Epidemiologie van AIDS en HIV-infecties in Nederland; huidige situatie en prognose voor de periode 1987-1990

Inleiding

Inleiding

Dit artikel beoogt een overzicht te geven van onderzoek dat in Nederland gedaan is of wordt naar de epidemiologie van AIDS en infecties met het humane immunodeficiëntievirus (HIV). Tevens geeft het voorspellingen van de aantallen AIDS-patiënten tot en met 1989. Ten derde wil het de lacunes in onze epidemiologische kennis signaleren en de gewenste onderzoeksgebieden aangeven.

De eerste medische beschrijving van AIDS verscheen in 1981. De verwekker is een retrovirus dat nieuw is als menselijk pathogeen. Het kan worden gevonden in sperma, cervicaal vocht, bloed, speeksel, tranen, moedermelk en urine. Overdracht is echter alleen aangetoond via bloed, sperma en cervicaal vocht. Kwantitatief de belangrijkste besmettingsweg is anaal of vaginaal seksueel contact. Van huiselijk en intiem, niet-seksueel contact is nooit aangetoond dat het de infectie kan overbrengen. Een variant van het virus, HIV-2, is gemeld uit West-Afrika en wordt nog slechts sporadisch in de westerse wereld gesignaleerd.

Het natuurlijke beloop van HIV-infectie is nog onvoldoende bekend. Infectie leidt in bijna alle gevallen tot antistofvorming. Klinisch gaat de primaire infectie vaak gepaard met een voorbijgaand griep- of mononucleosisachtig beeld. Met de huidige kennis moet worden aangenomen, dat iedereen bij wie antistoffen aantoonbaar zijn, ook potentieel infectieus is. Welk deel van deze seropositieve personen klachten zal krijgen is nog onduidelijk. Het antistofpatroon dat in de Westernblot te zien is, lijkt een prognostische betekenis te hebben.1 Onlangs is aangetoond dat de prognose slechter is indien behalve antistoffen ook antigeen aantoonbaar is.2 Het is bovendien mogelijk dat cofactoren van invloed zijn, en dat het natuurlijke beloop in de diverse risicogroepen verschillend is.

De incubatieperiode varieert van 6 maanden tot meer dan 6 jaar. In de San Francisco Cohort Study was meer dan 5 jaar na seroconversie bij 6,4 de diagnose AIDS (95-betrouwbaarheidsinterval: 0,8-21,4) en bij ongeveer 25 de diagnose AIDS related complex (ARC) gesteld.3 De gemiddelde incubatieperiode voor AIDS in deze studie was 43 maanden.4 In 18 gevallen ontstaan na bloedtransfusie was de gemiddelde incubatieperiode 28 maanden.5 In een ander prospectief onderzoek was de 3-jaarsincidentie van AIDS onder seropositieve homoseksuele mannen uit New York 34. Dit was aanmerkelijk hoger dan onder homoseksuele mannen uit andere steden, hemofiliepatiënten en intraveneuze druggebruikers (te zamen 15).6 Dit verschil kan vermoedelijk voor een deel verklaard worden doordat de Newyorkse groep al langer geïnfecteerd is.

Hoewel een meerderheid van geïnfecteerden ook na langdurige follow-up geen klachten heeft, blijft de prevalentie van AIDS in de gevolgde cohorten seropositieven stijgen en lijkt er geen plateau te worden bereikt.

PatiËnten en methoden

Instellingen voor onderzoek en gezondheidszorg in Nederland waarvan bekend is dat er onderzoek op het gebied van de (sero-)epidemiologie van AIDS en HIV-infectie gedaan wordt, werden benaderd. Ook werd geput uit de binnen- en buitenlandse medische literatuur. Anonieme patiëntengegevens werden beschikbaar gesteld door de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid (dr.H.Bijkerk).

Infectie met HIV werd aangetoond door middel van serologisch onderzoek. Algemeen wordt hiervoor de enzyme-linked-immuno-sorbent-assay (ELISA) gebruikt. Deze methode is gevoelig en geschikt voor screening, maar in groepen met een lage prevalentie kan dit onderzoek ondanks een hoge specificiteit fout-positief uitvallen. Een positief testresultaat behoeft dan ook altijd bevestiging met een ‘gouden standaard’. In Nederland wordt hiervoor meestal de immunoblotting-techniek (Westernblot) gebruikt, een test waarin antistoffen tegen de diverse antigene delen van het virus zichtbaar worden gemaakt.

