Belangrijke prognostische betekenis van schildwachtklierbiopsie bij patiënten met maligne melanoom

Leiden, mei 2004,

Collega's Keijzer et al. (2004:884-8) suggereren dat een schildwachtklierbiopsie (SWK-biopsie) de standaardbehandeling is bij de behandeling van het melanoom. Het tegendeel is waar. Alhoewel het verrichten van een SWK-biopsie, en een lymfklierdissectie indien deze positief is, leidt tot een betere stagering, is er geen enkel bewijs dat dit leidt tot een verbeterde overleving. Het ontstaan van metastasen op afstand bij 8 van de 9 patiënten met een positieve SWK, zoals in deze studie beschreven, geeft al aan dat er zeer waarschijnlijk geen overlevingsvoordeel te behalen is. De studie om dit bewijs te leveren is gaande en de resultaten daarvan worden niet vóór 2005 verwacht. De belangrijkste reden voor de chirurgen uit Delft om een SWK-biopsie te verrichten was om patiënten te kunnen includeren in de gerandomiseerde EORTC-studie met adjuvante peginterferon alfa.1 Geen enkele studie heeft tot nu toe het nut van adjuvante therapie kunnen aantonen. Daarnaast leidt een SWK-biopsie wel degelijk tot morbiditeit. Keijzer et al. gaan in het geheel niet in op het al dan niet optreden van complicaties. Een houding van ‘baat het niet, dan schaadt het niet’, is niet op haar plaats. Ten eerste omdat er een complicatiekans van ongeveer 5% is,2 maar ook omdat er een verhoogde frequentie van zogenaamde ‘in-transitmetastasen’ is waargenomen.3 Voorts wordt het percentage fout-negatieve procedures geschat tussen de 9 en 27.4 Wij willen er met klem op wijzen dat het verrichten van een SWK-biopsie voor het melanoom niet behoort tot de standaardzorg, zoals terecht ook wordt voorgesteld in de conceptrichtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO voor de behandeling van het melanoom van 25 maart 2004 (www.cbo.nl).

Delft, mei 2004,

In hun reactie stellen collega's Hartgrink en Van de Velde dat er geen enkel bewijs is dat het verrichten van een SWK-biopsie tot een verbeterde overleving zal leiden. Dat blijkt ook uit onze resultaten. Echter, dit was ook niet de opzet van onze studie en zeker niet de conclusie op basis van de resultaten. Met de presentatie van de resultaten van onze groep patiënten wilden wij aantonen dat het verrichten van een SWK-biopsie wel degelijk een voordeel voor patiënten kan opleveren. Zoals wij in de eerste alinea van de beschouwing schreven, is de belangrijkste reden om een SWK-biopsie uit te voeren het voorspellen van de prognose van de ziekte. Dit is voor patiënten belangrijke informatie die hun naar onze mening niet onthouden mag worden.

Het kunnen includeren van patiënten in de EORTC-studie met adjuvante peginterferon alfa(2b) was niet de belangrijkste reden om patiënten een SWK-biopsie aan te bieden, dat was de bovengenoemde. Echter, wij vinden inclusie van patiënten in studies die pogen een werkzame adjuvante therapie te vinden wel belangrijk. Wij delen de zorg van Hartgrink en Van de Velde dat er nog steeds geen adjuvante behandeling is voor melanoompatiënten met gemetastaseerde ziekte, maar wij menen dat dat juist een reden moet zijn om patiënten in een studie hiernaar te includeren. Daarnaast wilden wij aantonen dat dit soort onderzoek ook in algemene ziekenhuizen goed uitvoerbaar is, aangezien niet alle melanoompatiënten deel kunnen nemen aan studies in academische en categorale ziekenhuizen. In onze groep traden geen complicaties op ten gevolge van de SWK-biopsie en werden geen ‘in-transitmetastasen’ waargenomen.

Wij blijven dan ook bij onze stelling dat een SWK-biopsie bij patiënten met een melanoom ook in een algemeen ziekenhuis in Nederland goed uitvoerbaar en zinvol is.

