Artsen met een buitenlands diploma in de Nederlandse patiëntenzorg: de nieuwe assessmentprocedure

Sinds 1 december 2005 worden artsen van buiten de Europese Economische Ruimte (EER) door middel van een assessment op hun kennis en vaardigheden getoetst voordat zij zich in het BIG-register kunnen laten inschrijven (www.ribiz.nl/diplomaenwerk/buitenlandsdiploma/assessment/assessmentvoor…); de EER bestaat uit de lidstaten van de Europese Unie, inclusief Noorwegen, IJsland, Liechtenstein en Zwitserland). Waarom was een verandering nodig, wat omvat het assessment en welke implicaties heeft dit in nationaal en internationaal verband?

Van de ruim 4000 artsen die in de periode 1997-2007 met een buitenlands diploma zijn ingeschreven in het BIG-register (op grond van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg; BIG) komt ruim een kwart van buiten de EER. Daarbinnen bestaat op grond van Europese regelgeving onderlinge erkenning van artsdiploma’s. Artsen van buiten de EER hebben een verklaring van vakbekwaamheid nodig. De Wet BIG eist dat zij hetzelfde niveau hebben als de in Nederland opgeleide arts. Sinds kort is de toetsing van deze gelijkwaardigheid een voorwaarde voor de afgifte van een verklaring van vakbekwaamheid. De nieuwe procedure kan zich meten met vergelijkbare procedures in andere landen die een erkend toelatingsbeleid voor buitenlandse artsen hebben, zoals de VS.

toetsingsprocedure tot eind 2005

Sinds 1997 adviseert de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV) op basis van de Wet BIG de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over de vakbekwaamheid van in het buitenland opgeleide medici. De CBGV had aanvankelijk dezelfde werkwijze als haar in 1965 ingestelde voorganger, de Commissie Buitenlandse Geneeskundigen: buitenlandse artsen werden beoordeeld op hun diploma en aanvullende dossiergegevens. In twijfelgevallen kon een beperkte kennis- of vaardigheidstoets gedaan worden. Het advies leidde tot inschrijving in het BIG-register of – meestal – tot een aanvullende opleiding via zijinstroom bij een van de medische faculteiten.

Alle betrokken partijen, buitenlandse artsen, CBGV, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG), medische faculteiten en de politiek, constateerden dat deze erkenningsprocedure niet goed functioneerde. De procedure was lang, er werd slechts geoordeeld op grond van een dossier en de faculteiten die de artsen in opleiding kregen constateerden soms grote lacunes in communicatieve vaardigheden of medische competentie. De faculteiten stelden onderling verschillende opleidingseisen aan de kandidaten die naar hen waren verwezen.

In 2002 adviseerde de CBGV het kabinet om bij buitenlandse artsen examen af te nemen (www.ribiz.nl).1 Bovendien signaleerden ook de medische faculteiten de behoefte aan een nieuwe procedure. De faculteiten wensten dat alle kandidaten een assessment ondergingen, waarin hun werkelijke competentie zou worden getoetst op alle voor de Nederlandse gezondheidszorg relevante aspecten, naar de maatstaven van het Nederlandse artsexamen en volgens een procedure die ook internationaal de toets der kritiek zou kunnen doorstaan – dit alles onder regie van de CBGV.2 De faculteiten vonden ook dat de procedure sneller zou moeten werken en meer rechtsgelijkheid voor kandidaten zou moeten opleveren. Dit voorstel is door een projectgroep met de CBGV en deskundigen uit de medische faculteiten uitgewerkt, waarbij onder meer is samengewerkt met de Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) in de VS. In 2004 werd het voorstel aanvaard door de minister van VWS en op 1 december 2005 werd de werkwijze operationeel.

assessment van buitenlandse artsen sinds 1 december 2005

De buitenlandse arts die de minister van VWS om een verklaring van vakbekwaamheid heeft verzocht, doorloopt nu een assessment in een aantal stappen (tabel), uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de CBGV. De CBGV bestaat uit een onafhankelijke voorzitter en clinici, die uit elk van de acht medische faculteiten afkomstig zijn en deskundig zijn op het gebied van onderwijs. De CBGV wordt ondersteund vanuit het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg, een uitvoeringsorgaan van het ministerie van VWS. De procedure verloopt als volgt.

- Na de aanvraag bij de minister van VWS en voorafgaand aan het assessment vindt eerst een toetsing aan basisvoorwaarden voor toelating plaats en een diplomaverificatie.

- De eerste assessmentstap is het afleggen van een Algemene Kennis- en Vaardighedentoets (AKV), bestaande uit 4 onderdelen: (a) medische taal- en communicatievaardigheid; (b) Engelse leesvaardigheid; (c) basisvaardigheid informatie- en communicatietechnologie; en (d) kennis van de Nederlandse gezondheidszorg. Deze tests zijn ontwikkeld door het Universitair Medisch Centrum Groningen en worden afgenomen door het James Boswell Instituut in Utrecht. In deze fase legt de kandidaat ook een portfolio over waarin ‘eerder verworven competenties’ ofwel opleidings- en werkervaring worden toegelicht.

