijwel overeen met de klassieke (conversie)hysterie in haar meest volledige vorm. De atypische somatoforme stoornis tenslotte is een restgroep. Het zou te ver voeren om kritisch in te gaan op de voor- en nadelen van de DSM-III-indeling. Wel is het zeer de vraag of we met dit diagnosesysteem met betrekking tot de groep van de conversieve stoornissen veel verder zijn dan in het tijdperk vóór de DSM-III.

In dit artikel wordt eerst ingegaan op de miskenning van somatische ziekten bij functionele klachten, vervolgens op de positieve aanwijzingen voor psychogene oorzaken van lichamelijke klachten. Hierbij besteed ik eerst aandacht aan het voorkomen van lichamelijke klachten bij de niet-conversieve psychiatrische stoornissen, en vervolgens aan de criteria bij conversieve stoornissen. Sommige criteria zijn vrij populair, maar dat is niet altijd terecht.

Miskende somatische ziekten

In een aantal gevallen wordt bij vervolgonderzoek van patiënten met functionele klachten toch een lichamelijke ziekte gevonden die de klachten kan verklaren. Het is mogelijk dat men afwijkingen over het hoofd heeft gezien, of dat objectieve afwijkingen zich pas later openbaren. In het begin van een ziekte kunnen soms alleen subjectieve klachten aanwezig zijn (bijv. bij multipele sclerose). De meeste onderzoekingen betreffen patiënten uit neurologische klinieken, bij wie de diagnose was gesteld op (conversie)hysterie. Watson en Buranen vonden bij een follow-up-onderzoek (gemiddeld 10 jaar na het eerste onderzoek) van een groep van 40 patiënten bij wie de diagnose was gesteld op hysterie, dat zich bij 10 patiënten een lichamelijke ziekte had ontwikkeld (resp. al bestond bij het eerste onderzoek maar toen over het hoofd was gezien), die de klachten kon verklaren.4 Dit percentage van 25 wijkt niet sterk af van de resultaten van andere, soortgelijke onderzoeken, waarin percentages worden vermeld van 13 tot 34.5-8 Een niet onaanzienlijk aantal, waarmee nog eens wordt onderstreept dat men bij het overwegen van de diagnose conversie niet blind mag varen op het niet-vinden van lichamelijke afwijkingen. De diagnose conversie werd hoogst waarschijnlijk een aantal malen ten onrechte gesteld.

Iets anders is dat naast de conversie ook een lichamelijke ziekte aanwezig kan zijn. Het is vanouds bekend dat men bij patiënten met conversie relatief vaak lichamelijke (in het bijzonder neurologische) aandoeningen kan aantreffen. Grove conversies ziet men vooral bij cerebraal gestoorde en zwakzinnige patiënten. Whitlock vond in zijn onderzoek van 56 patiënten met conversie bij 37 (66) neurologische stoornissen.9 Het gaat nogal eens om epilepsie en om beschadigingen ten gevolge van contusio cerebri. Andere onderzoekingen vermelden vergelijkbare getallen: 30-67.10-12 Een tamelijk recent onderzoek vermeldt een percentage van 20.13

‘niet-conversieve’ psychiatrische stoornissen

Onder patiënten met chronische functionele klachten komen de tot deze groep behorende stoornissen relatief vaak voor. Het gaat vooral om depressie, waarbij lichamelijke klachten het klinische beeld kunnen overheersen. In een onderzoek in een huisartsenpraktijk bleek dat bij ruim de helft van de patiënten bij wie een depressie werd gediagnostiseerd, in de maanden voorafgaande aan de diagnose lichamelijke klachten naar voren waren gekomen.14 Katon et al. vonden bij een groep van 100 in een ziekenhuis opgenomen, voor psychiatrisch consult verwezen ‘somatiserende’ patiënten in 48 een depressie.15 Een soortgelijke studie van Slavney en Teitelbaum vermeldt 24 voor zowel depressies als angsttoestanden.16