Amsterdam, juni 2004,

De richtlijn van de Nederlandse Melanoom Werkgroep geeft aan dat schildwachtklierbiopsie geen standaardonderdeel vormt van de diagnostiek bij patiënten met melanoom. Collega's Keijzer et al. (2004:884-8) stellen dat dit standpunt niet meer aanvaardbaar is gezien de informatie over de kans op recidief die deze procedure in hun handen oplevert. Het is onze ervaring dat patiënten de in het artikel niet beschreven prognose quoad vitam veel belangrijker vinden. Verder is het zo dat men weliswaar geïnteresseerd is in de prognose, maar niet alle melanoompatiënten hebben behoefte aan de mate van detail die schildwachtklierbiopsie verschaft en niet iedereen is bereid de benodigde prijs te betalen als de voor- en nadelen van de ingreep worden gewogen. Keijzer et al. schetsen alleen de voordelen. Zij vermelden weliswaar dat het aantal gevonden schildwachtklieren uiteenliep van 0 tot 6, maar het is belangrijk te weten hoe vaak de klier niet werd gevonden en die informatie ontbreekt. In het onderzoek bleken 2 van de 12 procedures fout-negatief. In Nederlandse ziekenhuizen waar de procedure vaker plaatsvindt, is dit percentage missers geringer (9 à 10%), maar nog altijd te hoog om te kunnen spreken van een ‘zeer betrouwbare methode’.1-3

Keijzer et al. concluderen dat de morbiditeit van de schildwachtklierprocedure vrijwel te verwaarlozen is bij hun patiënten. De aantallen waar deze uitspraak op is gebaseerd worden niet vermeld bij de resultaten. Per- en postoperatieve complicaties werden in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam, gezien bij 9,6% van de patiënten en nadien werd er bij 12% van de patiënten oedeem waargenomen.2 Na verwijdering van een schildwachtklier met tumor wordt het optreden van ‘in-transit’-metastasen wellicht vervroegd, terwijl er aanwijzingen zijn dat de frequentie verhoogd is.4 Naar aanleiding van een analyse van alle publicaties op dit gebied meldde Thomas recent dat de kans op in-transitmetastasen stijgt van 4 naar 9% indien schildwachtklierbiopsie aan de gebruikelijke ruime excisie van de biopsiewond van het primaire melanoom wordt toegevoegd.5 In geval van een schildwachtklier met tumor bedraagt de frequentie zelfs 20%. Keijzer et al. maken geen melding van deze moeilijk te behandelen melanoommanifestatie.

De stelling van Keijzer et al. dat geen onderzoeksgegevens onnodig verloren gingen door patiënten in hun kliniek met een tumorpositieve schildwachtklier aan een studie naar de waarde van adjuvante therapie te laten deelnemen, lijkt onjuist: 9 van de 57 patiënten kwamen voor een dergelijke studie in aanmerking (16%). Deze 9 patiënten hadden echter ook zonder schildwachtklierbiopsie kunnen deelnemen nadat hun klieren palpabel zouden zijn geworden. Alle 57 patiënten hadden echter kunnen deelnemen aan een studie naar de waarde van schildwachtklierbiopsie voor de overleving, indien zij waren verwezen naar een van de twee ziekenhuizen in ons land die aan de grote ‘Multicenter selective lymphadenectomy trial’ (MSLT I) deelnamen. De genoemde 9 patiënten zouden ook dan nog hebben kunnen deelnemen aan een studie over adjuvante therapie, zodat de studieparticipatie 116% had kunnen bedragen.

Keijzer et al. menen dat schildwachtklierbiopsie in ons land een plaats verdient bij de standaardbehandeling van melanoom in navolging van richtlijnen van de American Joint Committee on Cancer en de International Union Against Cancer. De referenties van deze richtlijnen ontbreken en wij hebben deze ook elders niet kunnen vinden. De genoemde instanties hebben weliswaar de schildwachtklierbiopsie opgenomen in hun nieuwe stadiëringssysteem, gezien de belangrijke prognostische informatie die de procedure verschaft,6 maar deze toevoeging impliceert niet dat de procedure therapeutische waarde heeft of routinematig voor diagnostische doeleinden dient te worden uitgevoerd. Of schildwachtklierbiopsie als behandeling even effectief is als aanvullende regionale klierdissectie wordt onderzocht in MSLT II, waaraan het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Nederlands Kanker Instituut/-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis opnieuw deelnemen. De door Keijzer et al. gewenste participatie van perifere ziekenhuizen is mogelijk, daar patiënten ook na een elders uitgevoerde schildwachtklierbiopsie voor deze studie in aanmerking komen.

