artikel
Dames en Heren,
Bacteriële meningitis is een levensbedreigende aandoening, waarvan de prognose voornamelijk wordt bepaald door een vroegtijdige diagnose. Bij kinderen is er vrijwel altijd sprake van koorts, hoewel er bij jonge kinderen sprake kan zijn van ondertemperatuur. De overige symptomen hangen samen met de leeftijd: namelijk van 1-5 maanden vooral prikkelbaarheid, van 6-11 maanden sufheid en vanaf 12 maanden en ouder nekstijfheid en braken.1 Bij het geringste vermoeden van bacteriële meningitis dient een lumbaalpunctie verricht te worden. Van de verkregen liquor worden in ons ziekenhuis het glucose- en het eiwitgehalte bepaald, een celtelling met differentiatie verricht, een Gram-preparaat gemaakt en een kweek ingezet. Omdat de liquoranalyse aanvankelijk normaal kan zijn, kan het stellen van de diagnose vertraagd worden – ondanks het vermoedelijke klinische beeld. Pas later, bij herhaling van de liquoranalyse, wordt een beeld passend bij bacteriële meningitis gevonden. Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen willen wij dit probleem bespreken. Hierbij dient aangetekend te worden dat het gevolgde antibioticabeleid geen nationaal of internationaal standaardbeleid is.23
Patiënt A, een jongetje van ruim 4 maanden oud, was sinds 1 week hangerig en verkouden. De ochtend van opname kreeg hij koorts tot 40,5°C, exantheem op de romp en was hij jengelig. Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke, kreunende, grauw-bleke zuigeling gezien met meningeale prikkelingsverschijnselen. Er was sprake van rinitis en faryngitis. Tevens was er een fijnvlekkig exantheem op de romp aanwezig zonder duidelijke petechiae. Er waren geen tekenen van neurologische uitval of intracraniële drukverhoging.
Het laboratoriumonderzoek van het bloed toonde een leukocytose van 20,7 x 109l (differentiatie: 3 staven) en een C-reactief proteïne (CRP)-gehalte van 7,4 mgl (n
Vanwege het vermoeden van sepsis werd gestart met toediening van amoxicilline en cefotaxim, beide middelen in een dosering van 100 mgkgdag intraveneus. In de loop van de nacht werd patiënt duidelijk zieker en onrustiger, raakte hij in toenemende mate geprikkeld en lag hij in opisthotonus. Er was sprake van een tachycardie, tachypnoe, dalende bloeddruk en afgenomen ‘capillary refill’. Gezien de verslechtering van de klinische toestand werd na 18 uur de liquorpunctie herhaald. Er was nu een duidelijk troebele liquor met een glucosegehalte van 3,4 mmoll (serumglucosegehalte 4,8 mmoll) en een eiwitgehalte van 0,71 gl. Bij celtelling werden nu 12.0003 kernhoudende cellen gezien, voornamelijk polymorfonucleaire leukocyten. In het Gram-preparaat werden geen micro-organismen gevonden, wel Gram-negatieve vormsels. Bij het tegelijkertijd herhaalde bloedonderzoek was het leukocytenaantal gestegen naar 77,3 x 109l met in de differentiatie 14 staven; het CRP-gehalte bedroeg 155 mgl. De toediening van amoxicilline werd verhoogd naar 200 mgkgdag intraveneus. De shock werd bestreden met dopamine 5 µgkgmin intraveneus en fresh frozen plasma. Er werd een CT-scan van het cerebrum gemaakt, waarbij een geringe mate van oedeem werd gezien. In de loop van de dag ontstonden enkele petechiae op romp en bovenarmen, waaruit een stans werd genomen. In het Gram-preparaat hiervan werden Gram-negatieve diplokokken waargenomen. Ongeveer tegelijkertijd werd bekend dat uit de bij opname afgenomen bloedkweek meningokokken waren gekweekt. De liquorkweken bleven beide steriel. De toediening van amoxicilline werd als monotherapie gecontinueerd gedurende 10 dagen. Na 12 dagen kon patiënt in goede toestand ontslagen worden uit het ziekenhuis.
