'Alleen ergotamine helpt nog maar'

Vlissingen, september 1991,

In hun klinische les hebben Ferrari en Mulder zeer terecht gewezen op het gevaar van het frequente, ja verslavende gebruik van ergotaminepreparaten bij migraine (1991;1209-11). Toch is het jammer dat zij de vragen van Wind en Punt als reactie op de les niet beantwoorden (1991;1609). Zijn er geen klinische argumenten om een intervalmedicatie een plaats te geven? Is het wel verantwoord om een profylactische medicatie te stoppen, omdat het klinische beeld van de ergotamine-onthouding dan wordt vertroebeld? Het spijt mij verder dat het antwoord van Ferrari en Mulder ontmoedigend is voor collegae die in de juiste (dat is lage) dosering acetylsalicylzuur als profylaxe geven aan hun migrainepatiënten. Hun antwoord ontkent de resultaten van de onderzoekingen van Wind en Punt,23 en van Buring et al.,4 die zij immers zonder enig argument kenschetsen als ‘klinisch irrelevant’, terwijl zij wel van het ‘gunstige effect’ van acetylsalicylzuur-profylaxe spreken. Zelfs al vindt niet iedereen hetzelfde gunstige effect van zo'n profylaxe, zowel de veiligheid als de prijs ervan steekt zo gunstig af t.o.v. andere therapieën dat ik geneigd ben om acetylsalicylzuur te propageren als middel van de eerste keus.

Blaricum, augustus 1991,

Ferrari en Mulder wijzen onzes inziens terecht op het risico van langdurig ergotamine-gebruik, zoals nogal eens voorkomt bij migrainepatiënten (1991; 1209-11). Wij zijn het ook met hen eens dat een profylactische behandeling van migraine te verkiezen is boven een symptomatische. Maar wij vragen ons af of hun advies, om tijdens de ergotamine-ontwenningsfase geen profylactica te gebruiken ‘aangezien deze middelen in deze fase toch onwerkzaam zijn’, inderdaad geldt voor alle profylactica. Verder vragen wij ons af, waarom zij als profylacticum alleen maar propranolol vermelden en verder waarom zij van de ‘veelbelovende nieuwe ... middelen’ alleen de symptomatisch werkende, extreem dure en (zij het geringer dan ergotamine) hoofdpijn-inducerende 5-HT-receptorblokker noemen. Waarom noemen zij niet het veelbelovende, bijzonder goedkope, veel minder toxische (en ook nog TIA-, en hartinfarcten-voorkomende) profylacticum: een lage dosis acetosal? Onze meer dan 10 jaar lange, gunstige ervaringen hiermee hebben later ondersteuning gekregen door een groter onderzoek dan het onze.1-4

Rotterdam, augustus 1991,

Wij danken de heren Wind en Punt voor hun reactie. In hun brief staan echter enige onjuistheden, die correctie behoeven.

Anders dan zij vermelden, schrijven wij nergens in ons artikel ‘dat een profylactische behandeling van migraine te verkiezen is boven een symptomatische’ (1991;1209-11). Omdat er vooralsnog geen effectief, oorzakelijk aangrijpend migraine-profylacticum met weinig bijwerkingen bestaat, zijn wij die mening ook niet toegedaan.

Aannemende dat met de zinsnede ‘... hoofdpijn-inducerende 5-HT-receptorblokker . .’ het nieuwe middel sumatriptan (Imigran) bedoeld wordt, het volgende: sumatriptan is een 5-HT1d-receptoragonist, d.w.z. een receptor activerende en niet een blokkerende stof! Het bijvoegsel ‘hoofdpijninducerend’ is ook onjuist. Wellicht dat hiermee bedoeld wordt dat na een aanvankelijk efficiënte onderdrukking van de migraine-aanval, de verschijnselen na enige uren soms weer terug kunnen komen.12 Dit komt waarschijnlijk doordat bij die patiënten het middel te snel afgebroken wordt en heeft niets te maken met het veroorzaken van de hoofdpijn. Het is de oorspronkelijke migraine-aanval die na enige uren weer doorbreekt.

De opmerking dat acetosal ‘veel minder toxisch’ zou zijn, wordt nergens onderbouwd. Evenmin is het zo dat het op wetenschappelijk verantwoorde wijze is aangetoond dat acetosal een effectief migraine-profylacticum is. Ook de hiertoe aangehaalde literatuur voldoet niet aan die eisen. De in de studie van Buring et al. genoemde 20% reductie in ‘migraine recurrence’, wat dat ook moge zijn, is statistisch significant, wetenschappelijk interessant, doch klinisch irrelevant.3 Bovendien werd dit gunstige effect alleen bij mannen aangetoond, hetgeen de praktische toepasbaarheid beperkt tot slechts 25% van de migrainepatiënten. Al met al niet een erg overtuigende aanwinst voor de dagelijkse praktijk. Daarnaast zijn er nogal wat kanttekeningen aan te voeren op de wijze waarop het anti-migraine-effect is beoordeeld in die studie.

Tot slot dient vermeld te worden dat acetosal natuurlijk niet TIA's en hartinfarcten voorkomt, doch slechts de kans erop vermindert.