De diagnose AIDS wordt gesteld op grond van de criteria van de Centers for Disease Control (CDC): de combinatie van één of meer opportunistische infecties of tumoren die indicatief geacht kunnen worden voor een verworven cellulaire immunodeficiëntie, met een aangetoonde HIV-infectie.7 ARC duidt op ziekte, veroorzaakt door de HIV-infectie, zonder dat nog aan de criteria voor AIDS wordt voldaan. De registratie van AIDS-patiënten gebeurt in Nederland op vrijwillige en anonieme basis.8

Bijkerk publiceerde onlangs in dit tijdschrift een overzicht van epidemiologische gegevens van AIDS-patiënten in Nederland voor de periode 1982-1986. Enkele hoofdpunten: op 1 januari 1987 zijn 218 patiënten geregistreerd, 197 (90) homobiseksuele mannen (van wie 1 tevens langs intraveneuze weg drugs gebruikt), 6 intraveneuze druggebruikers (van wie 5 in 1986), 5 patiënten die bloedtransfusie ontvingen en 10 gevallen in de groepen ‘andere’ of ‘onbekend’. Ruim 60 geeft als woonplaats Amsterdam op en bijna 80 werd in Amsterdamse ziekenhuizen behandeld.8

Het beloop van de AIDS-epidemie in Nederland is weergegeven in de tabel, evenals de extrapolatie van dit waargenomen beloop voor de jaren 1987-1989. Volgens deze extrapolaties is het cumulatieve aantal AIDS-patiënten tegen het einde van 1989 in Nederland gestegen tot ongeveer 3000. In het jaar 1989 zullen ongeveer 1900 nieuwe gevallen van AIDS gediagnostiseerd worden. Ervan uitgaande dat in deze periode er geen effectieve therapie beschikbaar komt en dat 60 van de patiënten overleden zal zijn, zullen einde 1989 ongeveer 1200 patiënten in leven zijn.

Sero-epidemiologisch onderzoek in diverse bevolkingsgroepen

Homo- en biseksuele mannen

Het is aannemelijk gemaakt dat HIV in de gemeenschap van homoseksuele mannen in Amsterdam werd geïntroduceerd aan het einde van de jaren 70. In een cohort van 685 homoseksuele mannen uit Amsterdam en omgeving die in de periode 1980-1982 deelnam aan een hepatitis B-vaccinatieonderzoek, toonden Coutinho et al. bij intree bij 5 (0,7) van hen anti-HIV aan. Het betrof hier een groep die negatief was voor hepatitis B-virusmerkstoffen. Tijdens de follow-up, tot eind 1982, trad bij 15 aanvankelijk seronegatieve personen seroconversie op (‘attack rate’ tijdens het onderzoek: 3).10

In een andere cohort van 741 homoseksuele mannen met wisselende seksuele partners uit Amsterdam en omgeving die onderzocht werd tussen oktober 1984 en april 1985 bleken 233 (31,4) seropositief. Deze cohort betreft waarschijnlijk een groep met meer risico's dan de eerste cohort, want bij ongeveer 80 van de deelnemers waren hepatitis B-virusmerkstoffen aantoonbaar. In het eerste jaar van follow-up trad seroconversie op bij 30 personen (attack rate 8). Bij 5 personen werd in het eerste jaar de diagnose AIDS gesteld.11 De verhouding van patiënten tot seropositieven is hier ongeveer 1:50. De sterkste aanwijzing voor de aanwezigheid van anti-HIV bleek passief anaal contact te zijn.12