Over het verband tussen depressie en chronische pijn bestaat inmiddels een vrij omvangrijke literatuur.17 Hoe moet men zich het causale verband denken: leidt chronische pijn tot depressie of moet pijn gezien worden als symptoom van de depressie? Beide stellingen zijn waar. Dat langdurige pijn een depressieve toestand kan oproepen ligt voor de hand. Het is echter ook zeer waarschijnlijk dat onaangename lichamelijke sensaties door gedeprimeerdheid (of andere emoties) worden versterkt. Gelukkig is een vrij vruchteloze ‘kip of ei’-discussie praktisch niet zo relevant: een adequate behandeling van de depressie kan ook de pijnklachten doen verdwijnen of verlichten.

Bij functionele klachten van enige duur is een van de eerste vragen die de arts zich stellen moet of een depressie bestaat. Het gaat echter niet alleen om depressies, maar ook om angsttoestanden, waarvoor geldt dat onaangename lichamelijke sensaties het beeld kunnen beheersen (men denke aan hyperventilatiesymptomen). Van groot belang is ook overmatig alcoholgebruik, wat kan leiden tot een variëteit van lichamelijke klachten.

Conversieve stoornissen

Evenals het gericht vragen naar verschijnselen van een depressie (of een ander niet-conversief psychiatrisch ziektebeeld) behoort de vraag gesteld te worden wat de patiënt zelf als oorzaak van zijn klachten ziet (respectievelijk: waar hij voor bevreesd is). Zo de patiënt daar niet zelf een idee over heeft, hebben familieleden dat wel voor hem. De arts dient zich met het meestal eerst gegeven antwoord ‘dat weet ik niet’, niet tevreden te stellen, maar door te vragen. Soms kan men alleen op deze wijze erachter komen of er sprake is van hypochondrie. Patiënten brengen hun hypochondere gedachten niet altijd spontaan naar voren.

Daarnaast behoort men aan de patiënt te vragen of hij zelf samenhang bespeurt tussen zijn klachten en ‘spanningen’ (problemen, conflicten e.d.). Bij conversieve stoornissen is er sprake van een ‘vertaling’ van emoties in lichamelijke sensaties. Die vertaling vindt in principe plaats op het niveau van het onbewuste. Zo gezien zou deze vraag misschien weinig zin hebben. Toch is de vraag belangrijk. Hoewel de meerderheid der patiënten met chronisch lichamelijke klachten hierop ontkennend zal antwoorden, is er een aantal dat wél verband aangeeft. Deels heeft dit te maken met het feit dat de scheiding tussen bewust en onbewust evenmin scherp te trekken is als tussen dag en nacht: er kan enig besef doorschemeren. Ook kan de patiënt met een bevestigend antwoord bedoelen dat hij spanningen ervaart als gevolg van zijn klachten. Een dergelijk antwoord geeft soms ook houvast voor verdere diagnostiek en therapie. Zoals besproken kan een dergelijk ‘gevolg’ op zijn beurt leiden tot versterking van de klachten. Als een patiënt met lichamelijke klachten zonder dat een lichamelijke oorzaak deze klachten voldoende verklaart, zelf aangeeft verband te zien met emotionele belevingen, zal dit meestal ook wel zo zijn, en is de diagnostiek (in de zin van: zijn de klachten psychogeen?) betrekkelijk eenvoudig. Hetzelfde geldt als er een duidelijk psychiatrisch ziektebeeld kan worden gediagnostiseerd.

Helaas is het meestal niet zo simpel, en zal het nodig zijn ook te letten op andere nu te bespreken aanwijzingen. De volgorde ervan geeft tevens de relatieve waarde aan die aan de diverse criteria kan worden toegekend. Het gaat daarbij om een schatting op grond van literatuur en eigen ervaring. Goed uitgevoerd empirisch onderzoek is betrekkelijk schaars.

