Samenvatting
Doel
Evalueren van de procedure tot het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor een multicentrische studie in Nederland.
Opzet
Prospectief en descriptief.
Methode
De indiening van een multicentrische gerandomiseerde trial (de ‘Pancreatitis surgical necrosectomy versus step up approach’(PANTER)-trial) bij de medisch-ethische toetsingscommissie (METC) van 19 Nederlandse ziekenhuizen in 2004-2007 werd prospectief geëvalueerd. Vooraf gedefinieerde variabelen van de beoordelingstermijn, de geïnvesteerde tijd en het benodigde materiaal werden bestudeerd, evenals de gevraagde aanpassingen en opmerkingen van METC’s tijdens de toetsingsprocedure.
Resultaten
De inhoudelijke toetsing van het studieprocotol door de centraal oordelende METC bedroeg 192 dagen. De beoordelingstermijn voor het toevoegen van 18 deelnemende centra aan de studiegroep bedroeg per centrum nog mediaan 105 dagen (uitersten: 35-361 dagen). De volgens de landelijke richtlijn maximale lokale beoordelingstermijn van 30 dagen werd maar 1 maal gehaald. Het duurde 2 jaar voordat er in alle centra toestemming was. Er werden mediaan 14 verschillende soorten documenten (uitersten: 5-23) bij iedere METC ingediend. In totaal werden 8314 A4’tjes (circa 42 kg) verstuurd, 172 telefoongesprekken gevoerd en 136 e-mailberichten verstuurd door de arts-onderzoeker die de indieningsprocedure coördineerde. Van de METC’s van de deelnemende centra vroeg 95 een wijziging in de patiënteninformatiebrief en 78 een wijziging in het toestemmingsformulier.
Conclusie
Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring voor dit multicentrisch onderzoek in Nederland was een inefficiënt en langdurig proces dat gepaard ging met een grote investering van tijd en middelen. Stroomlijning van de procedure kan de huidige nodeloze vertraging in het opstarten van onderzoek verminderen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2077-83
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring
In het artikel van Van Santvoort et al. (2008:2077-83) en in de reactie van Evers (2008:2062-4) op dat artikel komt een aantal problemen in de huidige gang van zaken bij het indienen van protocollen in ziekenhuizen aan de orde. Ook uit andere gegevens was bekend dat dit proces langdurig en moeilijk kan zijn. Uit de Nefarma Clinical Trial Database 2007 blijkt dat het afgeven van een uitvoerbaarheidverklaring gemiddeld 68 dagen (n = 147) duurt en daarmee ruimschoots de geadviseerde termijn overschrijdt. Slechts 17% wordt binnen de adviestermijn van 30 dagen afgerond. In 35% van de gevallen duurt het verkrijgen van de verklaring tot 60 dagen en in bijna de helft (48%) van de gevallen zelfs nog langer (er zijn uitschieters tot 216 dagen). In 2007 werd een conferentie gehouden waarbij partijen uit het veld bij elkaar gebracht werden om de positie van Nederland als aantrekkelijk land voor het uitvoeren van eigen onderzoek en door de industrie geïnitieerd onderzoek te versterken met inachtneming van de belangen van alle betrokken partijen. Als uitvloeisel van die conferentie werd de Dutch Clinical Trial Foundation (DCTF) opgericht. Alle relevante partijen zijn in deze stichting vertegenwoordigd. Een van de eerste activiteiten was om de problematiek rond de lokale toetsing beter in beeld te brengen en voorstellen tot verbetering te doen waarin zowel aan de eis van zorgvuldigheid als die van tijdigheid kan worden voldaan. Een voorstel hiertoe is recent ter advisering voorgelegd aan de betrokken partijen en wordt binnenkort gepubliceerd via onze website (www.clinical-trials.nl). Een van de belangrijkste adviezen is dat de taak van het afgeven van een lokale uitvoerbaarheidsverklaring niet meer door de raad van bestuur gedelegeerd wordt aan een lokale medisch ethische toetsingscommissie (METC), maar aan een kleine adviserende commissie lokale uitvoerbaarheid (ACLU). Den Haag, november 2008 Dutch Clinical Trial Foundation, Den Haag Dr. Frank H. Bosch, voorzitter commissie Werkgroep Toetsing Lokale Uitvoerbaarheid Prof.dr. Niek S. Klazinga, voorzitter Drs. Britta E. Schaffmeister, manager bureau
Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring
Wij juichen elk initiatief toe dat kan bijdragen tot een betere samenwerking van de betrokken partijen. Als één van de belangrijkste komende adviezen van de Dutch Clinical Trial Foundation noemen collegae Bosch et al. dat de lokale raad van bestuur (RvB) het afgeven van een lokale uitvoerbaarheidsverklaring moet delegeren aan een adviserende commissie lokale uitvoerbaarheid (ACLU). Dit zou een goede (tussen)oplossing kunnen zijn. De vraag rijst wel hoe de bestuurlijke en juridische relatie tussen de ACLU’s en de RvB’s geregeld zal worden. In de richtlijn 'Externe toetsing’ van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) staat inderdaad vermeld dat een lokale RvB zich kan laten adviseren door een commissie of adviesorgaan; dit is strikt genomen echter niet nodig. Wanneer men zich houdt aan de belangrijkste toetsingscriteria van de richtlijn (zoals de deskundigheid van de lokale hoofdonderzoeker en de infrastructuur van het eigen centrum) hoeft het besluit over lokale uitvoerbaarheid niet ingewikkeld of tijdrovend te zijn. Niet in elke organisatie zal de RvB in staat zijn een oordeel over lokale uitvoerbaarheid te vellen. In dit geval ligt het voor de hand een advies aan de lokale METC te vragen. Echter, de richtlijn 'Externe toetsing’ schrijft voor dat de lokale METC dan niet opnieuw het protocol inclusief patiënteninformatiebrief inhoudelijk toetst. In onze studie werd vooral de patiënteninformatiebrief (in 95% van gevallen) gewijzigd door de lokale METC. Gezien het bovenstaande ligt de belangrijkste verantwoordelijkheid voor het stroomlijnen van het proces dan ook bij de lokale RvB; hij dient erop toe te zien dat de beoordelingstermijn niet wordt overschreden en de lokale METC geen toetsingscriteria buiten lokale uitvoerbaarheid hanteert. Dit beaamt ook Evers, de toenmalige voorzitter van de CCMO, in zijn commentaar (2008:2062-4) en in een podcastinterview (www.ntvg.nl/podcast/listen/315432) naar aanleiding van ons artikel. Ten tijde van dit schrijven hebben wij het protocol voor de derde landelijke gerandomiseerde studie van de Pancreatitis Werkgroep Nederland in meer dan 20 centra ingediend voor een lokale uitvoerbaarheidsverklaring. Wij hopen dat de Nederlandse RvB's en METC’s zullen handelen conform de CCMO-richtlijn 'Externe toetsing’. Utrecht, november 2008 Pancreatitis Werkgroep Nederland Drs. Hjalmar C. van Santvoort, arts-onderzoeker Dr. Marc G.H. Besselink, arts-onderzoeker Prof.dr. Hein G. Gooszen, chirurg
Het verkrijgen van medisch-ethische goedkeuring
Onlangs verschenen enkele artikelen in het Tijdschrift over traag verlopende procedures van medisch-ethische toetsingscommissies (METC’s), van de hand van Cohn en Middeldorp (2008:2093-4) en van Van Santvoort et al. (2008:2077-83).
Ook bij onderzoek dat niet onder de Wet Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO) valt, wordt de uitvoering vertraagd door niet eenduidige toetsingsprocedures. Wij illustreren dit met onze ervaring met de CONGENO-studie, een vragenlijstonderzoek dat gehouden wordt bij paren met herhaalde miskraam of mannelijke subfertiliteit en gericht is op psychosociale consequenties en reproductieve keuzen na genetische diagnostiek. Hierin participeren 7 academische centra en verwijzende perifere ziekenhuizen.
Vragenlijstonderzoek is niet WMO-plichtig en hoeft daarmee niet getoetst te worden door een METC. Indien een vragenlijst erg ‘uitgebreid’ of ‘psychisch belastend’ is, geldt dit niet. Deze begrippen worden niet nader omschreven en bij twijfel moet men de vragenlijst voorleggen aan de eigen METC, volgens de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (www.ccmo.nl).
De CONGENO-studie werd door de centrale METC getoetst en als niet WMO-plichtig beoordeeld. Daarmee is er geen wettelijke regelgeving op van toepassing en valt het onderzoek niet onder de reikwijdte van een METC. Lokale onderzoekers wilden echter toch toestemming van hun lokale METC. De 6 METC’s ontvingen daarom het protocol, de niet-WMO-plichtig verklaring en de vraag welke procedure gevolgd moest worden om de studie te kunnen starten. Drie METC’s gaven hierop direct een akkoordverklaring. Eén METC gaf toestemming nadat zij ook de vragenlijsten hadden ontvangen.
De twee laatste METC’s bleken eigen procedures te hebben om niet-WMO-plichtig onderzoek te beoordelen. Eén METC wilde wijzigingen in het protocol en in het informed-consentformulier, de andere METC wilde wijzigingen in de vragenlijst.
Na invoering van de voorgestelde aanpassingen gaven beiden uiteindelijk een positief oordeel. De duur van deze gehele procedure was respectievelijk 4 en 8 maanden. De start van de CONGENO-studie liep hierdoor veel onnodige vertraging op.
Wij concluderen dat ook bij vastgesteld niet-WMO-plichtig onderzoek veel tijd en energie verloren gaan bij het verkrijgen van toestemming van lokale METC’s. Dit ligt grotendeels aan het feit dat onderzoekers moeite hebben met de interpretatie van onduidelijke toetsingsprocedures. Bij vastgesteld niet-WMO-plichtig onderzoek is alleen het informeren van de lokale METC over de uitvoering van onderzoek voldoende en dit is - strikt genomen - volgens de CCMO niet eens vereist.
Amsterdam, november 2008
Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam
Afd. Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica: drs. Fleur Vansenne, arts-onderzoeker; dr. Corianne A.J.M. de Borgie, arts-epidemioloog
Afd. Verloskunde en Gynaecologie, Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde: dr. Mariëtte Goddijn, gynaecoloog