Samenvatting
Postangineuze sepsis of het syndroom van Lemierre is een zeldzaam ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door septische tromboflebitis van de V. jugularis interna en metastatische septische haarden in de longen, weke delen, gewrichten of elders, optredend enkele dagen tot 2 weken na een tonsillitis of faryngitis. De primaire verwekker is een anaërobe Gram-negatieve bacterie, meestal Fusobacterium necrophorum. De ziekte, die vooral tevoren gezonde jonge volwassenen treft, werd in het pre-antibiotische tijdperk vaker gezien dan tegenwoordig. Er worden 3 jonge patiënten (een meisje van 15 en 2 jongens van 18 en 16 jaar) beschreven bij wie F. necrophorum geïsoleerd kon worden uit het bloed of uit pus. De anamnese en het onderzoek deden het syndroom van Lemierre vermoeden. Echografie en computertomografie van de hals en van overige lokalisaties waren belangrijke hulpmiddelen bij het stellen van de diagnose. De reactie op de ingestelde antibiotische therapie was traag en adequate drainage van metastatische abcessen leek hierbij van belang. Aanbevolen wordt om bij vermoeden van dit ziektebeeld te behandelen met antibiotica met voldoende activiteit tegen anaërobe verwekkers. Het is van belang om bij tevoren gezonde patiënten bij wie koorts en koude rillingen enige dagen na een keelontsteking optreden, het syndroom van Lemierre in de differentiaaldiagnose op te nemen.
artikel
Inleiding
Infecties van de mond-keelholte leiden slechts zelden tot ernstige algemene ziekteverschijnselen. Meestal worden dergelijke infecties veroorzaakt door virussen, soms door Gram-positieve bacteriën en een enkele maal zijn Gram-negatieve anaërobe bacteriën in het spel. Fusobacterium necrophorum, een anaërobe Gram-negatieve bacterie, kan aanleiding geven tot een invasieve infectie van de weke delen van de hals die gepaard gaat met septische tromboflebitis van de V. jugularis interna en metastatische septische complicaties. In dit artikel beschrijven wij 3 patiënten met een dergelijke infectie door F. necrophorum. Tevens wordt een overzicht gegeven van de literatuur betreffende dit ziektebeeld.
Ziektegeschiedenissen
Patiënt A, een meisje van 15 jaar, werd opgenomen in verband met hevige pijn in de hals, hoge koorts en algemeen ziek-zijn. Zij was gezond geweest tot 3 weken voor opneming, toen zij neusverkouden werd en pijn kreeg rechts in de hals. Gedurende 5 dagen was de temperatuur 's avonds licht verhoogd geweest tot maximaal 37,8°C. Vervolgens waren de klachten spontaan verdwenen. Een week voor opneming ontstond opnieuw pijn rechts in de hals met aansluitend anorexie, misselijkheid en braken. Vanaf 2 dagen voor opneming bemerkte patiënte koude rillingen en de lichaamstemperatuur liep op tot boven 40°C. Zij was ziek en transpireerde veel. Sinds het begin van de klachten was patiënte 5 kg vermagerd. De menstruatie was niet onlangs opgetreden en er was geen hoofdpijn, huiduitslag of icterus.
Bij lichamelijk onderzoek werd een koortsige jonge vrouw gezien met een helder bewustzijn. Het hoofd werd opvallend stil gehouden. De lichaamstemperatuur was 40,3°C, de bloeddruk 9060 mmHg en de polsslag 160min, regulair en equaal. De hals was aan de rechter kant iets gezwollen en extreem drukpijnlijk. De rechter tonsil was licht vergroot. Bij het overige lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: BSE: 73 mm1e h, leukocytenaantal: 31,3 x 109l met in de differentiatie 10 staafkernige granulocyten, serumnatriumconcentratie: 128 mmoll, serumcreatinineconcentratie: 146 µmoll, activiteit van lactodehydrogenase (LDH) 424 Ul (normaal
Op grond van de bevindingen werd gedacht aan een parafaryngeaal abces of een cervicale spondylodiscitis. Er werden 3 bloedkweken afgenomen, doch er werd nog geen antimicrobiële therapie ingezet; 2 dagen later waren alle bloedkweken positief. In het Gram-preparaat werden pleomorfe Gram-negatieve staafjes gezien. Een anaëroob micro-organisme viel op grond van dit beeld niet uit te sluiten. Hierop werd therapie gestart met metronidazol (3 dd 500 mg), cefazoline (3 dd 1 g) en gentamicine (2 dd 120 mg) i.v. De volgende dag kon het vermoeden dat het om een anaërobe bacterie ging, bevestigd worden. Het micro-organisme, later gedetermineerd als F. necrophorum, bleek gevoelig te zijn voor penicilline, waarop de therapie gewijzigd werd: patiënte kreeg benzylpenicilline 6 dd 2 x 106IE i.v.