Onderzoek onder 317 homo- en 106 biseksuele mannen tussen september 1985 en september 1986 op de Alternatieve Testplaats van Amsterdam toonde bij resp. 35 (11,0) en 5 (4,7) van hen antilichamen aan. Op de Alternatieve Testplaats van Rotterdam werden in dezelfde periode 81 homoseksuele en 36 biseksuele mannen gezien: 4 (5) resp. 0 waren seropositief. Op de Alternatieve Testplaatsen van Amsterdam en Rotterdam worden niet alleen personen uit deze 2 steden gezien: 65 is afkomstig uit de grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht), 30 uit de rest van Nederland en 4 uit het buitenland.13 Op de Alternatieve Testplaats van Arnhem werden tussen 1 januari en 31 december 1986 73 personen op anti-HIV onderzocht. Van 22 homoseksuele mannen (1 tevens intraveneuze druggebruiker) werden 2 seropositief bevonden (9). Onder 13 biseksuele mannen en 38 anderen (20 mannen en 18 vrouwen) werden geen seropositieven gevonden.14 (Alternatieve Testplaatsen zijn poliklinieken waar personen die tot een risicogroep behoren de gelegenheid wordt geboden zich vrijwillig en tegen kostprijs te laten onderzoeken.)

Druggebruikers

Onderzoek van sera van 145 druggebruikers die in 1983-1984 met een methadonprogramma begonnen in Amsterdam, toonden bij 5 van hen (3,4) anti-HIV aan.15 In dezelfde periode, in een groep van 52 zich prostituerende druggebruiksters (bezoeksters van een avondpolikliniek voor geslachtsziekten), was dit 12 (23,0).16 Onderzoek onder druggebruikers, eveneens in Amsterdam tussen december 1985 en oktober 1986, gaf het volgende beeld: van de hele groep van 225 waren 61 (27,1) seropositief. Worden alleen de intraveneuze gebruikers in beschouwing genomen, dan is dit 59180 (32,7), voor mannen en vrouwen resp. 2981 (35,8) en 3099 (30,3) (J.A.R.van den Hoek, persoonlijke mededeling, 1986). Een en ander is in overeenstemming met een introductie van het virus in deze groep in het begin van de jaren 80.

Een oriënterend onderzoek in 1985 onder 84 druggebruikers (63 van hen intraveneus) in Arnhem, Heerlen en Breda toonde bij 3 van hen (3,6, van alleen de intraveneuze gebruikers 4,8) antistoffen aan.17 Alle 3 gebruikten intraveneus, waren vrouw en een van hen was werkzaam in de prostitutie.

Periodiek onderzoek bij de Karl Hormannstichting (een laagdrempelig methadonprogramma voor extreem problematische druggebruikers, P3 genaamd) in Rotterdam bracht in 1985 onder 29 personen één geval van seropositiviteit aan het licht. 24 seronegatieve personen werden in 1986 opnieuw onderzocht, waarbij 2 seroconversies aangetoond werden (attack rate 8). In 1986 werden in totaal 113 personen onderzocht, van wie 11 (9,7) seropositief bleken. Van de eerste 2 seropositieve personen zijn eerdere, negatieve sera uit de eerste helft van 1985 bekend. De laatste 8 seropositieve personen werden allen gevonden in de tweede helft van 1986. Een en ander wijst op introductie van HIV in deze populatie in 1985 en een snelle verspreiding sindsdien. Onder de seropositieven waren 6 vrouwelijke prostituées en 1 mannelijke prostitué (W.Barends, persoonlijke mededeling, 1987).

Van de 10 intraveneuze druggebruikers op de Alternatieve Testplaatsen van Amsterdam en Rotterdam te zamen waren 5 seropositief, allen uit Amsterdam.13

Ontvangers van bloed of bloedprodukten

Hieronder vallen de hemofiliepatiënten en de ontvangers van bloedtranfusies. Het meeste is bekend van de groep van hemofiliepatiënten. In Nederland leven naar schatting 1300 personen met hemofilie. Een enquête onder 1162 van hen in het najaar van 1985 leverde in 935 gevallen verwerkbare informatie op over hun medische toestand en sociale omstandigheden. Deze enquête bevatte een aantal vragen over AIDS. Van de 935 waren 307 getest op antistoffen tegen HIV en 217 van hen wisten ook de uitslag van deze test (de anderen hadden op anonieme basis aan de test meegewerkt). Een duidelijke samenhang bleek te bestaan tussen seropositiviteit en de ernst van de bloedingsneiging (en dus de substitutiebehoefte): voor diegenen met de ernstigste aandoening, stollingsactiviteit minder dan 1: 29136 (31,3); voor diegenen met de lichtste aandoening, stollingsactiviteit meer dan 5: 240 (5). Op grond van deze gegevens en de bekende verdeling van de totale patiëntengroep naar ernst kan een schatting van 170 seropositieven voor de hele groep van 1300 berekend worden (13).18

