De behandeling van pijn mag zich de laatste tijd in een toenemende belangstelling verheugen. Was de behandeling van symptomen in het verleden vaak het enige dat voor een patiënt kon worden gedaan, door de snelle ontwikkeling van de medische wetenschap waarmee causale therapieën mogelijk werden, verdween het symptomatisch behandelen naar de achtergrond en werd soms zelfs taboe. Nu echter ‘quality of life’ een steeds belangrijker plaats gaat krijgen, wordt het belang van symptoombehandeling weer onderkend.
De in de laatste drie decennia sterk toegenomen kennis betreffende het fenomeen pijn heeft ook consequenties gehad voor de behandeling van pijn. Verschillende mensen met verschillende soorten pijn vragen verschillende behandelingen. Onlangs heeft de Gezondheidsraad aan de staatssecretaris van Volksgezondheid hierover een advies uitgebracht.1
De meest gebruikte definitie van pijn luidt: ‘An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.’2 Het verschijnsel…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 1987,
Naar aanleiding van het artikel van collega Schulkes-van de Pol is het goed erop te wijzen dat er onder de ‘pijnbehandelaars’ in brede kring onvrede met dit rapport bestaat (1987;1068-70). Deze onvrede betreft zowel het accent, dat in het rapport wordt gelegd, als de aanbevelingen voor toekomstig beleid.
De commissie stelt dat niet-maligne pijn ingedeeld dient te worden in pijn met en zonder ‘relevant nociceptief substraat’. Zelfs onze moderne diagnostische middelen zijn soms echter onvoldoende om een nociceptief substraat uit te sluiten. Voorts is er een aantal pijnsyndromen die gezien hun typische verschijningsvorm wel als zodanig worden erkend, maar die een duidelijk nociceptief substraat missen. Sommige van deze syndromen, zoals de neuralgie van Horton, zijn gemakkelijk te herkennen, maar er bestaan vele andere met een typisch klachtenpatroon en typische onderzoeksbevindingen. Toch zijn deze niet op te vatten als een chronisch benigne pijnsyndroom. Tenslotte kan een psychische fixatie aan de pijn optreden bij duidelijk aantoonbare afwijkingen.
Bij de behandeling is dan ook niet zozeer het al of niet aangetoond zijn van een nociceptief substraat van belang als wel de mate, waarin psychische factoren de pijn in stand houden. Enerzijds is er het chronische benigne pijnsyndroom, maar anderzijds is er de patiënt die zelfs na vele jaren nog uitstekend op invasieve behandeling reageert, of er nu een nociceptief substraat is aangetoond of niet.
De commissie meent dat invasieve ingrepen te vaak worden toegepast. Ze lijkt hierbij gevangen in haar eigen theorie, waar deze mening logisch op aansluit. Kennelijk was dit voldoende, want er lijkt verder weinig moeite gedaan te zijn om deze mening te toetsen. In het overigens hecht doortimmerde en leesbare rapport misstaat het gedeelte handelend over invasieve ingrepen, ontsierd door simpele fouten en kennelijke onbekendheid met de materie. Toegegeven dat meer onderzoek naar de waarde van verschillende invasieve ingrepen gewenst is, kan deze mening van de commissie daarom niet overtuigen.
Een en ander klinkt door in de aanbevelingen voor toekomstig beleid. Als iedere patiënt zonder nociceptief substraat een chronisch benigne pijnsyndroom zou hebben, dan zou de eerste lijn inderdaad in principe alle problemen moeten en kunnen oplossen bij betere informatie. Daar lijkt het echter niet op. Vele patiënten ‘hebben echt wat’ en reageren volstrekt niet op een psychologische benadering, ook al is er geen nociceptief substraat te vinden. Het bestaan van deze grote groep nu wordt door de commissie volstrekt genegeerd.
De behandeling van deze groep is grotendeels in handen geweest van de kleinere perifere centra. Deze centra zijn inderdaad meer dan de multidisciplinaire teams gericht op invasieve technieken. Dat is niet omdat hun uitgangspunten verkeerd zijn, maar omdat er bij de aangeboden patiëntengroepen meer behoefte aan deze technieken bestaat. Deze centra zijn een onmisbare schakel tussen de eerste lijn en de multidisciplinaire teams. Ten onrechte worden ze genegeerd bij de aanbevelingen van de commissie voor toekomstig beleid.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1987,
In hun reactie stellen de collegae Sluiter en Sterk dat er onder ‘pijnbehandelaars’ in brede kring onvrede bestaat met het rapport van de Gezondheidsraad. Zij zijn het niet eens met de indeling in soorten pijn die in het rapport wordt gehanteerd en waarop de aanbevelingen voor behandeling zijn gebaseerd. In hoofdstuk 4 van haar rapport gaat de commissie uitvoerig in op de theoretische aspecten van pijn. Uitgaande van de daar beschreven nociceptieve mechanismen heeft de commissie de gewraakte indeling gemaakt. De indeling van chronische pijn betreft alle soorten pijn en niet alleen de niet-maligne pijn.