Samenvattend menen wij dat het artikel van Keijzer et al. onvoldoende informatie verschaft over de door hen behaalde resultaten om deze op waarde te kunnen schatten. Bovendien achten wij de informatie die in de beschouwing wordt betrokken deels onjuist en eenzijdig positief. Het artikel moet dan ook geen reden zijn om schildwachtklierbiopsie standaard te gaan toepassen. Ons commentaar moet echter niet worden opgevat als een reden geheel van de procedure af te zien; daarvoor is de aanvullende prognostische informatie te belangrijk. Vooralsnog dient de schildwachtklierbiopsie beschouwd te worden als een prognostische procedure, waarvan de therapeutische waarde niet bekend is. De schildwachtklierbiopsie vormt slechts onderdeel van wat wel de ‘predictieve geneeskunde’ wordt genoemd. Een genuanceerd beleid in de toepassing ervan wordt voorgestaan, zoals eerder in dit tijdschrift is geschetst.4

Delft, juli 2004,

Wij danken collega's Nieweg et al. voor hun reactie. Allereerst merken wij op dat van de auteurs er twee hebben bijgedragen aan het hoofdstuk over de schildwachtklierprocedure in de dit jaar gepubliceerde nieuwe conceptrichtlijn ‘Melanoom van de huid’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Vereniging voor Integrale Kankercentra. In deze richtlijn concluderen deze twee dat er nog onduidelijkheid bestaat over de therapeutische implicaties van een tumorpositieve schildwachtklierprocedure, maar dat deze procedure wel aanvullende prognostische informatie verschaft. Zij adviseren om een schildwachtklierbiopsie te reserveren voor patiënten die goed geïnformeerd willen zijn over hun prognose. Een schildwachtklierprocedure behoort niet tot de standaarddiagnostiek en de kleine kans op complicaties, zoals een hoog percentage fout-negatieve bevindingen en een mogelijk verhoogde incidentie van in-transitmetastasen, dient bij de indicatiestelling te worden betrokken (bl. 35, conceptrichtlijn ‘Melanoom van de huid’, 2004, www.oncoline.nl). Dit geschreven hebbende, vermoeden wij dat de kritiek op onze studie met name gezien moet worden in het licht van de oude, tijdens onze studie geldende richtlijn uit 1996.

Aan het begin van de resultatensectie in ons artikel vermelden wij dat het mediane aantal verwijderde lymfklieren 2 was, met uitersten van 0 tot 6. In de volgende zin schrijven wij dat slechts in één lymfklierbiopt geen schildwachtklier werd gevonden, ondanks focale accumulatie van radioactiviteit. De opmerking dat deze informatie ontbreekt, is dus niet terecht.

Zoals al vermeld in een antwoord op een eerdere reactie van collega's Hartgrink en Van de Velde (2004:1311-2), traden in onze weliswaar kleine groep geen complicaties op ten gevolge van de schildwachtklierbiopsie en werden er geen in-transitmetastasen waargenomen. Zoals in beide reacties terecht wordt opgemerkt, is dit wel iets waarmee bij het stellen van de indicatie voor een schildwachtklierbiopsie rekening dient te worden gehouden.

Het argument dat alle patiënten hadden kunnen deelnemen aan de MSLT I lijkt ons niet steekhoudend. Deze studie werd uitgevoerd in onder andere twee Nederlandse ziekenhuizen en waarschijnlijk hadden de 57 patiënten uit ons ziekenhuis als groep wel aan deze studie kunnen deelnemen, echter, als alle melanoompatiënten die behandeld zijn tijdens de MSLT I in niet-deelnemende ziekenhuizen in deze twee ziekenhuizen behandeld hadden moeten worden, was dit praktisch niet haalbaar geweest.

Wij zijn het met Nieweg et al. eens dat de schildwachtklierbiopsie niet gezien mag worden als een therapeutische procedure. Dit was ook zeker niet het onderwerp van onze studie en ook niet de conclusie die wij op basis van de resultaten hebben getrokken. In onze studie vonden wij echter wel een duidelijke relatie tussen een positieve schildwachtklier en een verkorting van de ziektevrije overleving. Dit is in overeenstemming met resultaten van andere grotere patiëntengroepen waarin de voorspellende waarde van een schildwachtklierbiopsie bij het maligne melanoom is onderzocht. Deze verkorting van de ziektevrije overleving heeft belangrijke prognostische consequenties voor patiënten met een melanoom en is daarom belangrijke informatie die hun naar onze mening niet onthouden mag worden. Daarnaast is (de kans op) het ontstaan van een recidief bij patiënten met een melanoom ongeveer gelijk aan een slechte prognose quoad vitam. Het is onze ervaring dat in het algemeen patiënten deze informatie ook op prijs stellen.