Op dezelfde dag (de 3e dag na opneming) kreeg patiënte pijn op de rechter thoraxhelft bij doorzuchten. Het longpercussieveld was rechts achter onder verkleind en bij auscultatie werd ter plaatse pleurawrijven gehoord. De daaropvolgende dagen hoestte patiënte 2 maal wat bloed op. Röntgenonderzoek van de thorax toonde nu infiltratieve afwijkingen in het onderveld van de rechter long. Bij computertomografie (CT) van de hals en van de thorax werd rechts parafaryngeaal een weke-delen-massa gezien, reikend van de kaakhoek tot de cervicothoracale overgang (figuur 1). In de onderkwab van de rechter long werd een infiltraat gezien met holtevorming. De volgende dag werd bij echografisch onderzoek van de hals, gecombineerd met Doppler-onderzoek, een beeld gezien dat paste bij een trombose van de V. jugularis interna met tromboflebitis. Behandeling met heparine werd gestart. Het verdere beloop werd gekenmerkt door een traag herstel, waarbij de temperatuur pas na 10 dagen adequate antibiotische therapie volledig normaal was. Patiënte werd gedurende 4 weken behandeld met penicilline i.v., gevolgd door feneticilline per os, 4 dd 1 g, gedurende 2 weken. Het herstel was volledig en de verschillende beeldvormende onderzoeken lieten geen restafwijkingen zien.
Patiënt B, een tevoren gezonde 18-jarige jongeman, kreeg 2 weken voor opneming keelpijn en pijn links in de hals met koude rillingen en koorts tot 39°C. De huisarts schreef de volgende dag in verband met tonsillitis een antibioticum uit de macrolidengroep voor. Tevens werd een pijnstiller (metamizol) i.m. in de linker bil toegediend. Drie dagen later kreeg patiënt pijn in de linker bil en beiderzijds pijnlijke gezwollen ellebogen. De antibiotische therapie werd gewijzigd: patiënt kreeg ofloxacine. Omdat de klachten persisteerden en er inmiddels icterus was ontstaan, werd patiënt elders opgenomen.
Hij was bij opneming koortsvrij. De bloeddruk was 8560 mmHg en de polsslag 110min, regulair en equaal. Behalve icterus en pijnlijke zwellingen van linker bil en beide ellebogen leverde het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen op. De bezinking was 79 mm1e h, het aantal leukocyten 19,3 x 109l met 41 staafkernige granulocyten, het aantal trombocyten 72 x 109l (binnen 1 dag daalde dat naar 38 x 109l), de serumconcentratie van natrium 129 mmoll, van kalium 5,2 mmoll, van creatinine 300 µmoll en van bilirubine 110 µmoll (normaal
Bij echografisch onderzoek werd tussen de diepe spierlagen van de linker bil een langgerekte echo-arme haard zichtbaar, passend bij een hematoom of abces. Computertomografie van het bekken liet uitgebreide abcesvorming zien met gas in de M. iliopsoas links, in het linker sacro-iliacale gewricht en in de gluteale musculatuur. In verband met nierinsufficiëntie en diffuse intravasale stolling werd patiënt naar ons ziekenhuis overgeplaatst.
Bij opneming zagen wij een zieke, icterische jongeman, compos mentis. De bloeddruk was 9060 mmHg, de polsslag 126min, de lichaamstemperatuur 38°C. Over hart en longen werden geen afwijkingen gevonden, de buik was gespannen en de lever was percutoir vergroot. Beide bovenarmen waren diffuus gezwollen en er was ‘pitting’-oedeem. De linker bil was gezwollen en pijnlijk. Patiënt werd behandeld met volumesubstitutie en dopamine. De CT-scan van het abdomen toonde een perirenale vochtophoping links en abcesvorming in de linker buikhelft vanaf de onderpool van de linker nier, langs de M. iliopsoas tot aan de linker lies en de onderrand van het sacro-iliacale gewricht (figuur 2). De afwijkingen waren te volgen tot de trochanter major en er waren aanwijzingen voor osteomyelitis in het linker sacro-iliacale gewricht.
Bij chirurgische exploratie werd het psoasabces gedraineerd. Na afname van 3 bloedkweken werd gestart met flucloxacilline (6 dd 1 g), benzylpenicilline (6 dd 106IE) en ceftazidim (3 dd 1 g) i.v. In een bloedkweek, afgenomen bij de eerste opneming elders, was groei gezien van Haemophilus influenzae. Onze bloedkweken leverden een anaërobe Gram-negatieve staaf op die verloren ging voordat determinatie voltooid was, alsmede Streptococcus salivarius. In het directe preparaat van de pus uit het psoasabces werden Gram-negatieve staven gezien en in de kweek groeide een anaërobe Gram-negatieve staaf die uiteindelijk gedetermineerd werd als F. necrophorum. Op geleide van het antibiogram werd patiënt verder behandeld met penicilline, 12 X 106IE in continue dosering. In de loop van 3 weken bleven koortspieken optreden en achtereenvolgens werden pusophopingen in de linker bil, het linker bovenbeen en beide armen gedraineerd. Na 2 weken ontwikkelde zich bij patiënt een toename van pleuravocht en pericardvocht, dat in verband met het risico van harttamponade gedraineerd werd. Microscopisch onderzoek van dit materiaal leverde niets op en kweken bleven negatief. Pas nadat alle pusophopingen gedraineerd waren, werd patiënt koortsvrij.
