Gepubliceerd op: 13-05-1989 (in print verschenen in week 19 1989)
Citeer dit artikel als:
 Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:964-7
Stand van zaken
De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen

J.A.J.M. Taminiau

,

M. van Caillie-Bertrand

,

A.C. Douwes

,

A. Felius

en

T.W.J. Schulpen

Auteursinformatie
Emma Kinderziekenhuis, het Kinder AMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.
Dr.J.A.J.M.Taminiau, kinderarts.
Algemeen Kinderziekenhuis, Antwerpen.
Dr.M.van Caillie-Bertrand, kinderarts.
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam.
Dr.A.C.Douwes, kinderarts.
Academisch Ziekenhuis, Leiden.
A.Felius, kinderarts.
Ziekenhuis Overvecht, afd. Kindergeneeskunde, Utrecht.
Dr.T.W.J.Schulpen, kinderarts.
Correspondentieadres: dr.J.A.J.M.Taminiau.
Zie ook het artikel op bl. 974.

INLEIDING

Diarree tijdens een acute gastro-enteritis bij kinderen kan een groot verlies van water en elektrolyten veroorzaken, hetgeen tot uitdroging kan leiden. Bij een uitgedroogd kind dient zo snel mogelijk rehydratie te worden uitgevoerd, bij voorkeur oraal.1 Deze rehydratie met een orale rehydratie-oplossing (ORS) is mogelijk door het intact blijven van het aan glucose gekoppelde natriumtransport in de dunne darm tijdens actue gastro-enteritis.23 Een snelle herinvoering van eiwitrijke en energierijke voeding leidt meestal niet tot verergering van de diarree. Wel kan langer durende onthouding van voedsel aan de zuigeling een katabole toestand veroorzaken en aanleiding geven tot het syndroom van geprotraheerde diarree. Geneesmiddelen nemen over het algemeen een bescheiden plaats in bij de behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen.

Ter voorkoming van uitdroging is het geven van ORS zinvol. De ORS wordt naast de gewone voeding en dranken gegeven en kan de diarree doen afnemen. De aanbevolen hoeveelheid ORS is 10 ml per kg lichaamsgewicht na elke lozing van waterdunne ontlasting. ORS wordt gegeven tot de waterdunne fase van diarree stopt en overgaat in een fase van brijige ontlasting, ongeacht de frequentie, met slijm en (of) bloed. Houdt men zich niet aan deze regel, dan bestaat het risico van overvulling. Het mengen van ORS met voedsel leidt gemakkelijk tot fouten en kan het gunstige effect van de rehydratie-oplossing tenietdoen. Wegens het risico van hyperosmolariteit mag ter verbetering van de zoute smaak niet meer dan een miniem scheutje limonadesiroop of ander smaakcorrigens toegevoegd worden. Pure limonade, appelsap, Coca-Cola, Seven-up of rijstewater moet worden afgeraden, omdat deze dranken te weinig natrium bevatten.4

Als orale rehydratie-oplossing mag worden gebruikt ORS voor kinderen (60 mmol natrium per liter), of ORS voor volwassenen (90 mmol natrium per liter) waarvan de samenstelling geadviseerd is door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).

– ORS voor kinderen bevat: glucose 111 mmoll, natrium 60 mmoll, kalium 25 mmoll, chloor 63 mmoll, bicarbonaat 30 mmoll of citraat 10 mmoll.

– ORS voor volwassenen bestaat uit: glucose 110 mmoll natrium 90 mmoll, kalium 20 mmoll, chloor 80 mmoll, bicarbonaat 30 mmoll of citraat 10 mmoll. Bicarbonaat mag vervangen worden door citraat; citraat geeft geen bruine verkleuring van de oplossing na staan en wordt na resorptie in de Krebs-cyclus omgezet in bicarbonaat.