Tenslotte willen wij nogmaals benadrukken dat alle patiënten van tevoren uitvoerig werden voorgelicht en daarna zelf kozen voor een schildwachtklierbiopsie, zoals wij hebben beschreven onder ‘patiënten en methoden’.

Concluderend vinden wij dat Nieweg et al. een te negatief beeld schetsen van onze bevindingen. Wij hebben misschien niet tot in detail alle complicaties en negatieve kanten van de schildwachtklierbiopsie besproken, maar wij vinden niet dat er onvoldoende informatie is verschaft om de resultaten op waarde te kunnen schatten.

Goutum, juli 2004,

Collega's Keijzer et al. bepleiten dat in Nederland de schildwachtklierbiopsie bij patiënten met melanoom een vaste plaats krijgt in de behandeling van deze maligniteit (2004:884-8). Zij funderen hun pleidooi op een kleine en kortlopende retrospectieve studie, waarin zij enige uitkomsten beschrijven van het experiment waarbij zij deze ingreep bij hun patiënten uitvoerden. Collega's Hartgrink en Van de Velde (2004:1311-2) hebben reeds aangegeven dat dit experiment indruist tegen de conceptrichtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (alsook tegen de vigerende richtlijnen), dat er vooralsnog geen reden is om aan te nemen dat deze procedure een bijdrage levert aan de overleving van de beschreven patiënten, en dat de auteurs de procedure eenzijdig belichten door niet of nauwelijks in te gaan op de nadelen van de ingreep, zoals complicaties, de mogelijke kans op meer ‘in-transitmetastasen’ en de relatieve onbetrouwbaarheid.

Daarnaast zijn er nog andere kanttekeningen en vraagtekens te plaatsen bij dit onderzoek. Allereerst: hoe kan het dat, terwijl er sprake is van een duidelijk experiment, de opzet van het onderzoek niet prospectief is, maar slechts retrospectief? Op welke gronden heeft, omstreeks 1996, een medisch-ethische commissie ingestemd met dit experiment, gezien het kleine aantal te verwachten patiënten, de toen reeds lopende onderzoeken naar de betekenis van deze procedure, en het klaarblijkelijk ontbreken van een prospectief onderzoeksplan? Hoe is het gedragswetenschappelijk te verklaren dat 100% van de patiënten heeft ingestemd met dit onderzoek? Was hier werkelijk sprake van non-directieve informatie van de zijde van de experimentator? Hebben de auteurs rekening gehouden met geanticipeerde beslissingsspijt?

Ook gaan Keijzer et al. voorbij aan de gedragswetenschappelijke en maatschappelijke aspecten van hun pleidooi om deze operatie als routine in te voeren. De essentie van de schildwachtklierbiopsie bij melanoom is, naar de huidige wetenschappelijke inzichten, dat met deze procedure redelijk goed kan worden voorspeld met welke patiënten het op termijn slecht zal aflopen, en minder goed (en nauwelijks beter dan op grond van de histologische beschrijving van de tumor en de klinische status van de patiënt mogelijk is) welke patiënten hun ziekte zullen overleven; dit alles in het perspectief dat er therapeutisch niets meer geboden kan worden aan de patiënten bij wie de uitslag van deze prognostische operatie ongunstig uitvalt.

Kortom, wij hebben te maken met een operatie die gericht is op risico-individualiserende diagnostiek, waarbij voor circa eenzesde van de patiënten de prognose ernstig verslechtert en voor vijfzesde de prognose niet opmerkelijk verbetert, terwijl er therapeutisch gezien niets te winnen valt. De vraag is waarom de auteurs aan hun predictief geneeskundig arsenaal niet minder invasieve onderzoeken, zoals CT en MRI, hebben toegevoegd. De vraag is of de samenleving gediend is met deze kostbare diagnostiek, die zeker niet zonder risico's is. De vraag is bovendien of alle melanoompatiënten ook gebaat zijn met deze prognoseverfijning. Ik vraag mij af of een experiment zoals Keijzer et al. beschrijven, met een zo beperkte en sciëntistische aanpak, wel toelaatbaar is.