Patiënt C was een 16-jarige jongeman die in het verleden een tonsillectomie had ondergaan. Hij werd 11 dagen voor opneming ziek met keelpijn en pijn midden op de borst bij slikken en hoesten. Hij voelde zich rillerig en slap; hij meende achteraf een blaar op het tandvlees gevoeld te hebben. Sinds enkele dagen voor opneming was de rechter grote teen pijnlijk en gezwollen.
Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke jongeman gezien met gele sclerae. De temperatuur was 39,2°C, de bloeddruk 12065 mmHg en de pols 120min. Er was een ulcus zichtbaar links op de farynxboog. Patiënt had geen nekstijfheid en er waren geen pathologische lymfomen palpabel. De rechter heup was zeer pijnlijk bij druk en bij bewegen, er was een hydrops van de rechter knie, synoviazwelling van de linker enkel en roodheid en zwelling van het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP1) van de rechter voet. Het overige lichamelijke onderzoek liet geen afwijkingen zien.
Bij laboratoriumonderzoek was de BSE eerst 15 mm1e h, later 104 mm1e h, het leukocytenaantal 16,4 x 109l met in de differentiatie 88 segmentkernige granulocyten met toxische korreling, het trombocytenaantal 83 x 109l, later 1116 x 109l, de serumconcentratie van natrium 125 mmoll, van bilirubine 81 µmoll (in dit laboratorium normaal
Wegens persisterende hoge koorts werd op de dag na opneming, na afname van materiaal voor bloedkweken en na het maken van een keeluitstrijk, antibiotische therapie gestart in de vorm van cefuroxim 3 dd 1500 mg en gentamicine 3 dd 160 mg i.v. Uit de keel werden geen pathogene micro-organismen gekweekt. Er werd 3 dagen na opneming uit de bloedkweken een Gram-negatieve anaërobe staaf geïsoleerd, later gedetermineerd als F. necrophorum. Hierop werd metronidazol 3 dd 500 mg i.v. aan de behandeling toegevoegd. Echografie van de bovenbuik, in verband met icterus en biochemisch waargenomen tekenen van cholestase, toonde behalve een verdikte galblaaswand geen afwijkingen. Op het echocardiogram werden geen klepvegetaties gezien. Ondanks gerichte antibiotische therapie bleef de temperatuur verhoogd. Bij scintigrafie met radioactief gelabelde leukocyten werden een haard in de rechter voorvoet en een grote haard in de rechter bil zichtbaar.
Door de chirurg werd na een lengte-incisie over het trochanter-massief rechts een subcutaan abces gedraineerd dat doorliep onder de fascia lata. Hierbij kwam 200 ml pus vrij. Ook op de rechter voetrug werd een puscollectie gedraineerd. In het Gram-preparaat van dit materiaal werden veel leukocyten gezien zonder micro-organismen. Op grond van het gevoeligheidsspectrum van de uit de bloedkweken geïsoleerde F. necrophorum was de antibiotische therapie inmiddels gewijzigd in penicilline 6 dd 106 IE i.v. Na de abcesdrainage daalde de temperatuur aanvankelijk, doch op de 10e dag van opneming steeg de temperatuur weer. Opnieuw werd pus gedraineerd uit de abceslokalisaties op de rechter heup en de rechter voet. Patiënt werd in totaal gedurende 23 dagen behandeld met antibiotica. Het verdere herstel was voorspoedig en hij kon het ziekenhuis in goede gezondheidstoestand verlaten.
Beschouwing
De Parijse arts Lemierre beschreef in 1936 een ziektebeeld in The Lancet, dat hij ‘postangineuze sepsis’ noemde.1 Hij gaf een overzicht van 20 gevallen en formuleerde een aantal kenmerkende verschijnselen-van het ziektebeeld. Sindsdien spreekt men in de literatuur over ‘postangineuze sepsis’, ‘het syndroom van Lemierre’ of ‘necrobacillose’. Hoewel door de verschillende auteurs niet steeds dezelfde criteria voor de diagnose gehanteerd worden, kunnen de volgende ziekteverschijnselen als kenmerkend voor het syndroom van Lemierre beschouwd worden: infectie uitgaande van de mond-keelholte, meestal tonsillitis, al of niet met faryngitis; septische tromboflebitis van de V. jugularis interna; metastatische septische infectiehaarden, meestal in de longen, minder vaak in de gewrichten of elders; positieve bloedkweek met anaërobe verwekker. In veruit de meeste gevallen gaat het om F. necrophorum (vroeger synoniem ondermeer: Bacillus funduliformis) en sommige auteurs beschouwen het isoleren van F. necrophorum uit het bloed of uit metastatische haarden als een voorwaarde voor het stellen van de diagnose. Lemierre beschreef ook het frequent optreden van septische artritiden van de schouders, de ellebogen, de knieën, de sternoclaviculaire en sacro-iliacale gewrichten, en metastatische abcessen in de M. iliopsoas en in de diepe spierlagen van de bil.