Chronische pijn zonder (relevant) nociceptief substraat wordt omschreven als pijn bij ‘die aandoeningen waarbij de mate van de pijnklacht niet in verhouding staat tot de ernst van het aantoonbare letsel; dit kan zelfs geheel ontbreken. Een beïnvloeding van het pijnsysteem door andere (wellicht psychosociaal veroorzaakte) fysiologische mechanismen speelt vaak een rol’. Bekende neuralgieën vallen hier niet onder. Deze kunnen echter, wanneer ze langer dan 6 maanden bestaan, ook aanleiding geven tot een chronisch onbehandelbaar pijnsyndroom doordat andere ‘centrale’ pijnmechanismen eveneens een rol zijn gaan spelen.
De commissie stelt dat bij de behandeling van alle soorten pijn op zijn minst rekening moet worden gehouden met alle genoemde aspecten van pijn. Bij de behandeling van chronische pijn is volgens de commissie een integrale behandeling het meest aangewezen. Een dergelijke behandeling omvat meestal ook een of meer somatische behandelingsmethoden, eventueel dus ook de invasieve.
De commissie stelt dat ‘patiënten met sommige vormen van acute pijn en met pijn bij kanker onvoldoende symptomatisch worden behandeld, terwijl patiënten met chronische pijn door andere oorzaken vaak worden overbehandeld’. De meeste invasieve ingrepen zijn geïndiceerd bij patiënten met kanker! De commissie is wel van oordeel dat van de invasieve ingrepen de percutane rizotomieën en de facetblokkades in een aantal centra in Nederland ten onrechte op grote schaal worden uitgevoerd. Deze ingrepen worden voornamelijk uitgevoerd bij patiënten met chronische nek- en rugpijn. De commissie baseert zich bij haar oordeel op onderzoeksgegevens uit de buitenlandse literatuur omdat Nederlandse gegevens niet voorhanden zijn.
In haar aanbevelingen voor een toekomstig beleid legt de commissie sterk de nadruk op preventie van chronische pijn en kent daarbij aan de huisarts een belangrijke rol toe. Dat alle patiënten ‘echt wat hebben’, is het uitgangspunt van iedere goede pijnbehandeling door huisarts of specialist. Een goede pijnbehandeling is zoals reeds gezegd integraal van karakter. De commissie constateert met spijt dat in de genoemde kleine perifere centra vaak de voorwaarden voor een meer integrale benadering ontbreken. 90% van de chronische benigne pijnklachten komt uit het bewegingsapparaat en bij patiënten met deze klachten bestaat behoefte aan meer dan alleen een technische ingreep.
In een uitvoerig overzichtsartikel over oorzaken en behandelingen van lage rugpijn concluderen Flor en Turk:1 ‘Until we have more research evidence available comprehensive multidisciplinary treatment of all aspects of the pain experience seems to be the most appropriate strategy’. In het kader hiervan kunnen de kleinere, perifere centra derhalve bij de behandeling van chronische benigne pijn een onmisbare aanvulling geven van de behandeling door huisarts, specialist of multidisciplinair pijnteam. Dit geldt in veel sterkere mate nog voor de behandeling van patiënten met sommige vormen van acute pijn en met pijn bij kanker. Van een negeren door de commissie is derhalve geen sprake.
Flor H, Turk DC. Etiological theories and treatments for chronic back pain. I. Somatic models and interventions. II. Psychological models and interventions. Pain 1984; 19: 105-23, 209-35.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1987,
In haar artikel geeft collega Schulkes-van de Pol een heldere samenvatting van de belangrijkste punten van het jongstleden door de Gezondheidsraad uitgebrachte advies inzake pijnbehandeling (1987;1068-70). 1 Het initiatief om dit advies op te stellen, is door ons met instemming begroet. Het ligt in de lijn van ons eigen pogen om terzake een bijdrage te leveren; zoals onder meer met behulp van de medio 1983 door ons samengestelde nota ‘Pijn, pijnbehandeling, pijnbestrijding; visie en perspectief’.2 Tevens kunnen wij ons zeer wel vinden in de gemaakte kanttekeningen in het advies aangaande de vooralsnog bestaande onduidelijkheid omtrent de etiologie en de behandeling van het ‘chronisch (benigne) pijnsyndroom’. Des te meer zijn wij verbaasd over de in het advies gedane aanbeveling om de taakstelling van de multidisciplinaire (academische) pijngroepen voortaan te bepalen tot een voornamelijk consultatieve en educatieve dienstverlening. De natuurlijke voortgang van de ontwikkeling van kennis en inzicht binnen de bestaande pijncentra was, en is, naar onze mening namelijk primair gegeven in het voorhanden zijn van een behandelsetting met betrekking tot de bestudering van de pijnproblematiek. Door de taakstelling van de pijncentra volgens de genoemde aanbeveling te begrenzen – hooguit aangevuld met de optie voor geprotocolleerd onderzoek van het Amerikaanse model van ‘multimodale pain-programs’ in twee centra – wordt onzes inziens de mogelijkheid om op geleide van de in gang zijnde ontplooiing van expertise het gestelde doel van ‘pijnbestrijding’ te verwezenlijken, al bij voorbaat buitengesloten. Gezien de onduidelijkheid omtrent (chronische) pijn, zal zodoende een onzekere en vermoedelijk te krappe basis ontstaan voor het kunnen realiseren van daadwerkelijke ‘pijnbestrijding’ in de toekomst.
