Somatisatiestoornis: klinisch beeld, herkenning en behandeling

Elke arts kent patiënten met een patroon van verschillende, vaak spoedeisende, dramatisch gepresenteerde lichamelijke klachten, bij wie geen organische pathologische afwijkingen aangetoond worden. Vaak vindt onder druk van de patiënt verwijzing naar een ziekenhuis plaats, waar door onnodige diagnostische en therapeutische interventies iatrogene schade dreigt. Aan deze patiënten met een somatisatiestoornis wordt in de opleiding tot basisarts weinig aandacht besteed, terwijl zowel huisartsen als specialisten deze patiënten tegenkomen.

‘Somatisatiestoornis’ is een syndromale classificatie in het systeem van Diagnostic and statistical manual of mental disorders (derde herziene uitgave; DSM-III-R), die clinici in staat zou moeten stellen om deze patiënten met chronisch recidiverende, multipele en niet-objectiveerbare lichamelijke klachten gemakkelijker te herkennen. Wij gingen na of in de literatuur over de afgelopen tien jaar een consistent klinisch beeld van somatisatiestoornis bestaat en of er prevalentiewaarden voor de eerste en tweede lijn bekend zijn. Ook gingen wij na of er sprake is van bijkomende psychiatrische morbiditeit (comorbiditeit) en wat de klinische relevantie van de DSM-III-R-classificatie is. Ten slotte werd door ons gezocht naar richtlijnen voor diagnostiek en behandeling.

Epidemiologie en klinisch beeld

De somatisatiestoornis is de meest extreme en problematische van alle vaak slecht omschreven ‘psychosomatische’, ‘nerveus-functionele’, ‘psychogene’ of somatoforme stoornissen. Tegelijkertijd is het ook de meest onderzochte somatoforme stoornis.12

Recente bevolkingsonderzoeken wijzen op een prevalentie van 0,4-0,65 in de V.S.34 Bij (ambulante en opgenomen) psychiatrische patiënten zou dit cijfer 6-9 bedragen;5 lichtere vormen van somatisatie komen waarschijnlijk veel vaker voor. Lange tijd is verondersteld dat de ziekte alleen bij vrouwen voorkwam, maar onlangs zijn enkele tientallen mannelijke patiënten in de literatuur beschreven.6 Somatisatiestoornis is een psychiatrische stoornis die als syndroom in het DSM-III-R-systeem is opgenomen als operationalisatie van één van de betekenissen die aan het veel misbruikte begrip ‘hysterie’ toegekend werden. Bij de patiënten ontwikkelt zich vanaf de puberteit, maar in elk geval voor het 30e jaar een patroon van verschillende lichamelijke klachten, dat meerdere jaren duurt. Om aan de criteria van somatisatiestoornis volgens DSM-III-R te voldoen, moeten patiënten 13 of meer lichamelijke klachten hebben (gehad), zonder dat hierbij organische pathologische afwijkingen of een pathofysiologisch mechanisme aangetoond kunnen worden.7 Voor deze klachten wordt door de patiënten herhaaldelijk een arts geraadpleegd, van school of werk verzuimd of enkele dagen per maand in bed gebleven. Menstruatieklachten, maar ook hoofdpijn en buikpijn worden als eerst optredende klacht genoemd.8-11 De meest voorkomende symptomen staan in de tabel.12

Een kwart van de patiënten presenteert de klachten op een dramatische, emotionele en overdreven manier in levendig en kleurrijk taalgebruik. Tegelijkertijd worden de klachten echter warrig, inconsistent en vaag gebracht, waarbij heden en verleden niet van elkaar onderscheiden worden.13 Ondanks het ontbreken van aanwijzingen voor organische pathologische afwijkingen, wordt 60 van deze patiënten meer dan eenmaal per jaar doorverwezen naar somatisch specialisten en in ziekenhuizen opgenomen.14-16