Het beeld werd in het zogenaamde pre-antibiotische tijdperk vaker gezien dan tegenwoordig. Recentelijk verschenen er 2 overzichtsartikelen die aan dit ziektebeeld waren gewijd.23 Sinave et al. beschreven 2 patiënten en gaven een overzicht van de 36 andere patiënten die sinds 1974 in de literatuur waren gemeld. Eykyn verzamelde over de periode 1985-1988 de gegevens van alle patiënten in Engeland in Wales bij wie F. necrophorum geïsoleerd werd. Van de 45 ziektegevallen die zij op die manier vond, konden er 29 geclassificeerd worden als postangineuze sepsis. Nadien werden nog 7 patiënten gemeld, hetgeen het totaal, inclusief onze 3 patiënten, brengt op 77 sinds 1974.4-8 Het ziektebeeld lijkt dus zeldzaam. In de tabel wordt een overzicht gegeven van de literatuurgegevens. Hyperbilirubinemie, leverenzymstoornissen, lichte stijging van de serumcreatinineconcentratie, voorbijgaande hematurie en diffuse intravasale stolling zijn als bijkomende verschijnselen genoemd.
Onze patiënt A voldoet volledig aan het beeld dat Lemierre beschreef. Computertomografie van de hals en echografisch onderzoek van de hals gecombineerd met Doppler-onderzoek bleken belangrijke diagnostische hulpmiddelen om tromboflebitis van de V. jugularis interna aan te tonen. Bij patiënt B en C waren ten tijde van opneming geen klinische verschijnselen van tromboflebitis van de V. jugularis interna aanwezig. Niettemin waren er bij beide patiënten anamnestisch aanwijzingen voor een faryngitis als primaire focus en werd bij patiënt C een ulcus op de farynxboog gezien. Bij patiënt B werd een menginfectie met commensale bacteriën uit de mond-keelholte gevonden. Bij een minderheid van de gevallen is dit beschreven.2
Fusobacteria zijn commensaal in de mondholte van de mens en kunnen tot een concentratie van 105ml uit het speeksel gekweekt worden. Het micro-organisme bevindt zich in gingivaspleten en in de subgingivale plaques.9 Het vermogen van F. necrophorum om invasief te worden bij tevoren gezonde personen zonder onderliggende ziekte is opmerkelijk en onvoldoende verklaard, en het onderscheidt deze bacterie van andere anaërobe ziekteverwekkers.10 De trombogene eigenschappen van de bacterie lijken een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van het syndroom van Lemierre.1112 Op grond van een positieve uitslag van de Monosticon-spot-test bij 3 patiënten is een verband gesuggereerd tussen mononucleosis infectiosa en het invasief worden van F. necrophorum.13 Andere auteurs hebben deze observatie echter niet kunnen bevestigen met onderzoek naar de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen Epstein-Barr-virus.12
De sterfte aan de ziekte van Lemierre was in het pre-antibiotische tijdperk groot: 18 van de 20 door Lemierre beschreven patiënten overleden. Van de 77 patiënten die na 1974 gemeld zijn, overleden er 3. De daling van incidentie en mortaliteit kan worden toegeschreven aan het vroegtijdig gebruik van antibiotica bij keelontsteking en aan de moderne antibiotische en ondersteunende behandeling van sepsis.
Bedacht moet worden dat zich slechts bij een minderheid van de patiënten met een gecompliceerde keelontsteking het syndroom van Lemierre ontwikkelt. In dit tijdschrift werden 7 patiënten beschreven met infecties van de parafaryngeale ruimte als complicatie van een keelontsteking;14 bij geen van hen werd F. necrophorum gekweekt. Evenmin werden trombose van de V. jugularis interna of metastatische septische complicaties gevonden.
Het is van belang om bij tevoren gezonde patiënten bij wie koorts en koude rillingen enige dagen na een keelontsteking optreden, het syndroom van Lemierre in de differentiaaldiagnose op te nemen. Bij vermoeden van dit ziektebeeld dient empirische antibiotische therapie gestart te worden met voldoende activiteit tegen anaërobe verwekkers. Overigens is F. necrophorum vrijwel altijd gevoelig voor penicilline.3 De reactie op de ingestelde therapie is traag; ook bij onze patiënten was dat het geval. Op grond van literatuurgegevens wordt aanbevolen om adequate antibiotische behandeling gedurende ten minste 6 weken te continueren.
Wij danken W.Tel, internist, en dr.J.E.Degener, medisch microbioloog, voor het ter beschikking stellen van de gegevens betreffende patiënt C, en G.J.Jager, radiodiagnost, voor de figuren.
Literatuur
Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobicorganisms. Lancet 1936; i: 701-3.
Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome:suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary tooropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989; 68: 85-94.
Eykyn SJ. Necrobacillosis. Scand J Infect Dis 1989; 62(Suppl): 41-6.
Moreno S, Garcia Altozano J, Pinilla B, et al.Lemierre's disease: postanginal bacteremia and pulmonary involvementcaused by Fusobacterium necrophorum. Rev Infect Dis 1989; 11:319-24.
Goldhagen J, Alford BN, Prewitt LH, Thompson L, HostetterMK. Suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein: report ofthree cases and review of the pediatric literature. Pediatr Infect Dis J1988; 7: 410-4.
Page Y, Comtet C, Tardy B, et al. Disseminatedintravascular coagulation in Fusobacterium necrophorum septicemia. Scand JInfect Dis 1990; 22: 743-7.