Patiënt B, een meisje van bijna 5 jaar oud, had sinds de ochtend van opname hoge koorts tot 41°C en maakte een zieke indruk. In verband met een dubieuze nekstijfheid werd zij door de huisarts naar ons verwezen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ziek, suf meisje. Er was twijfelachtige meningeale prikkeling en er waren geen petechiae. Op KNO-gebied waren er geen afwijkingen, maar over de longen werden beiderzijds fijne crepitaties gehoord. Een thoraxfoto liet beiderzijds infiltratieve afwijkingen zien. Het bloedbeeld toonde een leukocytenaantal van 9,4 x 109l met in de differentiatie 12 staven. Het serum-CRP-gehalte bedroeg 11,3 mgl. De liquor was helder met een glucosegehalte van 5,1 mmoll (serumglucosegehalte 4,6 mmoll) en een eiwitgehalte van 0,10 gl. Er werden 23 kernhoudende cellen geteld en in het Gram-preparaat werden geen micro-organismen gezien.
Vanwege de afwijkende thoraxfoto en de linksverschuiving in het bloedbeeld werd gestart met de toediening van amoxicilline 100 mgkgdag intraveneus. Patiënte werd echter zieker, kreeg petechiae op romp en benen, zag grauw en was ruim een halve dag later duidelijk nekstijf. De perifere circulatie verslechterde en de bloeddruk daalde. Er werd gestart met de toediening van dopamine 5 mgkgmin intraveneus en fresh frozen plasma. Cefotaxim werd toegevoegd (100 mgkgdag intraveneus). Na 24 h werd de lumbaalpunctie herhaald. De liquor was toen licht troebel, waarbij het glucosegehalte 4,6 mmoll (serumglucosegehalte niet bepaald) en het eiwitgehalte 0,25 gl bedroegen. Er werden 4803 kernhoudende cellen geteld en in het Gram-preparaat werden geen micro-organismen gezien. Op hetzelfde tijdstip werd bekend dat in de bloedkweek die bij opname afgenomen was Gram-negatieve diplokokken waren gezien. De amoxicillinetoediening werd verhoogd naar 200 mgkgdag intraveneus. De toediening van cefotaxim werd gestopt. De liquorkweek bleef steriel. Er volgde een vlot herstel en na 10 dagen kon patiënte in goede toestand het ziekenhuis verlaten.
Patiënt C, een meisje van 6 maanden oud, was de middag vóór opname vrolijk en actief. Zij ging naar bed en werd een uur later huilend wakker, voelde erg warm aan, transpireerde flink en had 40°C koorts. Bij aankomst op de eerstehulpafdeling zagen wij een ziek, grauw-bleek, suf meisje. Zij had geen tekenen van meningeale prikkeling en er waren geen petechiae. Het bloedbeeld liet een leukocytenaantal van 3,9 x 109l zien met 16 staven. Het serum-CRP-gehalte bedroeg 5,3 mgl. De liquor was helder met een glucosegehalte van 3,7 mmoll (serum-glucosegehalte 5,9 mmoll) en een eiwitgehalte van 0,21 gl. Er werden 53 per ml kernhoudende cellen geteld, voornamelijk mononucleaire leukocyten. Er werden in het Gram-preparaat geen micro-organismen waargenomen.