Patiënten met een somatisatiestoornis hebben vaker dan patiënten uit een controlegroep een traumatische jeugd doorgemaakt.51718 Meer dan gemiddeld lijkt sprake te zijn van affectieve verwaarlozing, seksuele kindermishandeling, ouderlijke ruzies of scheiding van de ouders, antisociaal gedrag, en drugs- en (of) alcoholverslaving van een of meer gezinsleden. Ook gezinsleden blijken regelmatig hun onvrede te uiten door middel van somatiserend gedrag. Verder wordt gewezen op de overwegend slechte schoolprestaties van deze patiënten, en is er vaker dan gemiddeld sprake van delinquent gedrag tijdens de puberteit. De sexarche wordt vaak op jonge leeftijd beleefd en wordt meestal niet als plezierig ervaren. Op latere leeftijd is er bij deze patiënten een patroon van instabiele relaties met veel echtscheidingen (30-35). Er is significant meer sprake van kindermishandeling door deze patiënten. Hun partners blijken vaker alcoholist te zijn dan die van de personen uit een controlegroep en vaker een antisociale-persoonlijkheidsstoornis te hebben. Ook beroepsmatig functioneren de patiënten niet naar tevredenheid en zij zijn vaker dan gemiddeld werkloos.517 Het beloop van de stoornis is chronisch en intermitterend, de ziekte verdwijnt nagenoeg nooit. Zelden gaat er een jaar voorbij zonder dat de patiënt een vorm van medische aandacht zoekt.19

Comorbiditeit

Somatisatiestoornis kan samengaan met andere psychiatrische aandoeningen. Het is echter niet duidelijk hoe de somatisatiestoornis en andere psychische ziekten elkaar beïnvloeden wat betreft beloop, behandeling en prognose.20 Uit verschillende onderzoeken blijken de volgende nevendiagnosen het meest voor te komen: depressie (bij 52-94 van de patiënten wordt deze diagnose gesteld, afhankelijk van de meetinstrumenten die gebruikt worden), gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, fobische stoornissen en mogelijk schizofrenie.21-23 Ook alcohol- en drugsverslaving komen significant vaker voor dan in een ongeselecteerde populatie. Bovendien heeft een kwart van de patiënten met een somatisatiestoornis een antisociale- of theatrale-persoonlijkheidsstoornis.2324

Klinische relevantie van de huidige classificatie

‘Somatisatiestoornis’ is een aanduiding uit het psychiatrische DSM-III-R-systeem, dat door en voor psychiaters ontworpen is. Portegijs et al. hebben in een literatuurstudie duidelijk gemaakt dat een definitie van somatisatie voor huisartsgeneeskundig onderzoek ruimer moet zijn dan de DSM-III-R-versie van dit begrip.25 Bovendien is er behoefte aan een continuümdefinitie, waarin ook lichtere en korter durende vormen van somatisatie opgenomen zijn. Katon et al. hebben onderzocht of patiënten die aan de criteria van de DSM-III-R-stoornis voldoen, onderscheiden kunnen worden van patiënten met een kleiner aantal somatische klachten.11 Ook hier bleek sprake van een continuüm, waarbij een toename van het aantal somatische klachten samenhing met een toename van psychische overbelasting en invaliditeit (in de zin van beperkingen bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en van zelfperceptie ten aanzien van gezondheid). Patiënten met 9-12 somatische symptomen bleken bijna even ernstig geïnvalideerd te zijn als patiënten die aan de DSM-III-R-criteria van somatisatiestoornis voldoen. Deze laatste patiënten bleken echter een hogere graad van psychiatrische comorbiditeit te hebben. In het ontwerp voor de nieuwe DSM-IV worden de criteria voor de somatisatiestoornis vereenvoudigd, waardoor ook minder ernstige vormen van somatisatie als zodanig geclassificeerd kunnen worden. Korter durende vormen van somatisatie in relatie met stress, angst en depressie zouden in een nieuwe categorie ondergebracht kunnen worden: ‘the autonomic arousal disorder’. Een dergelijke indeling zou beter tegemoetkomen aan de situatie in de eerstelijnsgezondheidszorg.22-2426