Leisure YU, Emans JB. Epidural abscess associated withspondylolysis. J Bone Joint Surg (Am) 1988; 70: 444-7.
Gibb PS, Donell ST, Dowd GSE. Near-fatal necrobacillosispresenting as septic arthritis of the knee. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72:1250-3.
Finegold SM. Anaerobic Gram-negative rods: Bacteroides,Fusobacterium. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectiousdiseases. Philadelphia: Saunders, 1992.
Hofstad T. Pathogenicity of anaerobic Gram-negative rods:possible mechanisms. Rev Infect Dis 1984; 6: 189-99.
Burden P. Fusobacterium necrophorum and Lemierre'ssyndrome. J Infect 1991; 23: 227-31.
Kanoe M, Yamanaka M, Inoue M. Effects of Fusobacteriumnecrophorum on the mesenteric microcirculation of guinea pigs. Med MicrobiolImmunol 1989; 178: 99-104.
Dagan R, Powell KR. Postanginal sepsis followinginfectious mononucleosis. Arch Intern Med 1987; 147: 1581-3.
Marie S de, Tjon A Tham RTO, Mey AGL van der, Meerdink G,Meer JWM van der. Infecties van de parafaryngeale ruimte als complicatie vaneen keelontsteking. Ned TijdschrGeneeskd 1988; 132: 1748-53.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, mei 1993,
Het artikel van Blok et al. over de ziekte van Lemierre (1993;1013-6), een zeldzaam beeld van postangineuze sepsis veroorzaakt door de bacterie Fusobacterium necrophorum, geeft aanleiding om onze recente ervaring met twee patiënten die voor een ernstige infectie met F. necrophorum werden behandeld te beschrijven. Deze twee ziektegeschiedenissen illustreren dat F. necrophorum niet alleen de veroorzaker is van een angina tonsillaris eventueel gecompliceerd door de ziekte van Lemierre, maar ook ernstige infecties kan veroorzaken van het mastoïd of binnenoor.
Patiënt A, een 4-jarig meisje, werd opgenomen met sinds één week bestaande hoge koorts tot 39°C zonder koude rillingen. Twee dagen voor opname ontstond spontaan een pussende afvloed uit het rechter oor en kreeg zij een afstaande oorschelp met een fluctuerende zwelling ter plaatse van het mastoïd. Bij operatie werd een subperiostaal abces gedraineerd en werd een mastoïdectomie verricht. Het bot van het mastoïd was groen tot zwart verkleurd en een groot deel van de benige begrenzing van de sinus sigmoideus was in een ontstekingsproces opgenomen. Een CT-scan van het binnenoor en van de omliggende structuren liet een infiltraat zien langs de sinus sigmoideus tot aan de porus acusticus internus zonder aanwijzingen voor abcesvorming. Ter plaatse van de sinus sigmoideus en de sinus transversus durae matris was centraal een uitsparing in het toegediende contrastmiddel zichtbaar, waarschijnlijk ten gevolge van een trombus. De kweken van pre- en peroperatief verkregen materiaal toonden twee soorten Gram-negatieve staven, die bij nadere determinatie F. necrophorum en een niet te determineren ‘non-fermenter’ bleken te zijn. Beide waren gevoelig voor amoxicilline; met dit geneesmiddel in hoge dosering werd patiënte 6 weken behandeld. Bloedkweken waren helaas bij opname niet afgenomen.
Patiënt B, een 5-jarig jongetje, werd opgenomen in verband met sinds 5 dagen bestaande koorts (tot 41°C) zonder koude rillingen. Sinds 2 weken had hij progressieve pijnklachten aan het linker oor en zwelling van de linker zijde van de hals rond de linker M. sternocleidomastoideus. Onderzoek van het pijnlijke oor toonde een bomberend en rood trommelvlies passende bij acute otitis media, in verband waarmee paracentese werd verricht. Bij een CT-scan-onderzoek werden in de retrofaryngeale ruimten geen abcessen aangetoond of tekenen van trombose in de V. jugularis gezien. De kweken van pus verkregen na paracentese van het linker trommelvlies leverden F. necrophorum op, die gevoelig was voor benzylpenicilline en amoxicilline. De bloedkweek die bij opname was afgenomen bleek positief te zijn voor een anaërobe Gram-negatieve staaf, waarbij door onvoldoende groei van de bacterie determinatie niet kon worden voltooid. Patiënt werd 6 weken behandeld met amoxicilline in een hoge dosering. Tijdens de antibiotische behandeling werden de temperatuur en de bezinking normaal en verdween het infiltraat in de hals.