Gestart werd met de toediening van amoxicilline en cefotaxim, beide middelen 100 mgkgdag intraveneus. Het klinisch beeld verslechterde. Het meisje lag in opisthotonus, was prikkelbaar en er werden enkele petechiae zichtbaar op de billen. Hieruit werd een huidstans genomen waarin Gram-negatieve diplokokken werden gezien. Na 16 uur werd de lumbaalpunctie herhaald. Er was nu een troebele liquor met een glucosegehalte van 2,5 mmoll (serumglucosegehalte niet bepaald) en een eiwitgehalte van 0,95 gl. Er werden 16.0003 kernhoudende cellen geteld, voornamelijk polymorfonucleaire leukocyten. Het Gram-preparaat toonde geen micro-organismen. Het bloedbeeld liet nu een leukocytenaantal van 21,1 x 109l zien met 20 staven. Het serum-CRP-gehalte bedroeg 3,3 mgl. Korte tijd later werd bekend dat uit de bij opname afgenomen liquorkweek meningokokken waren geïsoleerd. Amoxicillinetoediening als monotherapie (200 mgkgdag intraveneus) werd gecontinueerd. Na 12 dagen werd patiënte in goede toestand ontslagen.
Uit de bovenstaande 3 ziektegeschiedenissen kan men opmaken dat in het begin de diagnose ‘bacteriële meningitis’ lijkt te worden uitgesloten door een normale liquoranalyse. Wanneer bij verergering van het klinisch beeld de lumbaalpunctie wordt herhaald binnen 24 h, blijken er bij liquoranalyse duidelijk tekenen van een bacteriële meningitis te zijn. Het kan zijn dat de eerste liquorpunctie te vroeg in het ziektebeloop is gedaan, waardoor er niet voldoende tijd is verstreken voor de micro-organismen om een aantoonbare cellulaire reactie in de liquor te induceren.
In de literatuur wordt met name Neisseria meningitidis beschreven als veroorzaker van een bacteriële meningitis die in het begin van het ziektebeloop een normale liquor cerebrospinalis laat zien. In de groep patiënten van Smales en Rutter is dit zelfs het geval bij 12 van alle meningokokkenmeningitiden.4 In een aantal van deze gevallen is er wellicht sprake van meningokokkensepsis die later leidt tot meningitis. Polk en Steel vonden bij 7 (2,7) van 261 gevallen van bacteriële meningitis een normale liquor. Het betrof 2 maal een infectie met Haemophilus influenzae, 2 maal met Streptococcus pneumoniae, 2 maal met groep B-streptokokken en 1 maal met Neisseria meningitidis.5
Bij het stellen van de diagnose ‘acute bacteriële meningitis’ zijn de volgende parameters van het (laboratorium)onderzoek van liquor en serum van belang.
De openingsdruk van de liquor
Hoewel belangrijk kan deze informatie niet altijd verkregen worden, omdat de liquorpunctie soms, met name bij kinderen, onder moeilijke omstandigheden moet worden verricht.
Celaantal en -differentiatie
Een celaantal in de liquor boven de 30003 maakt de diagnose ‘acute bacteriële meningitis’ zeer waarschijnlijk. De patiëntgeschiedenissen laten zien dat een normaal celaantal een acute bacteriële meningitis niet uitsluit. Het gemiddeld aantal cellen in de liquor van gezonde mensen bedraagt ongeveer 53 met een standaardafwijking van 43. Hoewel 2,5 van de normale populatie meer dan 153 cellen in de liquor heeft, wordt de bovengrens van de normale waarde meestal gesteld op 16-173 cellen. Deze getallen gelden vanaf de leeftijd van 8 weken. Bij kinderen van 0-4 weken is de bovengrens van de normale waarde 1053 en bij kinderen van 4-8 weken 753.6 De initiële pleiocytose bij acute bacteriële meningitis is overwegend polymorfonucleair, doch kan ook lymfocytair zijn. Bij acute virale meningitis is de initiële pleiocytose in 40 van de gevallen eveneens overwegend polymorfonucleair. De overlap in de verhouding polymorfonucleaire leukocyten lymfocyten is te groot om een zekere differentiatie tussen acute bacteriële meningitis en acute virale meningitis mogelijk te maken.
