Prikkelbare darmsyndroom

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) komt veel voor in de dagelijkse praktijk van de huisarts, mdl-arts en internist. De weg van diagnose tot succesvolle behandeling is vaak een uitdaging, gezien de variërende klachtenpresentatie, multifactoriële pathofysiologie en de vele therapeutische opties, die slechts bij een deel van de patiënten effectief zijn. In dit leerartikel bespreken we de diagnose en behandeling van PDS, met de specifieke focus op de centrale rol van de eerstelijnszorg hierin.

Klachtenpatroon en definitie

Afhankelijk van welke diagnostische criteria worden gebruikt, komt PDS voor bij 5-10% van de bevolking.1 PDS is een syndroom waarbij een multifactoriële pathofysiologie ten grondslag ligt aan de klachten. Het syndroom wordt gedefinieerd als een aandoening van de darm-herseninteractie.2 Er is geen aanvullend onderzoek waarmee PDS kan worden aangetoond. Tegenwoordig wordt de diagnose gesteld op basis van de Rome IV-criteria, waarbij buikpijn met een wisselend of veranderd ontlastingspatroon op de voorgrond staat (tabel 1).3 Er kan sprake zijn van diarree, obstipatie of een combinatie van deze beide. PDS kan verband houden met andere maag-darmaandoeningen, zoals functionele dyspepsie, en met verschillende niet-abdominale comorbiditeiten, zoals fibromyalgie, angst en depressie.4

Tabel 1

Rome IV-criteria voor prikkelbaredarmsyndroom

De klachtenpresentatie wisselt per patiënt, waardoor PDS een heterogeen ziektebeeld is. Dit kan het stellen van de diagnose en de behandeling bemoeilijken. Gezien de grote ziektelast en de aanzienlijke maatschappelijke kosten waar PDS mee gepaard gaat,5 is vroegtijdige herkenning van belang. Bij vroegtijdige herkenning kunnen voorlichting en behandeling op maat de negatieve impact van de aandoening op het dagelijks leven van de patiënt, ziekteverzuim en onnodige ziektekosten verminderen of zelfs voorkómen. Hierin heeft de huisarts een centrale rol. Recent zijn de aangepaste multidisciplinaire Nederlandse richtlijn PDS en de NHG-standaard ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ verschenen.6,7 Op basis van deze nieuwe richtlijnen bieden we de behandelaar praktische handvatten voor de diagnose en behandeling van PDS.

Wat is de oorzaak van de klachten?

Het ontstaan van PDS wordt nog onvolledig begrepen, maar er zijn aanwijzingen voor een multifactoriële pathofysiologie.2,8,9 De darm-herseninteractie staat centraal, waarbij verstoringen in de bi-directionele signaaloverdracht tussen het maag-darmkanaal en het brein op verschillende niveaus kunnen optreden.

In subgroepen van PDS-patiënten lijken perifere mechanismen (op het niveau van maag-darmkanaal) een rol te spelen; dit zijn: verhoogde darmgevoeligheid (viscerale hypersensitiviteit), veranderingen in samenstelling en activiteit van de darmmicrobiota, en een verstoorde darmbarrièrefunctie. Bij voedingsgerelateerde klachten spelen mogelijk mestcelactiviteit en IgE-gemedieerde processen op het niveau van de darmmucosa een rol.10

Op centraal niveau is aangetoond dat psychische comorbiditeit, zoals depressie en angst, frequent gepaard gaat met PDS. Ook traumatische ervaringen, zoals seksueel misbruik en chronische stress spelen een rol. Daarnaast zijn inadequate copingmechanismen een belangrijke factor in het onderhouden van de klachten.9

Diagnostiek

Hoe wordt de diagnose ‘PDS’ in de praktijk gesteld?

In het verleden was PDS een diagnose per exclusionem. Tegenwoordig wordt juist de voorkeur gegeven aan een ‘positieve’ diagnose en wordt uitgebreid aanvullend onderzoek juist afgeraden. PDS is een klinische diagnose, waarbij biomarkers niet nodig zijn om de aandoening aan te tonen. Het diagnostisch algoritme voor PDS wordt weergegeven in figuur 1. PDS wordt vastgesteld op basis van anamnese met behulp van de Rome IV-criteria (zie tabel 1),3 waarbij symptomen die een andere aandoening waarschijnlijk maken, worden uitgesloten, zoals aangegeven in figuur 1.