Oorspronkelijk werd F. necrophorum beschouwd als oorzaak van postangineuze sepsis, het syndroom van Lemierre; dit wordt gekenmerkt door een positieve bloedkweek en metastatische abcessen. Al voldoen beide patiënten niet volledig aan de definitie van de ziekte van Lemierre (positieve bloedkweek en metastatische abcessen), zij vertoonden wel een perivasculair ontstekingsinfiltraat van respectievelijk de sinus cavernosus en de V. jugularis. Het infiltraat in de hals ontstond zonder voorafgaande tonsillitis; het hing waarschijnlijk samen met de acute otitis media, waarbij de infectie zich heeft uitgebreid via de parafaryngeale ruimten tot in de hals. Uit de beschrijvingen van de patiënten door Blok et al. en door ons is af te leiden dat infecties met F. necrophorum mogelijk vaker voorkomen dan voorheen, een tendens die ook in andere landen is terug te vinden. Het optreden van hoge koorts en koude rillingen enkele dagen na het ontstaan van een angina tonsillaris doet sterk postangineuze sepsis met F. necrophorum vermoeden, maar ook vanuit een mastoïditis of otitis media kan de ziekte van Lemierre ontstaan.
(Geen onderwerp)
Groningen, juni 1993,
Naar aanleiding van het artikel van Blok et al. willen wij aan de hand van een ziektegeschiedenis enkele aanvullingen geven (1993;1013-6).
Een 22-jarige vrouw had enkele weken voor opname keelklachten. Tweemaal werden haar door de huisarts antibiotica (doxycycline, feniticilline) voorgeschreven. Tevens werd er een positieve Monosticon-testuitslag vastgesteld. Patiënte werd in een ziekenhuis elders opgenomen wegens algemene malaise, koorts en kortademigheid. Tijdens de korte opname aldaar werden leukopenie (2,3 x 109/l), trombopenie (50 x 109/l), infiltratieve afwijkingen in beide longen en pleuravocht rechts (op röntgenfoto) en hepatosplenomegalie met icterus vastgesteld. Pleuravocht rechts leverde de volgende waarden op: leukocyten: 40 x 109/l, pH: 6,5, lactaatdehydrogenase (LDH): 7810 U/l, totaal eiwit: 33 g/l. In het Gram-preparaat werd een Gram-negatieve staaf gezien. Ondanks een brede antibiotische therapie (netilmicine, cefuroxim en metronidazol) verslechterde het klinische beeld; patiënte werd naar onze kliniek overgeplaatst. Bij opname was de temperatuur 37,5°C en werd een tromboflebitis van de V. jugularis interna rechts echografisch vastgesteld. De thoraxholte rechts werd direct gedraineerd en geïrrigeerd met NaCl 0,9%. Drie dagen na afname werden uit het eerst ingezonden pleuravocht Fusobacterium varium en Streptococcus sanguis gekweekt. Tevens bevatte het beenmerg Gram-positieve kokken die niet konden worden gekweekt. In bloedkweken groeide na 3 dagen eveneens een Gram-negatieve staaf, die 2 weken later als F. varium werd geïdentificeerd. Cefuroxim en netilmicine werden vervangen door benzylpenicilline (6 x 106 E gedurende 4 weken). Patiënte werd in totaal 4 weken gedraineerd, waarbij de temperatuur geleidelijk normaal werd.
Postangineuze sepsis hangt meestal samen met een infectie met Fusobacterium necrophorum of met Bacteroides of peptostreptokokken. Deze ziektegeschiedenis en die van patiënt B van Blok et al. leren dat Fusobacterium-species ook in combinatie met andere bacteriën kunnen worden aangetoond. In de literatuur is met name de menginfectie met andere anaërobe bacteriën bekend.12 Een (co)infectie met aërobe bacteriën is veel zeldzamer, maar heeft duidelijk implicaties voor de keuze van het antibiotische regime. Het kweken van anaërobe bacteriën is een moeilijke en tijdrovende bezigheid. Nadere determinatie gebeurt door beoordeling van morfologische aspecten en door biochemische reacties. F. varium en F. necrophorum zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden, daar de biochemische reacties zeer zwak zijn en over het algemeen identiek.3 Bij beide genoemdecasussen is daarom een infectie met F. necrophorum niet uitgesloten.
Om de diagnose ‘anaërobe infectie’ sneller aannemelijk te maken wordt wel gebruik gemaakt van gaschromatografie, waarbij vluchtige vetzuren van bacteriën als specifieke markers in klinisch materiaal worden aangetoond. Met gaschromatografie kan men eenvoudig onderscheid maken tussen aërobe en anaërobe infectie:45 aërobe bacteriën produceren in het algemeen als eindprodukten azijnzuur of melkzuur, terwijl anaërobe bacteriën vluchtige vetzuren produceren. Bij een menginfectie met diverse anaëroben blijft het onderscheid moeilijk, maar een hoge concentratie boterzuur is echter zeer suggestief voor een infectie met Fusobacterium-species.45 Het aantonen van iso-zuren zoals iso-boterzuur en iso-valeriaanzuur (die bij fusobacteriën niet voorkomen) wijst op de aanwezigheid van een Bacteroides-species.3
Behalve de longen (septische embolieën) is ook vaak de pleuraholte in het ziekteproces betrokken, hetgeen veelal leidt tot empyeem. Voor empyeem veroorzaakt door anaërobe bacteriën heeft vaak door de vorming van loketten een gecompliceerd beloop. Het is daarom zaak parapneumonische effusies in een vroeg stadium te draineren, vooral bij pleuravocht met een pH < 7,00 of een glucosewaarde < 2,2 mmol/l. Een pH tussen 7,00 en 7,20 of een LDH > 1000 U/l bij loketvorming of bij een grote hoeveelheid pleuravocht is eveneens een indicatie voor drainage van de pleuraholte.6 Onze patiënt voldeed aan deze criteria.