Eiwitgehalte in de liquor en de ratio liquor-serumglucosegehalte
Een eiwitgehalte boven de 2 gl, uitersten 1,3-3,0 gl,6 (normaalwaarde 7
Bacteriologisch onderzoek
Behalve deze bepalingen is ook bacteriologisch onderzoek van essentieel belang. De Gram-kleuring van het sediment van de liquor kent een hoge specificiteit. De sensitiviteit loopt echter uiteen van 0,25 bij 1000 kolonievormende eenheden (kve)ml tot 0,90 bij 100.000 kveml.8 Indien vóór de opname antibiotica worden gegeven (zoals in Engeland gepropageerd wordt), nemen deze getallen af. Zoals casus C laat zien, kan de kweek een positief resultaat geven bij normaal celaantal, normaal glucosegehalte en laag eiwitgehalte, hetgeen nog eens het belang van de kweek van liquor benadrukt.
Lactaatgehalte in de liquor
Sommige auteurs bevelen de bepaling van het lactaatgehalte in de liquor aan. Een lactaatgehalte boven de 350 mgl zou passen bij een acute bacteriële meningitis. Dit zou een gevoelige en specifieke test zijn. Andere auteurs betwijfelen dit en tonen nogal wat fout-positieve reacties aan.9 Ook zou het lactaatgehalte vroeg in het beloop van de infectie normaal zijn, hetgeen impliceert dat deze test dan geen extra waarde zou hebben. Het rapport van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) ‘Beleid acute bacteriële meningitis’ geeft echter het advies om deze test te doen.2
Aanvullend onderzoek
Overige tests die behulpzaam zouden kunnen zijn bij het stellen van de diagnose betreffen antigeendetectie met behulp van (latex)sneltests, en counter-immuno-elektroforese. Deze technieken hebben een lage sensitiviteit en bieden helaas meestal geen extra informatie. In Nederland komt N. meningitidis type B veel voor. Deze geeft bij de latextest vaak een fout-negatieve uitkomst.
De polymerase-kettingreactie (PCR) lijkt een goede aanvulling te worden in het diagnostisch pakket. Hoewel deze techniek een uitkomst zou kunnen zijn voor die gevallen waar de kweek mogelijk onbetrouwbaar is wegens antibioticagebruik door de patiënt vóór de opname, is het voor de (snel)diagnostiek op dit moment nog zeker geen routinebepaling. De bepaling van cytokinen in de liquor belooft interessant te worden, alhoewel de sensitiviteit nogal te wensen overlaat. Deze hormonen van het immuunsysteem zijn, zoals het zich nu laat aanzien, van groot belang bij de pathogenese van acute bacteriële meningitis.10 Bij de beschreven patiënten zou deze bepaling misschien van waarde geweest kunnen zijn, omdat vooral in het begin van de acute bacteriële meningitis de waarden van tumornecrosisfactor (TNF)-? en interleukine (IL)-1? verhoogd zijn in tegenstelling tot bij de virale meningitis.11 Indien het routineonderzoek van de liquor geen afwijkingen laat zien en er bij de patiënt petechiae aanwezig zijn, dan kan het zinvol zijn om een huidstans van een petechia te maken, zoals wordt geïllustreerd in casus A en C.12
Dames en Heren, de klassieke laboratoriumtests (celtelling en -differentiatie, bepaling eiwitgehalte, bepaling ratio liquor-serumglucosegehalte en Gram-kleuring) kunnen soms in het begin van een acute bacteriële meningitis normale uitslagen geven. Helaas zijn er nog geen tests die de clinicus bij de differentiaaldiagnose snel absolute zekerheid geven. Indien bij klinisch vermoeden van een acute bacteriële meningitis het laboratoriumonderzoek geen afwijkingen aantoont, kan alleen een nieuwe liquorpunctie binnen 12-24 h zekerheid verschaffen.
Literatuur
Valmari P, Peltola H, Ruuskanen O, Korvenranta H.Childhood bacterial meningitis: initial symptoms and signs related to age,and reasons for consulting a physician. Eur J Pediatr 1987; 146:515-8.
Roord JJ. Richtlijnen bacteriële meningitis bijkinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133: 831.
Feigin RD, Mccracken Jr GH, Klein JO. Diagnosis andmanagement of meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 785-814.