Figuur 1

Algoritme voor diagnostiek bij prikkelbaredarmsyndroom

PDS kan worden ingedeeld in vier subtypes: diarree-predominant (PDS-D), obstipatie-predominant (PDS-C), PDS met een combinatie van diarree en obstipatie (PDS-M) of geen van deze drie (PDS-U) (tabel 2).3 Bij deze indeling kan gebruikgemaakt worden van de Bristol-stoelgangkaart (figuur 2). De Rome-criteria zijn primair ontwikkeld voor een uniforme categorisering van patiënten in wetenschappelijke studies. Deze criteria zijn ook bruikbaar in de dagelijkse praktijk, maar worden dan vaak minder streng toegepast.

Tabel 2

Subtypes van prikkelbaredarmsyndroom (PDS), ingedeeld op basis van de Bristol-stoelgangkaart

Figuur 2

De Bristol-stoelgangkaart

Het lichamelijk onderzoek maakt geen onderdeel uit van de Rome IV-criteria, maar is natuurlijk onontbeerlijk bij de patiënt met buikpijn. Een algemeen onderzoek van het abdomen moet worden uitgevoerd om te beoordelen of andere aandoeningen een rol spelen. Daarnaast kan een rectaal toucher helpen om eventuele bekkenbodemdisfunctie te beoordelen.

Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

Als een patiënt voldoet aan de Rome IV-criteria en er is geen sprake van alarmsymptomen, kan de diagnose ‘PDS’ gesteld worden. Eventueel aanvullend onderzoek is nooit bedoeld om deze diagnose te bevestigen, maar kan bij individuele patiënten worden gebruikt om andere aandoeningen uit te sluiten (zie figuur 1). As de patiënt diarree heeft die langer duurt dan 14 dagen, maar korter dan 30 dagen, wordt fecesonderzoek naar parasitaire infecties geadviseerd. Gezien de verhoogde prevalentie van coeliakie onder PDS-patiënten met diarree ten opzichte van de algemene bevolking,11 dient serologisch onderzoek op coeliakie ingezet te worden bij patiënten met PDS-D of PDS-M; deze patiënten moeten voor dit onderzoek een glutenhoudend dieet volgen. Dit onderzoek dient ook te gebeuren bij PDS-patiënten met een eerstegraads familielid met coeliakie.

Daarnaast is het advies om calprotectine in de feces te laten bepalen bij patiënten met PDS-D of PDS-M en bij patiënten met een verhoogd risico op een inflammatoire darmziekte (niet-acute, recidiverende diarree gedurende 3-6 maanden). Verder aanvullend onderzoek, waaronder coloscopie, heeft geen plaats in de diagnostiek naar PDS als er geen sprake is van alarmsymptomen.

Wanneer verwijzen naar de tweede lijn?

PDS wordt primair in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd, begeleid en behandeld. In het diagnostisch traject bij de huisarts is verwijzing naar een mdl-arts niet aangewezen, tenzij er sprake is van symptomen die een andere aandoening waarschijnlijker maken. Overweeg een verwijzing naar de tweede lijn bij een calprotectinewaarde > 100 µg/g feces om inflammatoire darmziekte uit te sluiten. Bij een calprotectinewaarde van 50-100 µg/g feces kan overleg met een mdl-arts overwogen worden. In het overleg kan overeengekomen worden de test te herhalen en de patiënt pas bij een herhaalde afwijkende uitslag door te verwijzen.

Als het behandeltraject van de patiënt met PDS in de eerste lijn is ingezet, maar de huisarts en de patiënt lopen hierin vast, kan verwijzing naar de mdl-arts plaatsvinden voor aanvullende adviezen. Redenen voor het vastlopen van het behandeltraject kunnen zijn: te weinig voorlichting, verminderd vertrouwen bij de patiënt doordat er geen reactie op voedingsadviezen optreedt, en een verstoorde communicatie tussen arts en patiënt. In principe heeft de arts in de tweede lijn hierin vooral een consulterende en adviserende rol en neemt deze het behandeltraject niet over. In sommige regio’s zijn er mogelijkheden tot mee-denkconsulten of anderhalve-lijnsconsulten.