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van somatisatiestoornis omvat onder andere fysieke afwijkingen die zich manifesteren met multipele vage somatische symptomen, zoals lupus erythematodes, multipele sclerose, of hyperparathyreoïdie.27 Zelfs nadat een lichamelijke oorzaak is uitgesloten, blijft het een probleem om de somatisatiestoornis te diagnostiseren binnen het kader van gelijksoortige en elkaar deels overlappende psychiatrische stoornissen. Verschillende onderzoeken geven aan dat somatisatiestoornis vaak verward wordt met enerzijds depressie, angststoornissen, kortdurende emotionele stress en somatische wanen, en anderzijds met andere somatoforme stoornissen zoals conversie (quasi-neurologische symptomen), hypochondrie (persisterende angst voor een ernstige ziekte) en somatoforme pijnklachten (preoccupatie met een persisterende pijn waarvoor geen organische oorzaak gevonden kan worden).17 Vanwege de aanzienlijke overlap van symptomen kan het stellen van de diagnose ingewikkeld en tijdrovend zijn. Zo blijkt het onderscheid tussen somatisatiestoornis en hypochondrie vaak moeilijk. Hypochondrische patiënten zijn bang dat zij een ernstige ziekte hebben en willen graag van het tegendeel overtuigd worden, in tegenstelling tot patiënten met een somatisatiestoornis, die onbewust juist bevestiging zoeken van het idee lichamelijk ziek te zijn, om zo hun ziektegedrag te legitimeren. Voorts speelt al bijna honderd jaar de vraag of somatisatiestoornis tot de persoonlijkheidsstoornissen gerekend moet worden. Er blijkt met name een sterke relatie tussen somatisatiestoornis en antisociale persoonlijkheid naar voren te komen.232426 Somatisatiestoornis wordt dan ook wel beschouwd als het (vrouwelijk) equivalent van antisociale persoonlijkheid,19 of als manifestatie van één gemeenschappelijk ziektebeeld dat verder ook de antisociale- en theatrale-persoonlijkheidsstoornissen omvat.24 Het onderscheiden van deze aandoeningen lijkt dan ook niet altijd mogelijk te zijn.

Behandeling en begeleiding

Patiënten met een somatisatiestoornis hebben een sterke weerstand tegen psychologische verklaring van hun klachten en verzetten zich dan ook tegen een verwijzing naar de geestelijke gezondheidszorg.2829 De begeleiding van deze patiënten zal dan ook meestal in de eerste lijn plaatsvinden. De taak van de psychiater beperkt zich tot nascholing over de ziekte, (mee)stellen van de diagnose, en adviseren over het te voeren beleid bij deze patiënten. Deze vorm van intercollegiaal consult blijkt bovendien kostenbesparend te kunnen werken door reductie van het aantal ziekenhuisopnamen.1229 De literatuur leverde slechts enkele interventieonderzoeken op, waaronder het Australische ‘Quality assurance project’, waarbij gedetailleerde behandelplannen werden ontworpen voor alle grote psychiatrische ziektebeelden in psychiatrische setting.30 In de literatuur lijkt zich consensus af te tekenen over de behandeling van somatisatiestoornis; er mag bovendien verondersteld worden dat deze interventies ook bij lichtere vormen van somatisatie effectief zullen zijn. Dit ‘behandelplan’ bevat een aantal mogelijke stappen:

Realiseren van een arts-patiëntrelatie

Door het aangaan van een langdurige empathische en steunende relatie met één arts kan de behoefte aan ‘shopping’-gedrag verminderen, waardoor iatrogene schade zo beperkt mogelijk kan blijven. Bovendien zal één arts gemakkelijker in staat zijn de klachten van de patiënt op zinvolle wijze te evalueren.1623 In de Nederlandse situatie zal dit vooral de huisarts zijn.

Vaststellen van een realistisch behandeldoel

Het behandelen van de stoornis vereist het vaststellen van een realistisch behandeldoel. Wat bereikt kan worden, is een verminderd gebruik van medische voorzieningen, een verbetering van het sociaal en beroepsmatig functioneren en een vermindering van de preoccupatie van de patiënt met klachten, artsen en therapieën.1623 Deze behandeldoelen kunnen in samenspraak met de patiënt geformuleerd worden, waarbij benadrukt moet worden dat de klachten in een of andere vorm levenslang aanwezig kunnen zijn en dat het niet in het vermogen van de arts ligt alle symptomen te verklaren of te genezen. Zo vermijdt de arts een medisch-somatisch falen in de ogen van zichzelf en de patiënt.27