- Nadat de kandidaat is geslaagd voor de AKV, legt hij 3 deeltoetsen af, die tezamen de medische competentie weerspiegelen, bestaande uit (a) de deeltoets medische basiskennis, een kennistoets over basisvakken; (b) de deeltoets klinische kennis, een toegepaste kennistoets over klinische vakken; en (c) de deeltoets klinische vaardigheid, een praktisch stationsexamen in klinische vaardigheid. De schriftelijke kennistoetsen zijn ontwikkeld door en worden afgenomen bij de Universiteit Maastricht. Voor het vaardigheidsexamen is aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen een centrum voor klinische vaardigheden ingericht, gemodelleerd naar de ‘clinical skills centers’ die door de ECFMG worden gebruikt. De scores van de kandidaat worden vergeleken met die van een referentiegroep van zesdejaars medisch studenten en worden beschouwd als onvoldoende indien ze uitkomen onder de ondergrens van het 95-betrouwbaarheidsinterval rond de referentiescore.

- De CBGV weegt de resultaten van het assessment uitgebreid aan de hand van een richtlijn. Zij stelt het advies op dat aan de minister zal worden verstrekt, bepaalt de duur van de vereiste aanvullende opleiding en stelt de vakken en competenties vast waaraan aandacht moet worden besteed.

- Daarna volgt een persoonlijk gesprek met enkele CBGV-leden, waarin het advies wordt toegelicht en het portfolio van de kandidaat kan worden besproken.

- De vereiste aanvullende medische opleiding heeft een duur van 0,5, 1, 2 of 3 jaar, met inhoudelijke specificatie, gebaseerd op het assessment. Als een aanvullende opleiding is aangewezen, wordt deze scholing afgesloten met de toekenning van een Nederlands artsdiploma. De uitkomst van het assessment kan ook inhouden dat de gehele artsopleiding moet worden gevolgd.

- Indien er geen aanvullende opleiding nodig is, moet de kandidaat alleen nog een stage van 12 weken in de patiëntenzorg volgen onder supervisie van een ervaren opleider. Zoals ook gebeurt in Nederlandse opleidingen, wordt in deze periode het professioneel functioneren beoordeeld, op basis van een beoordelingsinstrument dat voor buitenlandse artsen is ontworpen.3 Indien er geen belemmeringen zijn, kan na deze periode een ongeclausuleerde inschrijving in het BIG-register volgen. De stage kan plaatsvinden in een beoogde toekomstige werkkring of een specialistische opleidingsomgeving.

- Vervolgens kan de kandidaat erkenning voor een specialisme aanvragen, dan wel een specialistisch opleidingstraject aanvangen.

discussie

De nieuwe procedure is in veel opzichten een succes. Hoewel een echte evaluatie nog moet volgen, is de indruk dat de procedure inderdaad aan de verwachtingen voldoet: transparant, gelijk voor alle deelnemers, psychometrisch goed doordacht en sneller dan voorheen. Kandidaten die aan alle eisen voldoen, kunnen in beginsel binnen 9 maanden de assessmentprocedure doorlopen tot en met de opname in het BIG-register. De eerste ervaringen met de nieuwe generatie buitenlandse artsen die het assessment hebben doorlopen, is gunstig. Deze procedure kan de vergelijking met die in de VS, het Verenigd Koninkrijk, Australië, Nieuw-Zeeland, Canada en Ierland goed doorstaan.4 Bijzonder voor het Nederlandse model is dat de kandidaat een aanvullende opleidingsmogelijkheid krijgt aangeboden.

De 12-weekse beoordelingsstage valt formeel buiten het assessment en de verantwoordelijkheid van de CBGV. Over deze keuze van de minister kan men twijfels hebben. De beoordeling van het professioneel functioneren behoort immers tot de wezenlijke eindtermen van de basisartsopleiding en kan zich niet beperken tot een stationsexamen. Op plaatsen waar men deze stage opvat als een proefperiode voor een nieuwe werkkring, is er overigens een tijdelijk betaald dienstverband; waar men dat niet doet, heeft de kandidaat wel een financieel probleem. In die gevallen is het wenselijk dat de minister hem of haar hierin tegemoetkomt.

Resultaten ‘quick scan’

In een recente ‘quick scan’ die in opdracht van het ministerie van VWS is uitgevoerd, wordt als bezwaar van de nieuwe procedure aangevoerd dat kandidaten geen vrijstellingen krijgen op grond van een door hen opgesteld portfolio waarin ‘eerder verworven competenties’ en werkervaringen zijn vermeld.5 De nieuwe procedure is echter bedoeld als een vervanging van de soms moeilijk naar waarde te schatten beweringen van de kandidaten zelf. Een andere klacht, namelijk dat de kandidaten geen scholing wordt aangeboden om door het assessment heen te komen, berust ook op een misverstand. Immers, de nieuwe toetsing is een controle van het huidige niveau van de kandidaat en niet bedoeld als afronding van een cursus. Het is een diagnostisch instrument om te bepalen of er verdere scholing nodig is en, zo ja, hoeveel en waarover. Daaraan voldoet het instrument goed. Indien nodig volgt de scholing daarna.

