Obducties als kwaliteitsinstrument serieus nemen

Zie ook het artikel op bl. 2345.

Hic locus est ubi mortui vivos docent

dit is de plaats waar de doden de levenden onderwijzen

De obductie is van oudsher in de geneeskunde een belangrijk onderzoeks- en opleidingsinstrument geweest voor studenten en artsen. Hiermee konden zij enerzijds ziektebeelden als morfologische entiteiten leren kennen en in hun klinische context plaatsen en anderzijds de uitkomsten van diagnostiek en behandeling toetsen. Hoewel het belang van obducties door weinigen wordt betwist, stuit men in de praktijk op tal van problemen. Voor nabestaanden komt de vraag erom altijd op een ongelegen moment; dit geldt ook voor behandelaars, omdat zij veelal enige schroom ervaren in deze situaties. Dezelfde ambivalentie is om diverse redenen aanwezig bij pathologen. Al vele jaren zien wij dan ook wereldwijd een tendens van dalende obductiepercentages. In de Verenigde Staten is het obductiepercentage in de grote opleidingsziekenhuizen gedaald van 50 in de jaren zestig naar 10 nu, en naar slechts 5 in de perifere ziekenhuizen.1 In Nederland is eenzelfde tendens aanwezig, zij het nog niet zo extreem.2 De cijfers worden nog enigszins geflatteerd door het feit dat het aantal neonatale obducties eerder toe- dan afneemt.

De afnemende belangstelling voor obducties lijkt de logische consequentie van de toegenomen diagnostische mogelijkheden tijdens het leven. Toch wordt deze teloorgang in toenemende mate als het wegvallen van een belangrijk kwaliteitsinstrument ervaren. Er verschijnen dan ook in de internationale literatuur vele artikelen, zowel van pathologen als van clinici, die dit probleem bespreken.2

Indicaties voor obductie

De belangrijkste obductie-indicaties zijn al jarenlang onveranderd; ze staan in de tabel. Dat obducties belangrijk zijn voor wetenschappelijk, klinisch en epidemiologisch onderzoek blijkt daaruit dat een zoekvraag in Medline over de afgelopen 5 jaar meer dan 8000 artikelen opleverde onder het zoekwoord ‘autopsy’.

Sommige van de in de tabel genoemde indicaties spreken voor zich, andere behoeven enige toelichting. Zo zal het belang van aanvullende diagnosen en zeker dat van corrigerende diagnosen vanzelfsprekend zijn. Anders ligt dat voor bevestigende diagnosen, waarvan de waarde vaak wordt onderschat ‘omdat we eigenlijk alles al wisten’. Toch is de bevestiging van de juistheid van diagnostiek en behandeling van essentieel belang voor iedere behandelaar, met het oog op de continue bewaking van zowel diens eigen kwaliteit als van die van de instelling waarin hij of zij werkt. De obductie is het allerlaatste contact dat de arts met de patiënt heeft voor wie hij of zij - vaak intensief en langdurig - zorg heeft gedragen, een laatste contact waarin alle aspecten van het ziekteproces de revue nog eens kunnen passeren voordat het medisch dossier definitief wordt gesloten. Wanneer dit onderzoek niet plaatsvindt, blijft men altijd in onzekerheid over de ware toedracht.

Discrepantie tussen in-vivo- en post-mortembevindingen

In diverse onderzoekingen heeft men zich over dit probleem gebogen, zowel in ons land,3-5 als in het buitenland; nog steeds zijn er belangrijke discrepanties tussen de bij het leven gestelde diagnosen en de obductiebevindingen. In 1991 verscheen er een IJslands onderzoek waarin de doodsoorzaken op het overlijdenscertificaat werden vergeleken met de obductiebevindingen.6 In 50 van de gevallen bleken deze niet overeen te stemmen; bij bijna 25 was er een onjuiste directe doodsoorzaak aangegeven, en in de meerderheid van de gevallen was deze ook nog aan een verkeerd orgaansysteem gekoppeld.

Vele recente publicaties bevestigen dit beeld. In een Amerikaans universitair onderzoek uit 1998 werd er over 250 patiënten met een maligniteit in een groep van 1105 obducties gerapporteerd.7 De afwijking bleek tijdens het leven bij 111 patiënten onvoldoende of fout gediagnosticeerd te zijn, terwijl 57 van deze 111 patiënten aan de gevolgen van de tumor waren overleden. In een ander recent onderzoek werd nagegaan of obducties bij patiënten die op een intensive-careafdeling waren overleden klinisch relevante nieuwe informatie zouden opleveren; het liet zien dat hoewel de primaire klinische diagnose bij de meeste van de 41 gevallen wel correct was, de juiste doodsoorzaak meestal niet bekend was. Bijna alle secties toonden nieuwe diagnosen aan en in 11 gevallen zouden die, volgens een groep van 3 gekwalificeerde ‘reviewers’, hebben geleid tot aanpassing van de therapie op de intensive-careafdeling.8 Nog een onderzoek betreffende een universitaire intensive-careafdeling toonde een concordantie van in-vivo- en post-mortemdiagnosen van slechts 44; een onvoldoende of onjuiste diagnose leidde bij 32 van de patiënten tot suboptimale of onjuiste therapie.9 Deze bevindingen werden bevestigd op een pediatrische intensive-careafdeling.10 Al deze onderzoeken illustreren dat onze mogelijkheden om potentieel behandelbare ziekten adequaat te diagnosticeren tekortschieten, ondanks de beschikbaarheid van technologisch hoogwaardige hulpmiddelen. Wel moet men zich hierbij realiseren dat obducties vaker in twijfelgevallen worden aangevraagd dan in situaties waarin niet aan de doodsoorzaak wordt getwijfeld, zodat de discordantiepercentages niet automatisch op de totale groep van overledenen van toepassing zijn.