1. Heeft de patiënt eerder in zijn leven onbegrepen lichamelijke klachten gehad? Dit criterium ligt nogal voor de hand. Veel patiënten met conversieve stoornissen hebben eerder in hun leven ook somatiseringsverschijnselen gehad.81318 Een (uitvoerige) voorgeschiedenis van onbegrepen klachten is een van de criteria voor de in de DSM-III onderscheiden somatisatiestoornis. Dit goed herkenbare ziektebeeld is echter in zijn volledige vorm betrekkelijk zeldzaam.19

2. Zijn de klachten ontstaan in aansluiting aan een emotioneel ingrijpende gebeurtenis (‘life event’)? Over het algemeen wordt een dergelijk verband in de tijd beschouwd als een sterke aanwijzing. Men vindt dit ook terug in de DSM-III-criteria voor conversie en psychogene pijnstoornis, met de aantekening erbij dat de gebeurtenis te maken moet lijken te hebben met een intrapsychisch conflict of een behoefte van de patiënt. De betekenis van dit criterium is echter minder groot dan vaak wordt gedacht. Retrospectief geven patiënten met een lichamelijke ziekte ook nogal eens aan dat hun klachten zijn ontstaan (of verergerd) in aansluiting aan een emotionerende gebeurtenis. Onderzoekingen leken aanvankelijk ook te wijzen op een duidelijk verband tussen ‘life events’ (bijv. overlijden van een familielid) en lichamelijke ziekten. Recente literatuur is daar kritischer over.2021

Een tweede belangrijk punt is dat als klachten lang (bijv. jaren) bestaan, de vraag naar het ontstaan aan betekenis inboet, en de vraag belangrijker wordt waarom de klachten zijn gebleven. Ziekte-veroorzakende factoren hoeven niet samen te vallen met ziekte-onderhoudende factoren. In weerwil van deze kritische kanttekeningen blijft een verband in tijd tussen het begin van klachten en een ingrijpende gebeurtenis, of ‘stress’, een belangrijk criterium. Dit geldt zeker voor functionele klachten bij kinderen.22

3. Bekendheid met iemand in de naaste omgeving met dezelfde klachten als de patiënt is volgens sommige auteurs een aanwijzing voor psychogene oorzaken.818 Men noemt dit wel ‘modellering’: de vorming van klachten naar een voorbeeld. Dit ‘voorbeeld’ kan ook in het verleden gegeven zijn, bijv. door de ouders. Het valt wel eens op dat de klachten van een patiënt gelijkenis tonen met klachten waaraan een ouder leed.2324 Afgezien van mogelijke genetische factoren, lijkt het aannemelijk dat men een ‘lichaamscode’ van zijn ouders kan overnemen. Volgens eigen ervaring komt men modellering niet zoveel tegen, althans niet bij onbegrepen pijnklachten. Bij kinderen met conversie zou het een heel frequent verschijnsel zijn.22

4. Veel medici denken vooral aan psychogene oorzaken van lichamelijke klachten op grond van de presentatie van de klachten. Het gaat daarbij om een aantal aspecten zoals: een plastisch, soms dramatisch aangezette beschrijving van de klachten (of juist andersom: de uit de leerboeken bekende ‘belle indifférence’), vaagheid en ongrijpbaarheid van de klachten, en de indruk dat de patiënt met zijn klachten is ‘vergroeid’. Deze verschijnselen geven echter aanzienlijk minder houvast dan vaak wordt gedacht. In oudere psychiatrische literatuur vindt men wel eens vermeld dat psychisch bepaalde lichamelijke klachten niet als ‘vijand’ maar als ‘vriend’ worden ervaren.25 Anders gezegd: minder ik-vreemd, meer ik-eigen, dan in geval van klachten op basis van een lichamelijke aandoening. Men treft dit verschijnsel inderdaad wel eens in typische vorm aan bij de somatisatiestoornis of ernstige hypochondrie, maar het is naar mijn ervaring vrij zeldzaam. Voor het ‘vaagheidscriterium’ geldt ongeveer hetzelfde.

In tegenstelling tot wat de leerboeken suggereren komt de belle indifférence bij conversiestoornissen weinig voor.810 Veel gewoner is het omgekeerde: een dramatische presentatie. Juist op grond van het frequent voorkomen, ook bij klachten als gevolg van een lichamelijke ziekte, geeft dit criterium echter niet zoveel houvast. Het zegt meer over de machteloosheid die de patiënt ervaart, en soms over zijn persoonlijkheid, dan over de origine van de klachten.