Overigens laten resultaten van recent onderzoek zien dat buitenlandse artsen hun eigen competentie gunstiger inschatten dan opleiders die deze artsen in de faculteiten begeleiden6 en erkennen buitenlandse artsen zelf ook de cultuurverschillen (www.knmg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_100_TICH_R200031694766195).

Verschillen in niveau binnen de EER

Een ander discussiepunt is de vraag of het verdedigbaar is dat uitsluitend artsen van buiten de EER en Zwitserland het assessment moeten ondergaan. De Europese regelgeving, gericht op het vrije verkeer van personen, verplicht de lidstaten echter niet alleen tot onderlinge erkenning van artsdiploma’s, maar stelt ook eisen aan de artsopleiding in de lidstaten. Het nieuwe assessment mag dus niet worden toegepast bij de ruim 300 EER-artsen die zich jaarlijks laten inschrijven in het BIG-register – verreweg de meerderheid van de buitenlandse artsen.7 Dat er verschillen in niveau bestaan is zeker, zowel tussen Europese landen als tussen medische opleidingen binnen Europese landen. Een op 20 oktober 2007 in werking getreden nieuwe richtlijn (2005/36/EG) over de erkenning van beroepskwalificaties biedt geen garantie dat basisartsen in de Europese Unie van gelijk niveau zijn. De Wereldfederatie van Medisch Onderwijs pleit al enige tijd voor het formuleren van uniforme eindtermen voor medische opleidingen,8 9 zoals deze binnen Nederland al sinds 1994 bestaan. Ook een systeem van onderwijskwaliteitszorg met visitaties en accreditatie, zoals Nederland kent, bestaat niet in de meeste Europese landen. Recente vergelijkingsgegevens zijn niet beschikbaar, maar uit oudere cijfers over slagingspercentages voor Amerikaanse United States Medical Licensing Examination(USMLE)-examens blijkt hoe sterk deze percentages kunnen verschillen tussen artsen uit verschillende Europese landen.10 11 Het is een indicatie van niveauverschil.

Verschillen in erkenningsprocedure

Er zijn grote verschillen tussen de EER-landen in de wijze waarop de erkenning van buitenlandse beroepskwalificaties verloopt. Van de 31 landen die onder de werking van de Europese regelgeving vallen, hanteren 11 een procedure die vergelijkbaar is met het Nederlandse assessment. 5 landen hebben geen assessment, maar wel een zorgvuldige procedure, meestal standaard een beoordelingsstage. Van 15 landen is de erkenningsprocedure onbekend. In sommige landen bestaan verschillende procedures. Het is ons bekend dat buitenlandse artsen soms bewust kiezen voor een EER-land met een ‘zwakke’ procedure, om na erkenning van het artsdiploma door te reizen naar het EER-land van hun keuze. In dit verband kunnen de bilaterale erkenningsovereenkomsten die sommige EER-landen met landen buiten Europa hebben een sluiproute vormen naar erkenning in andere EER-landen. Na erkenning door een EER-land valt de buitenlandse diplomahouder immers in beginsel onder de Europese regelgeving en het vrije verkeer. Binnen de EER zou daarom afstemming moeten plaatsvinden van de procedures tot erkenning van buitenlandse diploma’s.

conclusie

Migratie van artsen is een toenemend mondiaal verschijnsel, zowel voor het uitoefenen van het beroep als voor het volgen van een medische opleiding.12 Artsopleidingen verschillen mondiaal van aard en kwaliteit. Jaarlijks neemt het aantal ‘medische opleidingen’ wereldwijd met circa 100 toe. Veel van deze opleidingen hebben geen duidelijke missie, financieringsbronnen of voorzieningen voor klinisch onderwijs en vallen niet onder accreditatie- of kwaliteitszorgprocedures.13 Hun kwaliteit is twijfelachtig. Er is daarom behoefte aan heldere procedures en criteria voor de toelating van artsen in de gezondheidszorg. Nederland heeft hierin nu een adequate procedure gekozen. Iedere buitenlandse arts heeft nu een eerlijke kans te laten zien dat men voldoet aan de Nederlandse maatstaven, met een aanvullende opleidingsmogelijkheid als er deficiënties zijn.

De nieuwe procedure vereist wel evaluatie. Niet alleen is een systematische controle van de psychometrische kwaliteit van het assessment belangrijk, maar vooral ook moet worden nagegaan waar de kandidaten na het assessment terechtkomen en hoe zij daar functioneren. Dat is voor een groot deel van de artsen uit het verleden, die volgens de oude procedure zijn toegelaten, niet bekend. Daarnaast is het van groot belang dat ook andere Europese landen vergelijkbare procedures gaan invoeren. De helft van de EER-landen heeft geen of een deficiënte beoordeling van artsen met een buitenlands diploma.14 Hierdoor kunnen landen geschaad worden die wel een adequate procedure kennen. De stap die nu in Nederland en in andere Europese landen is gezet verdient daarom navolging in heel Europa.

Th.M.G.van Berkestijn, arts, voorzitter van de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV), gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.