Breederveld et al. onderzochten prospectief de relatie tussen seroconversie en de toegepaste behandeling (anti-hemofiliefactor (4-Donor-cryoprecipitaat), stollingsfactorconcentraat, Nederlands of geïmporteerd, al dan niet met hitte behandeld) in de periode voorjaar 1983 tot najaar 1985 bij 166 patiënten met matige tot ernstige stollingsstoornis (merendeels hemofilie A-patiënten). Bij aanvang bleken 16 (10) seropositief; zij werden van het onderzoek uitgesloten. Seroconversie deed zich voor bij in totaal 14 patiënten, bij 11 van hen in de periode voorjaar 1983-zomer 1984. Geen seroconversies werden gezien na voorjaar 1985, onafhankelijk van de toegepaste behandeling. De groep die met hitte behandelde, geïmporteerde antihemofiliefactor (factor VIII-concentraat) werd behandeld, toonde over de gehele periode geen seroconversies.19

Lange et al. publiceerden over 9 pasgeborenen die in 1981 plasma kregen toegediend van 1 besmettelijke donor. Alle 9 kinderen bleken bij onderzoek geïnfecteerd, bij 3 ontwikkelde zich ARC en 2 zijn overleden aan AIDS.20

Overige onderzochte patiëntengroepen

Prostituées

Onderzoek onder 84 prostituées die geen drugs gebruikten, in Amsterdam in de tweede helft van 1985, toonde geen antistoffen tegen HIV aan. Anamnese en laboratoriumonderzoek duidden op een hoog risico voor het oplopen van seksueel overdraagbare aandoeningen. De conclusie luidde, dat er geen aanwijzingen waren dat HIV circuleert onder prostituées in Amsterdam die geen drugs gebruiken. Eerder onderzoek onder 52 drugs gebruikende prostituées, bezoeksters van een avondpolikliniek voor geslachtsziekten, op sera uit 1983-1984 gaf bij 12 van hen (23,0) een positieve reactie.16

Bloeddonors

Sinds juni 1985 wordt Nederlands donorbloed gescreend op aanwezigheid van antistoffen tegen HIV. Het ontmoedigingsbeleid gericht op donors uit de risicogroepen was al sinds medio 1983 van kracht. Tegelijk met de introductie van de screening door de bloedbanken werd op een aantal plaatsen in het land begonnen met Alternatieve Testplaatsen (in Amsterdam, Rotterdam en Arnhem). Onlangs werd hierover in dit tijdschrift gepubliceerd.13 Bij 350.000 bloeddonaties in de tweede helft van 1985 werden 15 personen seropositief bevonden: de prevalentie is 0,004.21 Deze lage prevalentie is mede bepaald door het feit dat al in 1983 aan donors uit de risicogroepen gevraagd was zich vrijwillig als donor terug te trekken. Bij een oriënterend onderzoek tussen juni en september 1985 onder 45 homoseksuele mannen die zich vrijwillig als donor teruggetrokken hadden, werden 4 seropositief bevonden (C.L.van der Poel, persoonlijke mededeling, 1985).

Heteroseksuele transmissie

Sero-epidemiologisch onderzoek naar verbreiding van HIV onder heteroseksuelen is in Nederland nog niet verricht. Stibbe et al. verrichten vanaf 1984 een transmissieonderzoek onder 12 seropositieve (mannelijke) hemofiliepatiënten en hun heteroseksuele partners. Door retrospectief serologisch onderzoek was de duur van de seropositiviteit van de mannen te bepalen, en door middel van interviews werd gedetailleerde informatie verkregen over seksuele technieken en frequenties van seksueel verkeer. Na 1050-1900 onbeschermde vaginale geslachtsgemeenschappen was bij geen van de vrouwelijke partners seroconversie opgetreden (J.Stibbe, hematologe, peroonlijke mededeling, 1986). Uit buitenlandse studies blijkt dat heteroseksuele transmissie, ook onder hemofiliepatiënten, wel voorkomt.2223 In een recent onderzoek onder 45 AIDS-patiënten en hun heteroseksuele partners bleek 58 van de partners geïnfecteerd, zowel 12 van de 17 mannelijke als 14 van 28 vrouwelijke partners.24

Anti-HIV-onderzoek door Streeklaboratorium Arnhem

Onderzoek van 544 personen door het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid te Arnhem in de periode van 1 april 1985 tot 31 januari 1987 gaf in 38 gevallen (7) een positief testresultaat:

– Van een methadonprogramma werden 18 personen onderzocht: 1 was seropositief.