Het boven gestelde geldt ook voor de visie in het advies om de ‘pijnbestrijding’ in de praktijk te bepalen tot het bestek van de eerstelijnsgezondheidszorg;‘ zulks eerst mogelijk gemaakt door gerichte educatie vanuit onder meer de multidisciplinaire pijngroepen. Namelijk, om de benodigde know-how via onderwijs en opleiding toe te leveren, zal deze toch eerst voorhanden moeten zijn (gekomen) binnen de pijncentra zelf. Ook wat dat aangaat, lijkt de betreffende advies-aanbeveling omtrent de taakstelling van de multidisciplinaire pijngroepen, in feite het paard achter de wagen te spannen. Eens te meer daar binnen het eerstelijnsbestel de aanpak van het ’chronische pijn‘-verschijnsel op heden niet toereikend blijkt; zoals overigens ook in het advies van de Gezondheidsraad wordt aangegeven (’Conclusies‘, sub 19). Als zodanig worden aan de eerstelijnszorg waarschijnlijk veeleer mogelijkheden ontnomen, dan reële alternatieven geboden. Door het couperen van de reeds plaatshebbende ontwikkelingen wordt hiertoe dan nog bovendien een mager toekomstperspectief in het vooruitzicht gesteld.
Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Rapport nr 38. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1986.
Engelbart JH, Hekster GB, Kraal JW, et al. In: Engelbart JH, Kraal JW, eds. Pijn, pijnbehandeling, pijnbestrijding; visie en perspectief. Amsterdam: Coördinatoren Overleg Academische Pijncentra, 1983.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1987,
De leden van het Coördinatoren Overleg Academische Pijncentra (waarin drie academische centra ontbreken) vinden de taakstelling van de multidisciplinaire pijngroepen, zoals die door de Gezondheidsraad is voorgesteld, te beperkt. In het bijzonder de behandeling van patiënten met (chronische) pijn zouden zij uitvoeriger in hun takenpakket opgenomen willen zien.
De expertise betreffende de pijnproblematiek en de resultaten van multidisciplinaire pijnbehandeling komt voornamelijk uit het buitenland en het ware inderdaad aan te bevelen om een en ander ook voor de Nederlandse situatie te onderzoeken. De Gezondheidsraad erkent deze noodzaak en adviseert om in die gevallen waar multidisciplinaire ‘specialistische’ behandeling geïndiceerd is de behandeling door een regionale multidisciplinaire pijngroep te doen verrichten. Zij stelt daarbij als eis dat die behandeling in het kader van wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Ook kent de Gezondheidsraad de multidisciplinaire pijngroepen een belangrijke taak toe ‘bij het wetenschappelijk onderzoek betreffende het verschijnsel pijn en de effecten van (nieuwe) behandelingen’. Gelet op de situatie binnen het Nederlandse systeem van gezondheidszorg, waarin de eerstelijnsgeneeskunde een belangrijke rol speelt, heeft de Gezondheidsraad liet zwaartepunt van de pijnbehandeling binnen dit echelon gelegd; al dan niet na consultatie van een regionale multidisciplinaire pijngroep en (of) in samenwerking met de ‘pijnspecialisten’ van de tweede lijn. De Gezondheidsraad acht het niet reëel dat de naar haar schatting minstens 10.000 nieuwe patiënten met chronische pijn per jaar allen in de toekomst door de regionale multidisciplinaire pijngroepen behandeld gaan worden. In 1984 werd door de gezamenlijke (8) academische pijngroepen over ongeveer 2500 patiënten advies uitgebracht. Slechts een deel van hen was chronische-pijnpatiënt. De werkwijze van deze groepen is – terecht – intensief en de wachtlijsten zijn nu al vaak onaanvaardbaar lang. Uitbreiding van aantal en capaciteit van deze groepen zal nooit voldoende oplossing van het probleem geven.
In hun nota ‘Pijn, pijnbehandeling, pijnbestrijding; visie en perspectief’ noemen de coördinatoren ‘de evaluatie van de pijnbehandeling in al haar onderscheiden facetten een conditio sine qua non’ voor het functioneren van de geïnstitutionaliseerde multidisciplinaire pijngroepen. De aanbevelingen van de Gezondheidsraad wat betreft de behandeltaak van de regionale multidisciplinaire pijngroepen sluiten hier nauw bij aan en mogen veeleer gezien worden als een stimulans voor de regionale multidisciplinaire pijngroepen.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1987,
Aanvullend op het schrijven van collega Schulkes-van de Pol (1987;1985-6) kunnen we zeggen dat uiteraard de academische pijncentra niet de geschatte 10.000 pijnpatiënten per jaar zelf kunnen behandelen. De door ons genoemde behandelsetting is primair belangrijk om door te kunnen gaan met het vergaren van kennis, opdat via educatie de eerste lijn de mogelijkheid kan worden geboden deze grote groep patiënten aan te kunnen.