Acceptatie van de klachten door de hulpverlener

Vanwege de weerstand van patiënten tegen niet-organische, psychologische verklaringen en vanwege hun verwachtingen over een eventuele therapie en de wijze waarop artsen behoren te functioneren, mag verwacht worden dat een discussie met de patiënt over de realiteit van de (ernst van de) somatische symptomen zal leiden tot een ontevreden patiënt die zich niet serieus genomen of zelfs afgewezen voelt.2426 De psychodynamiek die aan de symptomen ten grondslag ligt zou eerder te beschouwen zijn als een manier van communiceren dan als een uiting van ziekte; lichamelijke klachten zijn dan in de plaats getreden van emoties.31 Gedragstherapeutische interventies, zoals positieve aanmoedigingen (die vaak in de sociale context van de patiënt ontbreken) kunnen gebruikt worden om gezond gedrag te stimuleren. Aan het ziektegedrag zelf dient dan zo min mogelijk aandacht geschonken te worden.1628

Aanbieden van regelmatige, gestructureerde contacten

Patiënten met een somatisatiestoornis hebben vaak gemerkt dat alarmerende symptomen hun (onmiddellijk) toegang tot de (huis)arts verschaffen. Als de arts hierop ingaat, bestaat het gevaar dat het ziektegedrag van de patiënt versterkt wordt en de patiënt aangemoedigd wordt de symptomen als onderhandelingsmiddel in de arts-patiëntrelatie te gebruiken. Dit kan voorkómen worden door regelmatige, gestructureerde bezoekafspraken elke 4-6 weken aan te bieden, met als doel het versterken van de gewenste onafhankelijkheid tussen het optreden van de symptomen en de arts-patiëntrelatie zelf. Alleen deze afspraken zijn beschikbaar, de patiënt zal nieuwe klachten ook tot die tijd moeten ‘opsparen’.232427 Tenzij de frequentie van de bezoekafspraken verhoogd wordt, is echter niet duidelijk hoe voorkómen kan worden dat patiënten zich buiten deze afspraken om met spoedeisende klachten tot waarnemers of eerstehulpafdelingen wenden.

Evalueren van oude en nieuwe klachten

Het herhaald verrichten van lichamelijk onderzoek is controversieel. De angst voor verdere somatische fixatie door de arts lijkt echter niet op te wegen tegen het gevaar juist bij deze patiënten een organische aandoening te miskennen, zodat herhaald lichamelijk onderzoek dus gerechtvaardigd lijkt. Bovendien voelt de patiënt zich serieus genomen als aan elke nieuwe klacht voldoende aandacht wordt besteed.232427

Vermijden van diagnostische procedures

In de behandeling van de somatisatiestoornis moeten verwijzingen naar somatisch specialisten en het doen van laboratoriumonderzoek zoveel mogelijk vermeden worden, tenzij er objectieve bevindingen aanwezig zijn.1627 Met een patiënt die verder onderzoek eist, kunnen de risico's van een teveel aan medische interventies besproken worden.29 Incidenteel kan een verwijzing worden toegestaan om aan de patiënt tegemoet te komen, mits er wel sprake is van nauw overleg tussen de verschillende artsen.

Verklaren van de bevindingen aan de patiënt

Patiënten vatten de mededeling dat er geen afwijkingen gevonden zijn, en de mededeling dat de oorzaak een psychische zal zijn, meestal op als het niet serieus nemen van de klachten.1627 De meeste patiënten zullen fysiologische en descriptieve verklaringen accepteren voor symptomen zoals verhoogde spierspanning (rugpijn, pijn op de borst) of onrustige peristaltiek. De patiënt voelt zich bevestigd in de ernst van de klacht en heeft bovendien een ‘diagnose’, waardoor geen gezichtsverlies geleden hoeft te worden. Pogingen van de arts om deze fysiologische ‘diagnosen’ in verband te brengen met psychologische problemen lijken vooral op geleide van het toenemende inzicht van de patiënt te moeten plaatsvinden. Een beperkte vorm van cognitieve psychotherapie kan zinvol blijken als de patiënt hiertoe te motiveren is.27