– Van 1 centrum werden in de betreffende periode alle spermadonors onderzocht: onder 31 donors waren geen seropositief.

– Door huisartsen en specialisten werden 451 personen, merendeels homoseksuele (ca. 90) en symptoomloze mannen verwezen: onder deze waren 27 seropositief (6).

– Tien van 44 naamloze sera, positief voor hepatitis B-virus- en (of) luesmerkstoffen, bleken ook seropositief voor anti-HIV (23).

Onder de 38 seropositieve personen waren 1 intraveneus drugs gebruikende prostituée, 2 heteroseksuele mannen met wisselende seksuele partners in Afrika en 35 homoseksuele mannen. Bij 1 drugs gebruikende prostituée en 4 homoseksuele mannen werd AIDS gediagnostiseerd (J.N.Katchaki, medisch microbioloog, persoonlijke mededeling, 1987). De resultaten van onderzoek op de Alternatieve Testplaats van Arnhem (sera ook onderzocht in het Streeklaboratorium Arnhem) zijn vermeld in de paragraaf Homo- en biseksuele mannen.

Beschouwing

Gegevens van patiënten met AIDS in internationaal verband

Het WHO-referentiecentrum voor de registratie van AIDS-patiënten te Parijs publiceert regelmatig overzichten van de situatie in 27 Europese landen. Op 30 september 1986 waren 3251 gevallen in deze landen geregistreerd. De prevalentie per 1.000.000 inwoners was 12,4 in Nederland, 11,1 in de Bondsrepubliek Duitsland, 9,1 in het Verenigd Koninkrijk, 18,2 in België en 19,1 in Frankrijk.25 De prevalentie per 1.000.000 in de Verenigde Staten was op 1 december 1986 122,7.26 Van alle landen heeft Nederland het grootste percentage homobiseksuele mannen onder patiënten (90); wat betreft de intraveneuze druggebruikers neemt het een plaats in de onderste regionen in (minder dan 3 van patinnten). Dit in tegenstelling tot de lande rond de Middellandse Zee, waar veel hogere percentages van patiënten druggebruikers zijn (Italië 57, Spanje 50).25 Meer algemeen doet zich een duidelijke noord-zuid-trend voor: in Noordwest-Europa vooral patiënten onder homoseksuele mannen en in mindere mate onder intraveneuze druggebruikers. In Zuid-Europa vooral patiënten onder intraveneuze druggebruikers en relatief weinig gevallen onder homobiseksuele mannen. Nederland is in dit opzicht uitgesproken ‘noordelijk’.

In Nederland is overigens de toename van het aantal patiënten onder intraveneuze druggebruikers in 1986 opvallend. Onder hemofiliepatiënten is nog altijd geen AIDS gediagnostiseerd, wel is bij een aantal van hen de diagnose ARC gesteld. AIDS na een bloedtransfusie is weinig frequent. Heteroseksueel contact is de waarschijnlijke besmettingsweg in slechts een kleine minderheid van gevallen: 4 van 218 (minder dan 2), zelfs als van patiënten in de categorie ‘risicofactor onbekend’ aangenomen wordt, dat ook zij door heteroseksueel contact besmet zijn: 8 van 218 (ruim 3).8

Onder de patiënten met AIDS is een arts die gedurende 3 jaar veel in Afrika geopereerd had. Geen van de bekende risicofactoren was hier aanwezig. De omstandigheden waaronder deze arts zijn werk had moeten verrichten waren primitief en bij gebrek aan materiaal had hij meermalen manuele placentaverwijderingen zonder handschoenen moeten doen.27 Bij Amerikaans onderzoek onder alle (922) gerapporteerde AIDS-patiënten die werkzaam waren in de gezondheidszorg bleken allen (in 17 gevallen kon geen nadere informatie verkregen worden) in een van de bekende risicogroepen ingedeeld te kunnen worden. In geen enkel geval kon een specifiek beroepsrisico geïdentificeerd worden.28 Een onderzoek onder 938 gezondheidswerkers die parenteraal (prikaccidenten) of via de slijmvliezen blootgesteld waren aan bloed of andere lichaamsafscheidingen van AIDS- of ARC-patiënten, toonde ook na lange follow-up (gemiddeld 15 maanden) bij slechts 2 van hen antistoffen tegen HIV aan. Andere risicofactoren werden door middel van de anamnese uitgesloten.29 Hieruit blijkt, dat de kans op een HIV-infectie voor gezondheidszorgwerkers met inachtneming van de geldende voorzorgsmaatregelen uitzonderlijk klein is.