Smales ORC, Rutter N. Difficulties in diagnosingmeningococcal meningitis in children. Br Med J 1979; 1: 588.
Polk DB, Steele RW. Bacterial meningitis presenting withnormal cerebrospinal fluid. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 1040-2.
Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspectsand alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J1992; 11: 423-31.
Hayward RA, Shapiro MF, Oye RK. Laboratory testing oncerebrospinal fluid. Lancet 1987; 1: 1-4.
Klein JO, Feigin RD, McCracken Jr GH. Report of the TaskForce on Diagnosis and Management of Meningitis. Pediatrics 1986; 78:959-82.
Rutledge J, Benjamin D, Hood L, Smith A. Is the CSFlactate measurement useful in the management of children with suspectedbacterial meningitis? J Pediatr 1981; 98: 20-4.
Furth AM van, Furth R van. Bacteriële meningitis:pathogenese en nieuwe mogelijkheden van additionele therapie.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:2005-9.
Lopez-Cortes LF, Cruz-Ruiz M, Gomez-Mateos J,Jimenez-Hernandez D, Palomino J, Jimenez E. Measurement of levels of tumornecrosis factor-A and interleukin-1B in the CSF of patients with meningitisof different etiologies: utility in the differential diagnosis. Clin InfectDis 1993; 16: 534-9.
Deuren M van, Dijke BJ van, Koopman RJJ, et al. Rapiddiagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy ofskin lesions. Br Med J 1993; 306: 1229-32.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, oktober 1994,
In hun klinische les benadrukken Gonera-de Jong et al. het belang van herhaling van een liquorpunctie (LP) bij vermoeden van een bacteriële meningitis (1994;2033-5). Hoewel deze bewering in zijn algemeenheid juist is, geldt ze onzes inziens niet voor het specifieke geval van de hier beschreven acute meningokokkeninfecties. Vóór iedere meningokokkenziekte passeert de meningokok het naso-orofarynxslijmvlies. Vanuit deze bacteriëmische fase ontwikkelt zich in het algemeen sepsis, septikemie of meningitis, ziektebeelden die qua klinische presentatie en beloop duidelijk verschillen.12
In het eerste geval ontstaat een fulminante meningokokkensepsis (FMS). Kenmerkend zijn de korte anamnese van enkele uren, het bestaan van shock, de zich snel uitbreidende hemorragische huidafwijkingen en het ontbreken van meningitis. De endotoxineconcentratie in het bloed is sterk verhoogd, die in de liquor meestal niet.3 Kweken of Gram-preparaat van huid of bloed zijn positief, die van de liquor meestal negatief.4 Antibiotische en maximale ondersteunende therapie is aangewezen.
In het tweede geval is er een meningokokkenseptikemie zonder shock of meningitis. Kenmerkend zijn de huidafwijkingen (‘rash’ of petechiae) en de afwezigheid van meningitis. De endotoxineconcentratie in het bloed is licht verhoogd. Kweken of Gram-preparaat van bloed of huid zijn vrijwel altijd positief, die van de liquor negatief. Antibiotische behandeling is voldoende. In de praktijk is deze vorm moeilijk met zekerheid te herkennen. De vroege bacteriëmische fase van een meningitis kan zich op dezelfde wijze presenteren, de behandeling is in beide gevallen echter hetzelfde. Het kan evenwel ook gaan om een zich wat traag ontwikkelde FMS, daarom is nauwgezette bewaking op het ontstaan van shock zeker nodig.
In het derde geval wordt de bacteriëmische fase vaak als een ‘griepachtig’ gevoel ervaren en volgt opname pas als zich meningitis heeft ontwikkeld. Kenmerkend zijn de wat langere anamnese van ongeveer een dag en de meningeale prikkeling. Petechiae zijn vaak maar niet obligaat aanwezig. De endotoxineconcentratie in het bloed is laag, die in de liquor hoog. Kweek of Gram-preparaat van bloed en huid is meestal negatief terwijl de liquor nu wel de diagnose oplevert.