REHYDRATIE

Indien het klinische onderzoek en het eventueel aanvullende laboratoriumonderzoek wijzen op uitdroging, moet onmiddellijk rehydratie met ORS uitgevoerd worden (tabellen 1 en 2). ORS wordt het kind in het begin continu met een lepel aangeboden, vervolgens kunnen veelvuldig kleine hoeveelheden ORS uit de fles te drinken gegeven worden. Over het algemeen is het uitgedroogde kind dorstig en drinkt goed, ongeacht de zoute smaak van de ORS. Rehydratie wordt gecontinueerd tot het kind klinisch en op grond van eventueel aanvullend verricht laboratoriumonderzoek niet meer uitgedroogd is. De duur van de rehydratie is gemiddeld 4-6 uur, soms langer; vrijwel alle kinderen zijn binnen 24 uur gerehydreerd. Bij kinderen met acute gastro-enteritis en uitdrogingsverschijnselen is de benodigde hoeveelheid ORS circa 10 ml per kg lichaamsgewicht per uur. Bij ernstige dehydratie mag de benodigde hoeveelheid ORS tot circa 20 ml per kg lichaamsgewicht per uur worden verhoogd. Een ernstige dehydratie moet klinisch worden behandeld.

Hoewel men het niet eens is over de hoeveelheid natrium die ORS moet bevatten tijdens de rehydratie, is in een gematigd klimaat het verschil in werking tussen oplossingen met veel of weinig natrium gering. Voor hetzelfde resultaat is voor een rehydratie-oplossing met 60 mmol natrium per liter (ORS voor kinderen) een grotere hoeveelheid nodig dan voor een oplossing met 90 mmol natrium per liter (ORS voor volwassenen (WHO)).

Braken is geen contra-indicatie voor het geven van ORS; het verdwijnt meestal geleidelijk bij het vaak toedienen van kleine hoeveelheden. Weigert het uitgedroogde kind aanhoudend de aangeboden ORS, dan moet het klinisch worden geobserveerd en kan met een maagsonde geprobeerd worden alsnog rehydratie uit te voeren. Soms mislukt de orale rehydratie door te grote verliezen van vocht als gevolg van diarree of te ernstig braken. In dat geval moet via intraveneuze therapie de rehydratie worden uitgevoerd. Tijdens rehydratie is een tijdelijke voedingspauze onvermijdelijk.

Voorkomen van recidief uitdroging.

Zolang de waterdunne diarree na rehydratie aanhoudt, moet worden gehandeld zoals bij het voorkómen van uitdroging. Overvulling door ORS komt voor als langer dan strikt noodzakelijk is rehydratie wordt uitgevoerd (meestal langer dan 24 uur) of wanneer ORS ten onrechte langdurig wordt gegeven bij diarree die niet waterdun is.

RE-ALIMENTATIE

In Nederland is de voedingstoestand van de meeste kinderen goed en een snelle herinvoering van calorierijke voeding minder urgent dan in de derde wereld, waar meestal na rehydratie weer met normale voeding wordt begonnen. Het blijkt dat ondanks de diarree toch een groot deel van de voeding wordt opgenomen en dat snelle herinvoering van normale voeding de duur van de diarree niet beïnvloedt.56 Alleen bij jonge zuigelingen werd soms een toename van braken en diarree geconstateerd indien te snel weer normale voeding werd toegediend.7 Het lijkt daarom veilig om het gebruikelijke verdunningsschema bij zuigelingen wel toe te blijven passen, maar gedurende een kortere periode dan gebruikelijk. Tabel 3 geeft van een drie dagen durend voedingsschema voor kinderen met gastro-enteritis een overzicht, waarbij dient opgemerkt te worden dat borstvoeding altijd moet worden gegeven, ook direct na de rehydratieperiode. Voor grotere kinderen is dit driedaagse schema eveneens goed te gebruiken; bij deze kinderen worden beperking van vezels en melk geadviseerd. Aangezien soms een tijdelijke lactose-intolerantie kan ontstaan, is bij positieve reductie in de faeces (Clinitest of Fehling-reactie) toepassing van voeding zonder lactose, zoals Almiron AB of AL 110 voor zuigelingen, of van Milupa HN25 of Lactalac voor peuters, te overwegen.89 Afgeraden wordt langdurig een tekort aan calorieën te laten bestaan, aangezien dit de diarree onderhoudt. Resorptie van koolhydraten en eiwitten, maar ook van vetten blijkt bij een virale gastro-enteritis voor meer dan de helft en bij bacteriële gastro-enteritis voor bijna 80 plaats te vinden.10

GENEESMIDDELEN

Geneesmiddelen zijn nauwelijks van belang bij de behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen.