Sero-epidemiologische gegevens omtrent HIV in Nederland

Het onderzoek van Coutinho et al. toonde aan, dat in het begin van de jaren 80 HIV-infectie onder homoseksuele mannen weinig verbreid was.10 Latere studies, in andere groepen, duiden erop dat van homoseksuele mannen in Amsterdam 10-30 geïnfecteerd zou kunnen zijn. Gegevens van de Alternatieve Testplaatsen in Rotterdam en Arnhem, en van die van het Streeklaboratorium te Arnhem tonen aan, dat buiten Amsterdam deze percentages lager liggen: in geselecteerde groepen rond de 5.

Gegevens over de omvang van de gemeenschap van homobiseksuele mannen in Amsterdam zijn niet voorhanden. In de algemene bevolking zou ruim 5 exclusief homoseksueel zijn.30 Op basis van de verdeling van leden van de Nederlandse Vereniging tot Integratie van Homoseksualiteit (COC), tijdschriftabonnees en uitgaansgelegenheden voor homoseksuelen over het land komt men voor Amsterdam tot een hoger percentage.31 Begin 1986 waren 261.500 mannen ouder dan 20 jaar in Amsterdam ingeschreven.32 In het licht van het voorgaande lijkt het redelijk aan te nemen dat 10-20 van hen homo biseksueel is: 25.000 tot 50.000. Een andere benadering is de volgende: van 218 patiënten woonden er 135 in Amsterdam en ruim 90 van hen was een homo biseksuele man. Ongeveer 120 patiënten waren dus Amsterdamse homobiseksuele mannen. Uitgaande van de vuistregel dat tegenover iedere patiënt ongeveer 50 personen geïnfecteerd zijn, komt men op 6.000 geïnfecteerde homobiseksuele mannen in Amsterdam. Als van homobiseksuele mannen uit Amsterdam inderdaad 1030 geïnfecteerd is, zoals hierboven betoogd, volgt dat de hele groep 18.000-60.000 groot zou zijn. Het is belangrijk zich te realiseren dat binnen deze groep een grote variatie bestaat in o.a. seksueel gedrag. Het is met de huidige kennis niet goed mogelijk bij benadering uit te maken welk deel van hen, en in welke mate, kans heeft op HIV-infectie.

Onderzoek onder druggebruikers in Amsterdam in 1983-1984 duidt erop, dat tussen 1983-1984 en 1986 percentages van geïnfecteerden van ongeveer 9 tot rond de 30 gestegen zijn. Buiten Amsterdam worden lagere percentages gevonden: 5-10 in de studiegroepen van Van Limbeek et al.17 en van Barends. De omvang van de groep druggebruikers in Amsterdam wordt geschat op 8000, daarbuiten op ongeveer 12.000.33 Hoevelen van hen langs intraveneuze weg drugs gebruiken is onzeker, de schattingen variëren van 40 tot 75.

De kans op besmetting met HIV via bloed(produkten)

Een prevalentie van HIV-infectie onder hemofiliepatiënten van 13 is laag vergeleken met diverse landen (Bondsrepubliek Duitsland 50, Verenigd Koninkrijk 50-60, België 4, Frankrijk 48 en de Verenigde Staten 80).34 Overigens bestaat de mogelijkheid dat bij een deel van de seropositieve hemofiliepatiënten in feite antistofvorming gericht tegen getransfundeerde antigene delen van het virus is opgetreden, zonder dat werkelijke infectie heeft plaatsgevonden. Dit zou de geringere ziekteprogressie en de lagere graad van besmettelijkheid van deze patiëntengroep kunnen verklaren.