Het is juist de àfwezigheid van meningitis die de clinicus verdacht moet doen zijn op het bestaan van FMS met haar acuut levensbedreigende complicaties. De áánwezigheid van meningitis bewijst dat de patiënt kans heeft gezien de voorafgaande bacteriëmische fase te overleven, de prognosis quoad vitam is dan ook beter dan bij FMS.
Bij vermoeden van meningokokkenziekte dient zo snel mogelijk bateriologisch onderzoek te worden verricht, bij voorkeur een Gram-preparaat en kweek van bloed, hemorragische huidafwijking en liquor, en dient – ook bij negatieve uitslagen van het liquoronderzoek – antibiotica-toediening gestart te worden. Is de uitslag van het liquoronderzoek negatief, dan is vaak binnen een half uur de diagnose te stellen op het Gram-preparaat van de huid.4 Zo niet, dan is meestal binnen 18-24 uur de bloedkweek positief. Bij alle in de klinische les beschreven patiëntjes werd de bacteriologische diagnose op deze manier duidelijk. Het in dit stadium alsnog verrichten van een liquorpunctie betekent een extra risico en verandert het beleid niet.5 Daarom is onzes inziens een tweede liquorpunctie bij meningokokkeninfecties niet geïndiceerd.
Apicellla MA. Neisseria meningitidis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE, editors. Principles and practice of infectious diseases. 3th ed. New York: Churchill Livingstone, 1990:1600-12.
Halstensen A, Pedersen SHJ, Haneberg B, Bjorvatn B, Soberg CO. Case fatality of meningococcal disease in western Norway. Scand J Infect Dis 1987;19:35-42.
Waage A, Halstensen A, Espevik T, Brandtzæg. Cytokines in meningococcal disease. Baillière's Clinical Infectious Diseases 1994;1:97-108.
Deuren M van, Dijke BJ van, Koopman RJJ, Horrevorts AM, Meis JF, Santman FW, et al. Rapid diagnosis of acute meningococcal infections by needle aspiration or biopsy of skin lesions. BMJ 1993;306:1229-32.
Renninck G, Shann F, Camp J de. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ 1993;306:953-5.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1994,
In hun klinische les vragen de collegae Gonera-de Jong et al. aandacht voor de initiële presentatie van bacteriële meningitis. Zij beschrijven 3 patiënten bij wie meningitis vermoed wordt, maar bij wie geen liquorafwijkingen gevonden worden en die uiteindelijk meningokokkenmeningitis bleken te hebben. Graag wil ik bij deze les een aantal kanttekeningen plaatsen.
Als systemische presentaties van meningokokkenziekte kunnen worden onderscheiden: sepsis, meningitis en een combinatie van sepsis èn meningitis. De fase waarbij de meningokok zich verplaatst vanuit de keel naar de meningen (of andere organen) behoeft nauwelijks symptomen te geven maar leidt bij een aantal patiënten tot septische shock. Dit ziektebeeld wordt gekenmerkt door shockverschijnselen en diffuse intravasale stolling, tot uiting komend in petechiae en purpura. Uit een analyse van ons patiëntenbestand over de afgelopen 8 jaar (125 patiënten met meningokokkenziekte, deels prospectief deels retrospectief onderzocht) komen als belangrijkste symptomen van septische shock bij meningokokkeninfectie naar voren: verminderde perifere circulatie, zich uitend in grauw-bleek zien, verhoogde delta-temperatuur (trectaal – tperifeer > 5°), vertraagde ‘capillary refill’ (> 5 s), tachycardie (hartfrequentie hoger dan op grond van de temperatuur kan worden verklaard), hypotensie en huidbloedingen. Kenmerkende klachten zijn braken, veranderd bewustzijn en meestal is tevoren een hoge temperatuur gemeten (> 39°C). Omdat de prognose nauw samenhangt met de initiële presentatie (mortaliteit van meningokokkenziekte bij septische shock 48,5%, bij meningitis 3,8% en bij de combinatie 13,8% in onze patiëntenpopulatie is het noodzakelijk de patiënt bij opname adequaat te categoriseren. Nauwkeurige evaluatie van de hemodynamiek, continue bewaking en tijdige ondersteuning van de circulatie zijn absoluut noodzakelijk in het geval van meningokokkensepsis.