Behandeling

Wat is de rol van voorlichting en educatie?

Voorlichting en educatie zijn de hoeksteen van de behandeling van PDS. Onderzoek heeft aangetoond dat goede voorlichting op zichzelf al een verbetering van PDS-klachten kan bewerkstelligen.12 Het is van belang voldoende tijd te nemen voor deze uitleg, omdat de patiënt vaak onzeker is over de diagnose en bang is voor een ernstigere aandoening.

Voorlichting en educatie bestaan ten eerste uit uitleg over het ontstaan van de klachten en mogelijke uitlokkende factoren. Het is essentieel de patiënt enerzijds gerust te stellen dat er geen ernstige biologische oorzaak aan PDS ten grondslag ligt, maar anderzijds het bestaan van PDS en de impact van de klachten te erkennen.

De zorgen en verwachtingen van de patiënt – ofwel: de hulpvraag – moeten bij de voorlichting leidend zijn. Uitleg over de mogelijke pathofysiologische mechanismen kan hierbij helpen. Daarnaast is het belangrijk om uit te leggen dat de diagnose gesteld wordt op basis van diagnostische criteria en dat er geen aanvullende onderzoeken nodig zijn om de diagnose met meer zekerheid te stellen. Het is zinvol te bespreken dat er bij afwezigheid van alarmsignalen geen indicatie is voor aanvullend onderzoek.

Een tweede onderdeel van voorlichting en educatie is verwachtingsmanagement. Leg hierbij uit dat het individuele beloop niet te voorspellen is, maar dat PDS een chronische aandoening is, waarbij de buikklachten langdurig kunnen aanhouden, periodiek aanwezig kunnen zijn of na enige tijd geheel kunnen verdwijnen. Ga hierbij ook na of er sprake is van specifieke uitlokkende factoren, zoals voeding of stress; screen op mogelijke psychische problemen, zoals angst, depressie of trauma, en neem dit mee in het behandelplan.

Ten derde dienen de behandelopties besproken te worden, waarbij ter sprake moet komen dat PDS niet per se behandeld hoeft te worden. Voor een deel van de patiënten is educatie, en hiermee geruststelling, voldoende. Wanneer verdere behandeling gewenst is, is het cruciaal om uit te leggen dat er niet één behandeling voor PDS bestaat en dat elke therapie bij een deel van de patiënten leidt tot klachtenvermindering. Hierbij moet besproken worden dat het individuele effect van meerdere behandelopties achtereenvolgens beoordeeld kan worden en dat de behandelaar en de patiënt gezamenlijk besluiten welke behandeling ingezet gaat worden, op basis van de klachten en voorkeuren van de patiënt. De regie voor het behandeltraject komt hierbij grotendeels bij de patiënt te liggen.

Door bovenstaande stappen goed te doorlopen en tijd hiervoor te nemen – eventueel gedurende meerdere afspraken bij de huisarts of praktijkondersteuner – kan onnodige verwijzing naar de tweede lijn worden voorkomen en kan het ziekte-inzicht en in het verlengde daarvan het coping-gedrag van de patiënt verbeteren.

Hoe stel je de juiste behandeling vast?

Bij de behandeling van PDS staat gezamenlijke besluitvorming centraal. De belangrijkste factoren om rekening mee te houden bij de keuze voor een behandeling zijn enerzijds de predominante klachten, maar anderzijds de kenmerken en persoonlijke voorkeuren van de patiënt.

Om de patiënt en de arts hierbij te ondersteunen, is de PDS-keuzehulp ontwikkeld; de patiënt kan deze zelfstandig online doorlopen.13 Dit kan de tijdsinvestering van de huisarts verlagen en het zelfmanagement van de patiënt stimuleren. De uitkomst van de keuzehulp kan vervolgens met de behandelend arts worden besproken om gezamenlijk tot een definitief behandelplan te komen. Het is hierbij belangrijk om steeds met één behandeloptie tegelijk te beginnen en deze na enige tijd te evalueren.

Er is geen vaste volgorde voor de verschillende therapieën; deze verschilt per patiënt. Over het algemeen wordt geadviseerd een therapie gedurende ten minste 6-8 weken voort te zetten alvorens te besluiten over te gaan op een andere therapie. Stel in overleg met de patiënt realistische behandeldoelen. Tabel 3 laat een overzicht zien van de behandelopties per symptoom.