Sero-epidemiologisch onderzoek (retrospectief) onder ontvangers van bloed van donors die later seropositief bleken, is in Nederland in tegenstelling tot in het buitenland niet op grote schaal verricht. Hoevelen besmet zijn vóór de beveiliging van de bloedbanken, zoals die sinds medio 1985 functioneert (vrijwillige terugtrekking van donors uit de risicogroepen, screening van bloeddonaties op anti-HIV), is dan ook niet te zeggen. De prevalentie onder bloeddonors is met 0,004 eveneens laag (Bondsrepubliek Duitsland 0,020,35 Verenigd Koninkrijk 0,002, België 0,005, Frankrijk 0,064 en de Verenigde Staten 0,038).34 In Nederland worden jaarlijks ongeveer 600.000 bloeddonaties gegeven. Er is geen landelijke registratie van het aantal patiënten dat dit bloed ontvangt. In Noord-Limburg werden in 1985 8272 donoreenheden toegediend aan 2168 patiënten (gemiddeld bijna 4 eenheden per patiënt).36 In het Leyenburg Ziekenhuis in Den Haag werden in een periode van 2 maanden in 1984 640 eenheden aan 153 patiënten toegediend (ruim 4 per patiënt).37 Wanneer men deze gegevens extrapoleert, betekent dit, dat per jaar in Nederland ongeveer 150.000 patiënten bloedtransfusie ontvangen. In 1985 werden onder 350.000 donors 15 seropositieve gevonden. Op het totale bestand van 600.000 donors zou dit ongeveer 25 potentieel infectieuze donors betekenen. Omdat enige tijd verloopt tussen het tijdstip van besmetting en het moment waarop antistoffen in het serum aantoonbaar zijn (enkele weken tot enkele maanden), bestaat de kans dat een donor op het moment van testen al wel geïnfecteerd, maar nog niet seropositief is. Ervan uitgaande dat bij alle geïnfecteerden gemiddeld 6 weken na besmetting seroconversie plaatsvindt, en dat elk jaar opnieuw met 25 potentieel infectieuze donors rekening moet worden gehouden, volgt dat per jaar 25 x 652 = 2,9 besmette donaties op een totaal van 600.000 kunnen plaatsvinden.

Voor de bereiding van stollingsfactorconcentraat en cryoprecipitaat wordt bovendien hittebehandeling toegepast. Het risico van besmetting wordt hierdoor verkleind. De kans dat in de groep van hemofiliepatiënten en ontvangers van bloedprodukten nieuwe infecties zullen optreden, is dus klein. Donorselectie en hittebehandeling van bloedprodukten zijn succesvol gebleken. Onderzoek onder donors is weliswaar niet representatief voor de situatie in de algemene bevolking, maar geeft wel een indruk over de penetratie. HIV-infectie heeft zich in de algemene bevolking blijkbaar nog nauwelijks verspreid.

Voorspellingen

Morgan en Curran publiceerden een overzicht van de epidemiologie van AIDS in de Verenigde Staten. Hun prognoses voor 1991 laten zien dat naar verwachting ook dan nog 70 van de patiënten homobiseksuele mannen zullen zijn, het aandeel van heteroseksuelen zal oplopen tot 5 à 10, ofwel 7000 nieuwe gevallen in 1991.38 In de Nederlandse situatie was een dergelijke opsplitsing in verband met de kleine aantallen niet goed mogelijk.

Het door ons gehanteerde (empirische) model beschrijft het waargenomen beloop goed, maar houdt bij extrapolatie (zie de tabel) geen rekening met de te verwachten toename van de verdubbelingstijd.3940 wordt geen rekening gehouden met de invloed van preventieve maatregelen. De voorspellingen zijn dus wellicht te hoog. Er zijn echter ook redenen waarom deze aan de lage kant zouden kunnen zijn. De berekening houdt geen rekening met onderrapportage en vertraagde rapportage. In de V.S. schat men de onderreportage op 10.38 In Nederland is hiernaar nog geen onderzoek gedaan. Naar onze schatting zullen eind 1989 1200 AIDS-patiënten medische of verpleegkundige zorg nodig hebben. Daarnaast zal een nog onbekend aantal personen met AIDS related complex deze zorg behoeven.