Seidenfeld SM, Sutker WL, Luby JP. Fusobacterium necrophorum septicemia following oropharyngeal infection. JAMA 1982; 248: 1348-50.
Dagan R, Powell KR. Postanginal sepsis following infectious mononucleosis. Arch Int Med 1987; 147: 1581-3.
Sutter VL, Citron DM, Edelstein MAC, Finegold SM. Wadsworth anaerobic bacteriology manual. 4th ed. Belmont (Calif): Star, 1985: 56, 77-8.
Phillips KD, Tearle PV, Willis AT. Rapid diagnosis of anaerobic infections by gas-liquid chromatography of clinical material. J Clin Pathol 1976; 29: 428-32.
Sondag JE, Ali M, Murray PR. Rapid presumptive identification of anaerobes in blood cultures by gas-liquid chromatography. J Clin Microbiol 1980; 11: 274-7.
Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985; 6: 55-62.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, augustus 1993,
Wij zijn Boersma en Holloway erkentelijk voor hun reactie. De door hen beschreven casus is suggestief voor het syndroom van Lemierre. Incidenteel worden hierbij behalve F. necrophorum andere commensalen, zoals streptokokken (aëroben en anaëroben) van de mond-keelholte geïsoleerd. Deze zijn, evenals F. necrophorum, meestal goed gevoelig voor penicilline. Bij hun patiënt werd F. varium geïsoleerd uit bloed en pleuravocht. Het is klinisch van belang om F. varium te determineren omdat dit micro-organisme, vergeleken met andere anaëroben uit de mond-keelholte, relatief resistent is voor antimicrobiële middelen.1
Wij zijn het niet helemaal eens met de opmerking dat het kweken van anaërobe bacteriën moeilijk en tijdrovend is. Het kweken van anaëroben is in principe niet moeilijk en kan zelfs in relatief korte tijd een klinisch relevante uitslag geven mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Het afgenomen materiaal moet in een anaëroob transportmedium direct naar het laboratorium worden vervoerd. Nadat een Gram-preparaat is gemaakt, moet het materiaal prompt onder anaërobe condities worden ingezet op diverse geprereduceerde, niet-selectieve en selectieve voedingsbodems. Op basis van het Gram-preparaat kan de medisch microbioloog vaak al een indicatie geven of er een anaërobe verwekker in het spel is. Als echter menginfecties uitgewerkt worden van plaatsen die in contact staan met mucosale oppervlakten kan het kweken van anaëroben wel tijdrovend zijn.
Auteurs schrijven dat F. necrophorum en F. varium moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. De saccharolytische reacties bij beide bacteriën zijn inderdaad zwak (dit in tegenstelling tot die bij Bacteroides-species), maar overigens zijn ze goed van elkaar te onderscheiden: F. necrophorum is vaak hemolytisch op agar met paardebloed, heeft lipase-activiteit, is gevoelig voor 15 µg rifampicine, zet lactaat om in propionaat en groeit niet in de aanwezigheid van 20% gal; dit alles in tegenstelling tot F variutm.2 Tot slot kunnen beide nog op basis van karakteristieke vetzuurprofielen met behulp van gas-vloeistofchromatografie verder gedetermineerd worden. De isolaten beschreven in ons artikel werden alle op de genoemde manier gedetermineerd. Zijn deze faciliteiten niet aanwezig en wordt een correcte determinatie klinisch en (of) wetenschappelijk van belang geacht, dan verdient het aanbeveling de stam naar een referentielaboratorium (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne) of een academisch centrum te sturen.
Schrijvers merken op dat met behulp van gaschromatografie snel en op ‘eenvoudige’ wijze onderscheid gemaakt kan worden tussen een aërobe en een anaërobe infectie. Toch moet bedacht worden dat de methode zeer gecompliceerd is, het experimentele stadium nog niet ontstegen en dat de uitslag bij menginfecties moeilijk te interpreteren is.3 Daarom is zeker bij menginfecties het directe Gram-preparaat een snelle en eenvoudige manier om een indruk te krijgen of er anaëroben in het spel zijn.2
Tot slot, de positieve uitslag van de Monosticon-test op heterofiele antilichamen bij de beschreven patiënt is interessant en eerder beschreven. Of er werkelijk verband bestaat tussen een voorafgaande infectie met Epstein-Barr-virus en postangineuze sepsis is op grond van de literatuur niet duidelijk omdat meestal de monospottest gebruikt werd, waarbij fout-positieve uitslagen mogelijk zijn.4
Finegold SM. Therapy of anaerobic infections. In: Finegold SM, George WL, eds. Anaerobic infections in humans. San Diego: Academic Press, 1989: 813.
Sutter VL, Citron DM, Edelstein MAC, Finegold SM. Wadsworth anaerobic bacteriology manual. 4th ed. Belmont (Calif): Star, 1985: 56, 78.
Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, Dowell VR. Principles and practice of clinical anaerobic bacteriology. Belmont (Calif): Star, 1992: 181.