Loperamide werd getest in een dosis van 0,8 mg per kg lichaamsgewicht per dag en bleek de totale diarreeperiode slechts met 1 dag te verminderen, waarschijnlijk door circulaire concentraties in het colon; een effect op de hoeveelheid diarree kon niet worden aangetoond. Het resultaat is te gering om de risico's van het ontstaan van een mogelijke sub-ileus te rechtvaardigen.11 Ook anti-emetica spelen geen rol van betekenis en toediening ervan is overbodig.

Antibiotica zijn slechts nodig indien bij een bacteriële gastro-enteritis het kind toxisch ziek is en sepsis dreigt te krijgen of sepsis heeft. Het is wenselijk om zo goed mogelijk de ziekteverwekker aan te tonen en het te kiezen antibioticum op geleide van de gevoeligheid vast te stellen. Over het algemeen echter zijn virussen de oorzaak van de acute gastro-enteritis en beperken bacteriën zich tot vermeerdering in het lumen of de wand van de darm. Alleen bij zuigelingen met ernstige diarree en langdurige klachten gepaard gaande met ernstige tenesmus is, indien de bacteriële verwekker bekend is, het toedienen van antibiotica te overwegen.

AANBEVOLEN VOEDING

Naar aanleiding van een landelijke enquête onder huisartsen en kinderartsen12 is een lijst opgesteld met aanbevolen voedingsmiddelen, waarbij zoveel mogelijk is uitgegaan van de in Nederland gebruikte voedingsschema's. Geprobeerd is om ingewikkelde en vaak ouderwetse adviezen als hangop, wortelensoep, pitloze jam en rijstewater zo veel mogelijk te vermijden. Tabel 4 geeft een overzicht van aanbevolen voedingsmiddelen bij kinderen met acute gastro-enteritis.

CONCLUSIE

Een driedaags voedingsschema met toenemende doses ter behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen geeft de middenweg aan tussen de zeer snelle herinvoering van volledige voeding die tegenwoordig door de WHO wordt geadviseerd in de derde wereld, en het langzame vijf- tot zevendaagse voedingsschema met toenemende doses zoals over het algemeen gebruikelijk is in Nederland. Toepassing van orale rehydratie-oplossing ter voorkoming en als behandeling van dehydratie is de eerste keus. Het gebruik van geneesmiddelen is bij kinderen doorgaans af te raden.


Aanvaard op 20 February 1989

Namens de sectie Kindergastro-enterologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.


Literatuur
  1. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children.An historical and physiological perspective. Am J Clin Nutr 1980; 33:637-63.

  2. Santosham M, Daum RS, Dillman L, et al. Oral rehydrationtherapy of infantile diarrhea: a controlled study of well-nourished childrenhospitalized in the United States and Panama. N Engl J Med 1982; 306:1070-6.

  3. Finberg L. Oral glucose-electrolyte solutions. Am J DisChild 1985; 139: 552.

  4. Taminiau JAJM. Acute gastro-enteritis bij kinderen;pathofysiologie en behandeling. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 2224-9.

  5. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strengthmilk after acute gastroenteritis in children. Lancet 1979; i:770-1.

  6. Dugdale A, Lovell S, Gibbs V, Ball D. Refeeding afteracute gastroenteritis: a controlled study. Arch Dis Child 1982; 57:76-8.

  7. Placzek M, Walker Smith JA. Comparison of two feedingregimens following acute gastroenteritis in infancy. J Pediatr GastroenterolNutr 1989; 3: 245-8.

  8. Davidson GP, Goodwin D, Robb TA. Incidence and duration oflactose malabsorption in children hospitalized with acute enteritis: study ina well-nourished urban population. J Pediatr 1984; 105: 587-90.

  9. Anonymus. What has happened to carbohydrate intolerancefollowing gastro-enteritis? Lancet 1987; i: 23-4.

  10. Molla A, Molla AM, Rahim A, et al. Intake and absorptionof nutrients in children with cholera and rotavirus infection during acutediarrhea and after recovery. Nutr Rev 1982; 2: 233-47.

  11. Diarrhoeal Disease Study Group (UK). Loperamide in acutediarrhoea in childhood: results of a double blind, placebo controlledmulticentre clinical trial. Br Med J 1984; 289: 1263-7.

  12. Schulpen TWJ, Weg L van de, Groeningen COM van, SpringerM. De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:974-8.

Reactie toevoegen

Er zijn nog geen reacties geplaatst.