Vele van de patiënten van de komende jaren zijn nu reeds geïnfecteerd. Uitgaande van ruim 200 patiënten begin 1987 en van de algemene stelregel dat tegenover elke patiënt 50 à 100 seropositieven staan, volgt, dat op dit moment 10.000 tot 20.000 personen in Nederland geïnfecteerd zijn. Het voorspellen van het aantal geïnfecteerden voor de komende jaren stuit op grote problemen. Kennis van factoren die hierop van invloed zijn, bijv. besmettelijkheid, seksueel gedrag en de sociale determinanten hiervan, de invloed van gedragsverandering en van preventieve maatregelen, is onvolledig. Mathematische modelvorming van de epidemie, gericht op het voorspellen van het toekomstige verloop van de epidemie, is in ontwikkeling. Aanzetten hiertoe zijn al gegeven.394142

Gewenst onderzoek

Verreweg het meeste epidemiologische onderzoek is verricht in Amsterdam. Behoefte bestaat aan aanvullend onderzoek onder homobiseksuele mannen en intraveneuze druggebruikers, vooral buiten Amsterdam. Sero-epidemiologisch onderzoek onder groepen van heteroseksuelen met wisselende seksuele partners ontbreekt geheel. In de loop van 1987 zal hiermee in Amsterdam een begin gemaakt worden. De risico's voor de heteroseksuele partners van druggebruikers en biseksuele mannen en de kans op perinatale transmissie worden op dit moment bestudeerd in een multicenter-onderzoek in EG-verband.

Onderzoek naar het beroepsrisico voor (para)medici en verpleegkundigen is, gezien de bevindingen in vooral de V.S., in de Nederlandse situatie niet zinvol, maar voor hen die onder primitieve omstandigheden werken in gebieden waar de prevalentie van HIV-infectie hoog is, bijv. ‘ontwikkelingsartsen’ in tropisch Afrika, wel degelijk van belang. Grote handicap bij preventie, voorlichting en bij mathematische modellering van het verloop van de epidemie is het gebrek aan kennis van sociodemografische kenmerken van groepen die een verhoogd risico op HIV-infectie lopen en van seksueel gedrag en sociale determinanten hiervan. Het is wenselijk dat ook hiernaar onderzoek plaatsvindt.

Hierbij dient opgemerkt te worden dat het tot op heden gehanteerde begrip ‘risicogroep’ veel aan betekenis heeft verloren. De nadruk is komen te liggen op risicogedrag, met name onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (anaal of vaginaal) en gemeenschappelijk gebruik van spuiten of naalden. De afgelopen jaren zijn gekenmerkt geweest door een intensieve voorlichting gericht op de risicogroepen. De gunstige effecten hiervan worden nu meetbaar in de vorm van gedragsverandering onder homoseksuele mannen, ook in ons land. Een duidelijke daling doet zich sinds 1984 voor van de incidentie van syfilis onder homoseksuele mannen in Amsterdam.43 Uit onderzoek naar seksueel gedrag van homoseksuele mannen in Nederland blijkt, dat in de periode na oktober 1984 een duidelijke vermindering is opgetreden van het aantal van hun seksuele partners. Deze vermindering betreft alle seksuele technieken en doet zich voor zowel in de groep seropositieve en de groep seronegatieve personen, als in een niet geteste controlegroep, maar is het duidelijkst bij de groep seropositieve personen.44 Hierdoor, en door de relatieve beperktheid van de omvang van de totale groep en dat deel van hen dat direct risico loopt, is te verwachten dat onder homoseksuele mannen in de komende jaren de curve van besmetten zal afvlakken. Alle inspanningen moeten erop gericht zijn nu nieuwe infecties te voorkomen. Pas over enkele jaren zal dit zichtbaar resultaat opleveren.

Onze dank gaat uit naar allen die door hun adviezen en informatie aan de totstandkoming van dit artikel hebben bijgedragen. Speciale dank aan de collegae W.Barends (Karl Hormann Stichting, Rotterdam), mw.J.A.R.van den Hoek (Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst, Amsterdam), en dr.J.N.Katchaki (Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, Arnhem) voor het ter beschikking stellen van hun gegevens en aan de heer J.Th.L.Jong (Centrum voor Wiskundige Methoden, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Bilthoven) voor zijn hulp bij de statistische analyse.