Bij alle drie de beschreven patiënten waren symptomen aanwezig die bij meningokokkensepsis worden gezien. De diagnose wordt ondersteund door het feit dat ook petechiae werden waargenomen (waaruit meningokokken werden gekweekt) en dat bij twee van de drie patiënten dopamine moest worden gestart ter bestrijding van de shock. Helaas ontbreken de gegevens omtrent de hemodynamische graadmeters van deze patiënten bij opname en gedurende de uren hierna. Dit is jammer omdat zo een kans is gemist de combinatie van sepsis en meningitis door Neisseria meningitidis onder de aandacht te brengen. Immers, meningitis in combinatie met sepsis verdient een andere therapeutische benadering, mede gezien de hogere sterfte die hierbij wordt waargenomen, vergeleken bij meningitis alleen. Graag verwijs ik in dit verband naar een artikel van Vos et al.1 De drie beschreven patiënten met de genoemde symptomen en negatieve liquorbevindingen vertonen de kenmerken van beginnende meningokokkenmeningitis na een (gelukkig) niet ernstig verlopen septische fase.
Vos GD, Wiegman A, Romijn JA, Meurs AMB, Bruins-Stassen MJP, Bijlmer RPGM, et al. Niet nekkramp, maar septische shock als schrikbeeld acute meningokokkenziekte. [LITREF JAARGANG="1989" PAGINA="772-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:772-5.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Tilburg, november 1994,
Collega Derkx stelt dat wij een kans gemist hebben de combinatie van sepsis en meningitis onder de aandacht te brengen. Naar wij stellig menen, hebben wij dit nu juist wèl gedaan, door het beschrijven van patiënt A en B. Patiënt A had bij opname tekenen van meningeale prikkeling en kreeg later tekenen van septische shock (tachycardie, dalende bloeddruk en afgenomen capillaire ‘refill’), echter zonder petechiae of purpura op dat moment. Ook patiënt B meldde zich met tekenen van meningeale prikkeling en kreeg later tekenen van septische shock (verslechterende perifere circulatie en daling bloeddruk) en petechiae. De initiële presentatie was dus niet die van een klassieke septische shock bij meningokokkenziekte. Collegae Van Deuren et al. stellen dat de afwezigheid van meningitis de clinicus verdacht moet doen zijn op FMS. Patiënten A en B hadden echter juist klinisch meningeale prikkeling, initieel zonder tekenen van septische shock.
In tegenstelling tot hetgeen Derkx stelt, vertoonden deze twee patiënten niet het beeld van een beginnende meningokokken meningitis na een mild verlopen septische fase, maar eerder het beeld van een klinische meningitis vóór een septische fase, de reden waarom de tweede liquorpunctie bij deze patiënten verricht werd.
Patiënt C meldde zich initieel zonder meningeale prikkeling, zonder septische shock en zonder petechiae. Pas in tweede instantie ontwikkelde zich een beeld van meningitis met petechiae, echter zonder septische shock.
Dit illustreert des te meer het brede spectrum waarmee meningokokkenziekte zich kan presenteren en de onduidelijkheid van de te hanteren definities voor de verschillende klinische beelden.1 Mits de contra-indicaties voor liquorpunctie in acht worden genomen, rechtvaardigt dit onzes inziens herhaling ervan.2
Bindels AJGH, Wetsendorp RGJ. Het spectrum van de acute meningokokkenziekte. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="2001-3"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:2001-3.[/LITREF]
Mellor DH. The place of computed tomography and lumbar puncture in suspected bacterial meningitis. Arch Dis Child 1992;67:1417-9.