Tabel 3

Overzicht van behandelopties voor prikkelbaredarmsyndroom (PDS)

Begin met uitleg en educatie en gebruik de PDS-keuzehulp bij de gezamenlijke besluitvorming over de behandeling

Niet-medicamenteuze behandelstrategieën

Leefstijl

In het algemeen geldt dat patiënten met PDS adviezen over een gezonde leefstijl moeten krijgen. Hierbij zijn voldoende lichaamsbeweging, een gezond, regelmatig en gevarieerd voedingspatroon, en een goede nachtrust belangrijk.

Voeding

Voor PDS-patiënten gelden globaal dezelfde voedingsadviezen als voor de algemene bevolking, zoals vastgelegd in de ‘Richtlijnen goede voeding 2015’.14 Specifiek inname van voldoende vezels en vocht is belangrijk.

Voedingsadviezen bij PDS zijn verder gericht op het vermijden van voedingsmiddelen die bij de individuele patiënt buikklachten lijken te veroorzaken. Denk hierbij aan gasvormende voedingsbestanddelen, melkproducten, frisdrank, overmatig vet, pittige kruiden, cafeïne, alcohol, kunstmatige zoetstoffen en tarwezemelen. Een voedingsdagboek kan helpen om een verband tussen buikklachten en specifieke voedingsmiddelen op te sporen. De voedingsmiddelen dienen eerst op proef uit het dieet geëlimineerd te worden. Het is belangrijk om deze voedingsmiddelen daarna opnieuw te introduceren om de relatie met de klachten te bevestigen; het placebo-effect kan hierbij ook een rol spelen.

Voedingstriggers zijn dynamisch en kunnen per periode verschillen. Een verwijzing naar een eerstelijns diëtist is aangewezen in geval van verschillende voedingstriggers, een onevenwichtig voedingspatroon of de wens om een specifiek dieet te volgen.

Het FODMAP-beperkt dieet heeft een gunstig effect op buikklachten bij patiënten met PDS in vergelijking met diëten met een hoog gehalte aan FODMAP’s; ‘FODMAP’ staat voor ‘fermenteerbare fructo-oligosacchariden/galacto-oligosacchariden, disacchariden, monosacchariden en polyolen’, koolhydraten die niet of slecht worden opgenomen in de dunne darm.15-17 Het FODMAP-beperkte dieet is echter niet effectiever dan de minder intensieve reguliere dieetadviezen die wij hiervoor beschreven.18 Daarom dient dit dieet pas als vervolgbehandeling geadviseerd te worden, bij voorkeur onder begeleiding van een diëtist.

Voor het nut van een glutenvrij dieet bij PDS is onvoldoende bewijs en dit wordt daarom niet geadviseerd.17 De effectiviteit van probiotica is eveneens onvoldoende bewezen. Het is met name onduidelijk welke specifieke probiotica een mogelijk gunstig effect hebben op het darmmicrobioom en de klachten bij PDS. Bij een sterke wens van de patiënt kunnen probiotica gedurende een proefperiode van 8 weken overwogen worden, maar een onderbouwd advies over het type probioticum en de dosering is niet te geven.

Een uitgebreid advies over voedingsinterventies bij PDS is onlangs in het NTvG verschenen.19

Psychologische behandelingen

Verschillende psychologische behandelingen hebben een positieve werking op buikklachten bij PDS.20 Het sterkste bewijs is er voor cognitieve gedragstherapie en darmgerichte hypnotherapie.21 Maar ook therapie op basis van mindfulness of relaxatietherapie zijn effectief. Voor deze behandelingen is het van belang dat de patiënt ervoor open staat en bereid is tijd en energie te investeren. Het kan hierbij helpen de multifactoriële pathofysiologie van PDS te bespreken, met de centrale rol voor de darm-hersen-as en stress-sensitiviteit.

Overweeg een psychologische behandeling met name als er een duidelijke relatie is tussen PDS-klachten en stress, de aanwezigheid van angst- of stemmingsklachten, een doorgemaakt trauma of verdenking op inadequate coping-mechanismen. Het is aan te raden contact te leggen met eerstelijns psychologen of therapeuten in de omgeving, om zo een regionaal samenwerkingsverband te creëren waarin patiënten kunnen worden verwezen naar therapeuten met een specifieke aandacht voor PDS.

