Plaatsing van een enkel embryo per ivf-cyclus: antwoord op elke hulpvraag?

Ivf is een effectieve behandeling voor veel paren met onvervulde kinderwens bij wie alternatieven niet werken.1 Jarenlang werden daarbij, om het succespercentage te verhogen, twee of zelfs drie embryo’s in de baarmoeder geplaatst. Met het toenemen van de succeskans per in de baarmoeder geplaatst embryo is echter de kans op meerlingzwangerschap (en de daaraan verbonden hogere kans op complicaties) toegenomen, terwijl verbeterde cryopreservatie het mogelijk maakt om niet gebruikte embryo’s voor een volgende cyclus of behandeling te bewaren. Net als in veel andere landen is in Nederland daarom ‘elective single embryo transfer’ (eSET) met cryopreservatie inmiddels de norm. Er wordt alleen voor ‘double embryo transfer’ (DET) gekozen bij een vooraf sterk verlaagde succeskans en bij een maternale leeftijd ≥ 38 jaar.2

Cryopreservatie betekent in dit verband dat boventallige embryo’s van goede kwaliteit worden ingevroren en bewaard om eventueel in volgende ‘cryo-cycli’ in de baarmoeder te worden geplaatst, waarvoor dan niet opnieuw een volledige stimulatieprocedure nodig is. Op basis van de literatuur over de doelmatigheid van eSET met cryopreservatie versus DET is het huidige beleid alleszins verdedigbaar, althans wanneer men ervan uitgaat dat het op de wereld brengen van een gezonde eenling het doel van de IVF is. Een aspect dat in de discussie hierover ontbreekt, is dat sommige wensouders een gezin met meer dan 1 kind willen en met het oog daarop een tweeling zouden verwelkomen. Wij bepleiten ruimte voor het honoreren van daarop gebaseerde, weloverwogen verzoeken om DET.

Wat weten we over de hulpvraag?

In diverse onderzoeken is gevonden dat veel wensouders een voorkeur hebben voor DET boven eSET, ook bij adequate informatie over de risico’s van meerlingzwangerschappen.3 Er zijn verschillende motieven waarom wensouders DET – en daarmee een kans van 15% op tweelingzwangerschap – aanvaarden of zelfs wenselijk vinden. Om te beginnen kan het zijn dat zij menen dat de kans op zwangerschap bij DET groter is dan bij eSET, en ze het risico op een eventuele tweeling voor lief nemen.4 Het verschil in zwangerschapskans is echter minimaal: 31,7% per verse cyclus voor eSET versus 33,3% voor DET (populatie 18-43 jaar met gemiddelde leeftijd eSET 35±5).5 Aangenomen dat alle cryo-embryo’s nog worden geplaatst, heeft eSET zelfs een iets hogere zwangerschapskans dan DET.5

In landen waar ivf niet of slechts gedeeltelijk wordt vergoed, kunnen ook de kosten van de behandeling een rol spelen. Vroeger was het Nederlandse vergoedingssysteem in zoverre een knelpunt, dat maximaal drie (cryo-)cycli werden vergoed.5 De regel is nu echter dat drie pogingen, inclusief eventuele hieruit volgende cryo-cycli, per doorgaande zwangerschap worden vergoed, mits bij vrouwen < 38 jaar de beide eerste pogingen zijn uitgevoerd op basis van eSET. Bovendien begint de teller weer bij nul als het paar zich opnieuw meldt met een kinderwens.

Er zijn echter nog andere redenen denkbaar. Deense onderzoekers vonden onder ruim 400 ondervraagde ivf- of intracytoplasmatische sperma-injectie(icsi)-paren een duidelijke voorkeur voor het krijgen van een tweeling via DET (59%) boven twee kinderen na elkaar via eSET (38%). De belangrijkste redenen waren: de wens dat het kind opgroeit met een broertje of zusje (23%), een niet nader gespecificeerde positieve attitude ten opzichte van tweelingen (23%) en de wens zo min mogelijk fertiliteitsbehandelingen te ondergaan (19%).6

Wat weten we over het risico?

Een tweelingzwangerschap is riskanter dan een eenlingzwangerschap voor zowel moeder als kind. De complicaties – deels afhankelijk van de maternale leeftijd – komen voornamelijk voort uit het hogere risico op zwangerschapshypertensie inclusief pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, sectio caesarea en fluxus.7,8 Verder zijn ivf-tweelingzwangerschappen vaker dan ivf-eenlingzwangerschappen gerelateerd aan een langere ziekteduur (oddsratio (OR): 6,8, 95%-BI: 4,4-10,5) en ziekenhuisopname (OR: 3,5, 95%-BI: 2,5-4,9).9 Op neonataal gebied hebben (ivf)-tweelingen, samenhangend met vroeggeboorte of groeivertraging, vaker een laag geboortegewicht (< 2500 g). Die perinatale complicaties vertalen zich ook in slechtere neuro-motorische en cognitieve ontwikkeling en taal- en gedragsontwikkeling.

