Een man met een Campylobacter-endocarditis, na determinatie behandelbaar als Campylobacter fetus

Rotterdam, mei 2003,

Naar aanleiding van de door Wong et al. beschreven ziektegeschiedenis (2003:399-403) willen wij enkele aspecten met betrekking tot de identificatiemethoden, de gevoeligheidsbepaling en de behandeling van Campylobacter-species belichten.

Bacteriëmieën veroorzaakt door Campylobacter-species zijn zeldzaam. Verschillende beschrijvingen van patiëntengroepen tonen aan dat tot 50% van de Campylobacter-isolaten uit bloed wordt gedetermineerd als Campylobacter fetus.1 De bacteriëmie ontstaat meestal vanuit het maag-darmkanaal. Hoewel C. fetus diarree kan veroorzaken, wordt dit meestal niet herkend, omdat voor de isolatie van C. fetus uit de ontlasting een ander kweekmedium en lagere incubatietemperatuur nodig zijn dan voor Campylobacter jejuni en Campylobacter coli. Wij vragen ons af of de auteurs bij de gemelde negatieve feceskweek van de beschreven patiënt hiermee rekening hebben gehouden.

Bij een positieve bloedkweek met Campylobacter-species is differentiatie tussen C. fetus en andere Campylobacter-species belangrijk in verband met het risico op endovasculaire complicaties, de keuze van het antibioticum en de behandelingsduur. De auteurs hebben de stam voor determinatie en een gevoeligheidsbepaling opgestuurd naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en ontvingen de uitslag ongeveer 1 maand later bij de heropname van de patiënt. Wij zijn van mening dat elk microbiologisch laboratorium in staat moet zijn om bij Campylobacter-isolaten uit bloedkweken C. fetus te onderscheiden van andere Campylobacter-species. Hiervoor zijn eenvoudige tests geschikt, zoals de groei bij verschillende temperaturen, gevoeligheid voor nalidixinezuur en cefalotine, hydrolyse van indoxylacetaat en hydrolyse van hippuraat.2 Met deze tests is het mogelijk binnen enkele dagen na het positief worden van de bloedkweek C. fetus te identificeren. Elk microbiologisch laboratorium kan voor Campylobacter-species een gevoeligheidsbepaling verrichten met agardilutie of E-tests op Mueller-Hinton-agar met 5% schapenbloed.

Helaas bestaan er geen richtlijnen van de Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG) of criteria van de National Council for Clinical Laboratory Standards voor een interpretatie van waarden voor ‘minimal inhibiting concentration’ (MIC) bij Campylobacter-species. Zoals de auteurs ondervonden, was de keuze van claritromycine niet juist en was het isolaat verminderd gevoelig met een MIC van 1,5 mg/l. Therapiefalen van macroliden bij C. fetus-infecties is vaker beschreven. In een recent onderzoek bleek zelfs 71% van 111 geteste C. fetus-isolaten verminderd gevoelig te zijn voor macroliden.3 Erytromycine en claritromycine hebben daarom geen plaats in de empirische behandeling van systemische infecties met Campylobacter-species.

Op basis van de behandeling van een klein aantal patiënten wordt aangeraden om patiënten met een bacteriëmie veroorzaakt door C. fetus intraveneus te behandelen met een carbapenem, al of niet in combinatie met een aminoglycoside, zoals in tweede instantie ook bij deze patiënt werd gedaan. Geadviseerd wordt om minimaal 4 weken met antibiotica te behandelen gezien het grote risico op het ontstaan van complicaties, zoals mycotisch aneurysma, thromboflebitis, spondylodiscitis, artritis of endocarditis.1

Deze casus onderstreept het belang van een snelle identificatie van het juiste Campylobacter-species met eenvoudige biochemische tests.

Amsterdam, juni 2003,

Net zoals collega's Ang et al. onderstrepen wij het belang van de microbiologische diagnostiek, zoals identificatie, gevoeligheidsbepaling en behandeling van Campylobacter-species, in het bijzonder in deze casus.

Voor wat betreft de aanvullende feceskweken zijn wij kennelijk niet voldoende duidelijk geweest. Het betreft hier kweken gericht op het isoleren van C. jejuni en C. coli. Bij het positief worden van de bloedkweek is overwogen om met een ander medium en een andere methode specifiek naar C. fetus in fecesmonsters te gaan zoeken. Dit is niet gedaan, omdat de verwekker op dat moment geïsoleerd was en omdat niet te verwachten zou zijn dat een feceskweek een bijdrage zou leveren aan het medisch beleid.

De determinatie moet, naast klassieke bacteriologische methoden, volgens de ‘state of the art’-identificatie een partiële 16S-recombinant-DNA(rDNA)-sequentieanalyse omvatten, omdat deze indirecte methoden via biochemische omzettingsproducten en gevoeligheidsbepalingen niet 100% sluitend zijn. De stam is voor de 16S-rDNA-sequentieanalyse opgestuurd naar het RIVM.1 2 De gevoeligheidsbepaling is door middel van de E-testmethode, hoewel niet expliciet vermeld, op het medisch-microbiologisch laboratorium van Gelre Ziekenhuizen verricht.

Er zijn, zoals Ang et al. terecht opmerken, geen specifieke richtlijnen voor interpretatie van gevoeligheden voor Campylobacter-species. Op het moment van positief worden van de eerste bloedkweek is patiënt gestart met claritromycine. Hiervoor is gekozen, omdat een relatie werd vermoed met een snijverwonding, die mogelijk onvoldoende was behandeld door de huisarts van patiënt en op basis van een vermelding in de literatuur van deze ongebruikelijke porte d'entrée.2 De meeste bacteriën zouden gevoelig zijn voor claritromycine bij MIC < 2 mg/l en resistent bij > 8 mg/l.3 De MIC van de beschreven stam was bepaald op 1,5 μg/ml. In het door Ang et al. geciteerde overzichtsartikel van Tremblay et al.,4 dat bij acceptatie van ons artikel nog niet beschikbaar was, worden geen specifieke criteria voor interpretatie voor gevoeligheid van C. fetus species fetus gegeven. Geen relatie wordt gelegd tussen de MIC van het isolaat en de klinische uitkomst bij de afzonderlijke ziektegevallen. Tremblay et al. stellen dat de optimale antibiotische behandeling van C. fetus-infecties nog niet is vastgesteld. Onduidelijk is of de Canadese in-vitrobevindingen ook voor de Nederlandse situatie gelden. Het is niet duidelijk of Ang et al. met hun behandelingsadvies putten uit eigen ervaring. Veel literatuur over C. fetus is gedateerd, gefragmenteerd, en microbiologisch en antibiotisch onvolledig gedocumenteerd. De beschrijving van deze ziektegeschiedenis verenigt reproduceerbare gegevens over de bacterie en haar gevoeligheid met de antibiotische therapie en de klinische uitkomst. Voor het vaststellen van de optimale behandeling van endocarditis op basis van C. fetus species fetus, een ziektebeeld dat slechts enkele tientallen malen is beschreven, levert het in samenhang publiceren van deze gegevens een bijdrage.