Medicamenteuze behandelstrategieën

Stoelgang

Psylliumvezels worden geadviseerd om de ontlasting te reguleren. Deze kunnen ingezet worden als laxans (bij obstipatie) dan wel als bulkvormer (bij diarree). Voor het gewenste effect is het van belang de patiënt goed voor te lichten over vochtinname bij het gebruik van psylliumvezels. In geval van obstipatie moet de patiënt meer vocht innemen (grofweg 1-2 glazen water) en in geval van diarree minder vocht (grofweg een half glas water). De patiënt kan zelf de dosering aanpassen (gemiddeld 1-4 sachets per dag), afhankelijk van het effect.

Obstipatie

Als obstipatie op de voorgrond staat, kan naast psylliumvezels gekozen worden voor osmotische laxantia, zoals macrogol (gemiddeld 1-4 sachets per dag) of magnesiumhydroxide (500-1000 mg 2-4 dd). De verschillende middelen kunnen achtereenvolgens ingezet worden of in combinatie. Bij onvoldoende effect van de klassieke laxeermiddelen kan de patiënt overgaan op linaclotide (290 µg 1 dd). Naast het positieve effect op obstipatie heeft linaclotide ook een pijnstillend effect bij PDS. De meest voorkomende bijwerking van linaclotide is kortstondige hevige diarree.22

Diarree

Als diarree op de voorgrond staat, is loperamide, naast psylliumvezels, een optie. Bij onvoldoende effect kan de 5HT3-receptorantagonist ondansetron voorschreven worden (8 mg per keer, maximaal 3 dd).23,24 Gezien de hogere prevalentie van galzoutenmalabsorptie bij een deel van de patiënten met PDS-D,25 voornamelijk na cholecystectomie, kan tot slot colestyramine overwogen worden.26

Buikpijn

Het is aangetoond dat pepermuntoliecapsules een positief effect hebben op de buikpijn, mogelijk door een antispasmodisch effect op de gladde spiercellen van de darm.27 Een proefperiode van 8 weken wordt geadviseerd, met een dosering van 1-3 capsules à 182 mg per dag. Het is belangrijk dat gekozen wordt voor maagsapresistente capsules om bijwerkingen als maagzuur en oprispingen te verminderen. Neuromodulatoren, zoals antidepressiva, kunnen eveneens effectief zijn voor de behandeling van pijn bij PDS.20 Met name voor het effect van laaggedoseerde tricyclische antidepressiva (TCA’s), zoals amitriptyline en nortriptyline, is wetenschappelijke onderbouwing. Als gevolg van de anticholinerge werking van TCA’s is obstipatie een bijwerking. Dat kan juist gunstig zijn bij patiënten met PDS-D. Daarnaast wordt geadviseerd de TCA vóór de nacht in te nemen, in verband met het rustgevende effect na inname, dus met een positief effect op de slaap.

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) in anxiolytische dosering worden geadviseerd bij patiënten die naast PDS ook stemmings- of angstklachten hebben. Bij deze patiënten treedt indirect vermindering van de buikklachten op wanneer de psychische klachten afnemen. SSRI’s kunnen leiden tot diarree, en zijn daarom wenselijker bij patiënten met PDS-C.

Tot slot is er enig bewijs voor de effectiviteit van pregabaline als neuromodulator bij PDS, als behandeling voor pijn, een opgeblazen gevoel en diarree.28

Tot besluit

PDS is een veelvoorkomende aandoening die gediagnosticeerd wordt op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Er is geen indicatie voor aanvullend onderzoek, behalve bij alarmsymptomen of bij persisterende diarree. Behandeling vindt plaats in de eerste lijn, waarbij voorlichting en educatie een belangrijke eerste stap vormen. Verschillende niet-medicamenteuze en medicamenteuze opties kunnen achtereenvolgens geprobeerd worden, waarbij gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt centraal staat. Predominante symptomen en de voorkeuren van de patiënt worden hierin meegewogen. In het kader van verwachtingsmanagement leidt het stellen van realistische behandeldoelen tot hogere patiënttevredenheid en vertrouwen.