Burden P. Fusobacterium necrophorum and Lemierre's syndrome. J Infect 1991; 23: 227-31.
(Geen onderwerp)
Groningen, oktober 1993,
Wij zijn collegae Meis et al. erkentelijk voor hun reactie op onze brief (1993;2057-8). Het was voornamelijk onze bedoeling te melden dat Fusobacterium necrophorum en Fusobacterium varium moeilijk van, elkaar te onderscheiden zijn en dat gaschromatografie, toegepast op pleuravocht, soms nuttig kan zijn. Meis et al. becommentariëren echter de microbiologische identificatie van genoemde Fusobacteria en wij zijn het met dat commentaar niet eens.
Zij stellen dat alleen F. necrophorum lipase-activiteit heeft en niet groeit in de aanwezigheid van 20% gal en verwijzen naar de 4e editie van de ‘Wadsworth manual’, afkomstig uit het Finegold Research Laboratorium in Los Angeles.1 Daarin wordt juist gesteld dat beide micro-organismen in gal kunnen groeien. In de 5e editie is (ook nog) te vinden dat ze beide lipase-activiteit hebben.2
In de 4e editie is te zien dat beide Fusobacterium-species hetzelfde gaschromatografiepatroon geven: als eindprodukt van het metabolisme produceren ze allebei azijnzuur. propionzuur en boterzuur. Uit de hoogte van de pieken valt niets af te leiden aangezien die afhankelijk is van de samenstelling van het gebruikte medium. Meis et al. merken trouwens zelf op dat gaschromatografie ‘zeer gecompliceerd’ is. Het aantonen van de omzetting van lactaat in propionaat (het enige feitelijke verschil tussen genoemde micro-organismen) is in ieder geval zeer gecompliceerd en ligt lang niet binnen de competentie van elk laboratorium.
Eén-van ons (Y.H.), tot voor kort medewerker van het Finegold Laboratorium (hetgeen dient als referentielaboratorium), kan verzekeren dat deze twee Fusobacterium-species lang niet altijd van elkaar te onderscheiden zijn, ook niet in het Gram-preparaat, en zeker niet in klinisch materiaal, waar ze beide vaak te zien zijn als (gewone) dikke Gram-negatieve staven.
Sutter VL, Citron DM, Edelstein MAC, Finegold SM. Wadswordt anaerobic bacteriology manual. 4th ed. Belmont (Calif): Star, 1985: 56, 77-8.
Sumnmanen P, Baron EJ, Citron DM, Strong CA. Wexler HM. Finegold SM. Wadswordth anaerobic bacteriology manual. 5th ed. Belmont (Calif): Star, 1993: 76-7.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, oktober 1993,
Het syndroom van Lemierre wordt in verband gebracht met infectie met F. necrophorum en positieve bloedkweken en sommige auteurs beschouwen zelfs het isoleren van F. necrophorum als voorwaarde voor het stellen van deze diagnose.1 In ons eerdere antwoord hebben wij gesuggereerd dat de door collegae Boersma en Holloway beschreven casus zou kunnen passen bij het syndroom van Lemierre, ware het niet dat het geïsoleerde micro-organisme er niet bij past. F. varium wordt vrijwel nooit uit bloed geïsoleerd en vormt vaak P-lactamase.2 Determinatie in de microbiologie gebeurt vrijwel nooit op één kenmerk maar altijd op een combinatie van kenmerken, zoals wij in ons antwoord al aangaven. Enkele uitzonderingen daargelaten groeit F. necrophorum hemolytisch op paardebloedagar, heeft lipase-activiteit, is gevoelig voor rifampicine en groeit niet in aanwezigheid van gal; dit in tegenstelling tot F. varium.34
Gaschromatografie uitgaande van reinculturen levert in een goed geoutilleerd laboratorium meestal geen grote problemen op en kan mede dienen om F. necrophorum van F. varium te onderscheiden. Gaschromatografie op direct patiëntenmateriaal, om een diagnose ‘anaërobe infectie’ snel aannemelijk te maken, zoals Holloway en Boersma suggereren, is echter zeer gecompliceerd en is het experimentele stadium nog niet ontstegen.
Wij zijn het voor het overige volstrekt eens met Holloway en Boersma dat in een Gram-preparaat beide micro-organismen niet van elkaar te onderscheiden zijn, iets wat wij ook niet hebben beweerd.
Moreno S, Garcia Altozano J, Pinilla B, et al. Lemierre's disease: postanginal bacteremia and pulmonary involvement caused by [NADRUK TYPE="C"]Fusobacterium necrophorum.[/NADRUK] Rev Infect Dis 1989; 11: 319-24.
Bennett KW, Eley A. Fusobacteria: new taxonomy and related diseases. J Med Microbiol 1993; 39: 246-54.
Barrow GI. Feltham RKA. Cowan and Steel's manual for the identification of medical bacteria. 3th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1993: 97-8.
Summanen P, Baron EJ, Citron DM, Strong CA, Wexler HM, Finegold SM. Wadsworth anaerobic bacteriology manual. 5th ed. Belmont (Calif): Star, 1993: 74-8.