Samenvattend kan de presentatie van de klachten een aanwijzing zijn voor psychogene oorzaken, maar de arts doet er goed aan daar niet te veel op te vertrouwen. Daar is te meer reden voor, daar de theatrale presentatie vaak irritatie bij de onderzoeker oproept en irritatie gaat slecht samen met onbevangen luisteren en kijken.

5. Een tenminste even populair criterium is de secundaire ziektewinst. Men vindt het ook terug in de DSM-III-criteria voor conversie en psychogene pijnstoornis. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt baat heeft bij zijn klachten. Het begrip is afkomstig uit de psychoanalyse. In de leertheorie spreekt men van bekrachtiging van ziektegedrag. Het klassieke voorbeeld is geldelijk gewin: het verkrijgen of behouden van een uitkering. Het voorbeeld is weinig gelukkig, omdat stilzwijgend wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat mensen liever geld ontvangen zonder te werken dan met geregelde arbeid. De psychische ellende van de massale werkloosheid leert ons anders. De baat van de klachten kan echter ook immaterieel zijn, bijv. het verkrijgen of afdwingen van aandacht, zorg of affectie van naasten.

In weerwil van de populariteit is de betekenis van het criterium ‘secundaire ziektewinst’ gering. In lichte vorm komt dit heel veel voor: wie, die zich enkele dagen ziek voelt, wil zich niet een beetje door huisgenoten laten verwennen? De vraag is waar men de grens moet trekken. Of er van een duidelijke secundaire ziektewinst sprake is, is uiterst moeilijk vast te stellen. Empirisch onderzoek naar de waarde van dit criterium is dan ook bij mijn weten nauwelijks uitgevoerd. Sommige auteurs stellen dat secundaire ziektewinst niet zo vaak voorkomt,10 anderen menen bij vrijwel alle patiënten (ook patiënten met lichamelijke ziekten) tekenen ervan te bespeuren.8

6. In tegenstelling tot wat wel eens wordt gedacht is conversie niet zonder meer gerelateerd aan een hysterische karakterstructuur. Conversie komt ook vaak voor bij patiënten zonder hysterische (ook andere) persoonlijkheidsstoornis of trekken daarvan. De literatuur is daarover eensluidend, hoewel de getallen van persoonlijkheidsstoornissen onder patiënten met conversie wel uiteenlopen: van 4 tot meer dan 50.1016 Een en ander is vanzelfsprekend sterk afhankelijk van de samenstelling van de onderzochte patiëntengroep.

7. In de psychiatrische leerboeken wordt conversie vaak omschreven als de symbolische expressie van een intrapsychisch conflict. Zo symboliek al kan worden aangetoond, is dat zeker niet te doen in één of enkele gesprekken,18 tenzij men zich tevreden stelt met platitudes als: ‘rugpijn, omdat de patiënt de last des levens niet kan dragen’.

Beschouwing

De hier beschreven aanwijzingen voor psychogene oorzaken van lichamelijke klachten zijn in een tabel samengevat. Ik heb daarbij tevens de relatieve zwaarte aangegeven. Zoals al gezegd, gaat het hier om een schatting op grond van de literatuur en eigen ervaring. Er zijn weinig ‘harde’ onderzoeksgegevens beschikbaar.

Men dient zich bij de criteria voor conversieve stoornissen goed te realiseren dat het om ‘soft signs’ gaat. Ze zijn wellicht nog het meest bruikbaar als ze afwezig zijn.26 In dat geval is de kans dat de klachten een psychische origine hebben, gering. Zekerheid daarover is echter niet te verkrijgen. Er bestaat geen lakmoesproef voor psychogene oorzaken. Soms geeft het verdere verloop uitsluitsel. Soms kan ook meer zekerheid verkregen worden tijdens een therapie.

Het blijft echter vaak een zaak van meer of minder waarschijnlijkheid.