Omdat DET gepaard gaat met een aanzienlijke kans op een tweeling – en dus op genoemde hogere risico’s – zonder de kans op zwangerschap te vergroten, lijkt evident dat eSET met cryopreservatie de optimale behandelingsvariant is als het doel een gezonde eenling is. Maar wat als de wensouders nog een kind willen krijgen? Dan ligt de keuze minder voor de hand. Immers, voor het krijgen van twee kinderen zijn mogelijk minder DET dan eSET behandelingen of cryo-cycli nodig, waarbij uiteraard moet worden aangetekend dat de behandeling met cryo-cycli minder belastend is. In slechts twee studies is hiermee rekening gehouden: zij vergelijken eenmaal DET met tweemaal eSET.10,11 Toch lijkt ook op basis van die vergelijking nog altijd sprake te zijn van een iets groter risico op maternale en neonatale complicaties bij DET.

Wat is goed hulpverlenerschap?

Behoudens evidente medische contra-indicaties, zoals pre-existente cardiovasculaire risicofactoren, zou het niet van goed hulpverlenerschap getuigen als artsen niet met hun patiënten willen verkennen op welke overwegingen een eventuele voorkeur voor DET berust en wat het gewicht daarvan is vergeleken met de argumenten die pleiten voor eSET. De aangehaalde Deense studie laat zien dat zo’n verzoek niet louter gebaseerd hoeft te zijn op misverstand over de succeskans, of in het buitenland: kostenoverwegingen. De auteurs vonden bij sommige wensouders een ‘niet nader gespecificeerde voorkeur’ voor tweelingen. De vraag is wat dat kan betekenen.

De auteurs van een ander onderzoek leggen uit dat in sommige traditionele Afrikaanse samenlevingen tweelingen worden beschouwd als brengers van geluk en voorspoed; het afwijzen van een daarop gebaseerd DET-verzoek zou betekenen dat het paar de mogelijkheid wordt onthouden hun kinderwens binnen de eigen culturele omgeving te vervullen.12 In een westerse context zal het er eerder om gaan dat men een tweeling ‘gewoon leuker’ vindt; in dat geval valt moeilijk vol te houden dat de wensouders bij afwijzing van DET een betekenisvolle keuze wordt onthouden.

Ook de wens dat het kind zal kunnen opgroeien met een broertje of zusje lijkt op het eerste gezicht geen sterke reden om een verzoek om DET te honoreren. Aan die wens kan immers prima worden voldaan via eSET met cryopreservatie, zeker nu de minister van VWS de leeftijd tot waarop vrouwen in aanmerking komen voor een embryotransfer wil verhogen tot 50 jaar.

Maar dat antwoord houdt geen rekening met het derde door de Deense onderzoekers gevonden motief: de wens om zo min mogelijk behandelingen te ondergaan. Deze wens kwam bij de paren in kwestie voort uit de ervaren psychische belasting van ivf.6 Voorstelbaar is ook dat zij niet opnieuw door een medische behandeling (al is het ‘slechts’ een cryo-cyclus) geconfronteerd willen worden met hun fertiliteitsprobleem. Een in dit verband relevante observatie is dat paren die na operatief herstel hun natuurlijke fertiliteit herkregen, uiteindelijk grotere gezinnen hadden dan paren die voor ieder volgend kind op behandeling zijn aangewezen.13 Een invoelbaar motief is ook dat een vrouw liefst geen tweede zwangerschap wil doormaken vanwege de fysieke belasting of mogelijke impact op haar carrièreperspectief. Het bij voorbaat afwijzen van verzoeken om DET vanwege de iets grotere risico’s gaat voorbij aan dergelijke schakeringen in de hulpvraag. Voor sommige paren die een gezin met meer kinderen wensen, kunnen de mogelijke voordelen van DET opwegen tegen de risico’s.

Conclusie

Behoudens evidente medische contra-indicaties zou het transferbeleid na ivf ruimte moeten laten voor het honoreren van weloverwogen verzoeken om ‘double embryo transfer’ (DET) door paren die vanwege hun wens een gezin met meerdere kinderen te krijgen, de geboorte van een tweeling verwelkomen. Ook de regelgeving voor vergoeding van ivf bij vrouwen jonger dan 38 jaar is op dit punt te rigide. Was het eerder zo dat die regels te weinig ruimte lieten voor een keuze voor ‘elective single embryo transfer’ (eSET), bij invoering van verplichte eSET is mogelijk het omgekeerde het geval.