Vermijden en afbouwen van medicatie

Patiënten met een somatisatiestoornis zijn vaak langdurig gewend aan gebruik of misbruik van veel verschillende soorten medicijnen voor hun klachten. Het gebruik van psychofarmaca zal, in afwezigheid van comorbiditeit, zelden effectief of nodig zijn.27 Soms kan het nodig zijn wel medicatie voor te schrijven, bijvoorbeeld om specifieke symptomen enigszins te verminderen (buikpijn, hoofdpijn) of een optimaal functioneren te bewerkstelligen; gedacht kan worden aan het gebruik van eenvoudige analgetica. Medicijnen moeten laag gedoseerd en kortdurend worden voorgeschreven en dienen gestaakt te worden indien er geen verbetering optreedt, ook om een somatisatie-versterkend regime te voorkomen.16

Behandelen van comorbiditeit

Behalve de stoornis zelf kunnen één of meer andere psychiatrische ziektebeelden aanwezig zijn, met name depressie. Aangenomen wordt dat deze ziektebeelden op dezelfde therapie reageren als wanneer zij zonder de aanwezigheid van de somatisatiestoornis opgetreden zouden zijn.2021 Voorts is een actieve opstelling nodig bij het onderkennen en bespreekbaar maken van eventuele (seksuele) kindermishandeling bij deze patiënten, waarna een verwijzing naar meer gerichte hulpverlening overwogen kan worden.18 De bespreking hiervan valt buiten het kader van dit artikel.

Onderhouden van contact met gezinsleden

Het langdurig ziektegedrag van patiënten met een somatisatiestoornis zal vaak een zware belasting zijn voor alle betrokken relatie- en gezinsstructuren. Tegenover de familie moet benadrukt worden dat dit ziektegedrag niet te veel bekrachtigd moet worden.16 Verder kan het contact gebruikt worden om heteroanamnestische gegevens te verkrijgen en voor het verminderen van de manipulerende rol die een patiënt tussen arts en gezin kan spelen, met name wanneer de patiënt (vermeende) uitspraken van de arts tegenover gezinsleden gebruikt om het ziektegedrag te legitimeren. Hierbij moet wel in gedachten worden gehouden dat de partners en (of) kinderen vaak zelf psychische problemen hebben.29

Overige benaderingen

Andere benaderingen die in de literatuur genoemd zijn, betreffen bio-feedback, waardoor de patiënt bepaalde aspecten van het eigen lichaam leert vertrouwen en een zekere controle verkrijgt over het lichamelijk functioneren.29

Een paradoxale benadering is erop gebaseerd dat de arts in crisissituaties door middel van over-empathische opmerkingen de klachten van de patiënt overdrijft; de patiënt zou zich hierdoor dan gedwongen kunnen voelen de klachten af te zwakken. Deze benadering lijkt echter niet zonder risico: de patiënt kan zich juist gesterkt voelen in de ernst van de somatische klachten, en met nog meer klem somatisch-specialistische hulp eisen. Het is ook hier van belang de medische machteloosheid te benadrukken.32

Ten slotte dient de (huis)arts bij de zware en langdurige begeleiding van patiënten met een somatisatiestoornis enige steun voor zichzelf te organiseren, waarbij het nuttig kan zijn de onzekerheid over deze patiënten met collega's te delen.27 Soms kan een wisseling van (huis)arts zinvol zijn.

Conclusie

Door de strenge criteria van DSM-III-R verliest somatisatiestoornis aldus gedefinieerd een deel van zijn relevantie vanwege de zeer lage prevalentie. Somatisatie als verschijnsel komt waarschijnlijk frequenter voor dan onderzoeken naar de DSM-III-R-stoornis doen vermoeden. Het is dan ook belangrijk dat lichtere vormen in de internationale classificatiesystemen gedefinieerd worden om deze toegankelijk te maken voor onderzoek. De herkenning van de verschillende vormen van de stoornis heeft ten doel meer begrip voor het lijden van de patiënt op te brengen; bovendien geeft het de arts een werkhypothese in handen die het probleem hanteerbaar maakt en die gevoelens van irritatie en machteloosheid doet verminderen. Een aantal interventies kan leiden tot een verminderd gebruik van medische voorzieningen en een vermindering van het risico van iatrogene schade bij deze patiënten; het valt hierbij echter niet te verwachten dat er een afdoende therapie voor somatisatiestoornissen beschikbaar zal komen.