Orgaandonoren

In Nederland wordt niet routinematig obductie verricht op overledenen die als orgaandonor fungeren, terwijl toch de kans op een infectie, een neoplasma of een andere aandoening aanwezig is. Een Spaans onderzoek bracht aan het licht dat bij 9 van de geobduceerde donoren contra-indicaties voor transplantatie aanwezig waren.11 Aanpassing van het beleid hieromtrent in ons land verdient zeker overweging.

Ondanks deze, al decennialang onveranderde, bevindingen is er toch een dalende tendens in het aantal verrichte obducties. De meeste publicaties leggen de oorzaak daarvan bij de nabestaanden, die vaker weigeren toestemming te verlenen, en bij de behandelaars, die beschikken over geavanceerde diagnostische mogelijkheden bij de levende patiënt. Een factor die nagenoeg altijd buiten beschouwing blijft, is de rol van de pathologen, maar die dient zeker niet onvermeld te blijven.

de rol van de patholoog

Obducties zijn onder pathologen niet populair. Het werk is niet aantrekkelijk en soms niet zonder gevaar.12 Een van de redenen om eind jaren tachtig de naam ‘patholoog-anatoom’ in ‘patholoog’ te veranderen was juist de associatie van het specialisme met het obductiegebeuren. Volgens velen vormen cel- en weefselonderzoek (vooral het laatste) de echte kern (kwalitatief en kwantitatief) van het vak. De afgelopen jaren is er in dit vakgebied dan ook een toenemende subspecialisatie op orgaanniveau te zien. Vreemd genoeg, of misschien wel niet gezien het voorgaande, ging deze ontwikkeling de obductiepathologie voorbij. Hoewel het verrichten van een obductie subspecialistisch werk is, beginnen de meeste assistent-geneeskundigen in opleiding tot patholoog hun werkzaamheden op de sectiezaal (‘daar kunnen zij tenminste niet veel kwaad doen’). Supervisie geschiedt vaak door jonge stafleden met weinig ervaring. Het verslag laat vaak (te) lang op zich wachten en tegen de tijd dat men eraan toekomt, zijn belangrijke beelden al vervaagd. Daarnaast laat ook de kwaliteit van de obductie vaak te wensen over als gevolg van onvoldoende inzicht in gecompliceerde ziekteprocessen. Onderzoeken hiernaar zijn zeldzaam, maar een onderzoek naar de kwaliteit van perinatale obducties bracht aan het licht dat deze in maar liefst 51 van de gevallen onvoldoende was.13

Er zijn dus genoeg redenen om aan het invoeren van een aandachtsgebied/subspecialisatie obductiepathologie te gaan denken. De hierin opgeleide artsen kunnen, door een gedegen nascholing op het gebied van de pathofysiologie van de meest relevante orgaansystemen en een klinische stage op bijvoorbeeld een intensive-careafdeling, bij uitstek gesprekspartners worden voor de betrokken clinici. Vervolgens zullen wij moeten accepteren dat het verrichten of superviseren van obducties niet noodzakelijkerwijze tot het takenpakket van alle pathologen behoort, evenmin als dat het geval is bij de beoordeling van bijvoorbeeld beenmergbiopten en nierbiopten. Een dergelijke ontwikkeling zal het rendement van de obducties en de aantrekkelijkheid daarvan voor de behandelaars zeker vergroten. Veel pathologen noemen zich tegenwoordig ‘klinisch patholoog’ - wel, ironisch genoeg is juist de obductiepatholoog de klinisch patholoog bij uitstek. Als deze benadering ook nog gepaard gaat met een tijdig en didactisch verslag (2 weken is in de meeste gevallen haalbaar), dan heeft deze beroepsgroep er van haar kant alles aan gedaan om de obducties de plaats te geven die ze verdienen.

de rol van de behandelaar

Ook bij behandelaars zijn aarzelingen te bespeuren bij het aanvragen van secties. Het is zonder twijfel een moeilijk aan te roeren onderwerp bij een recent overlijden; er zijn er die het mijden als dat kan, met name jonge en onervaren artsen. Ook de vele wisselingen van diensten (zeker na het laatste werktijdenbesluit voor assistent-geneeskundigen) maken dat er minder betrokkenheid bestaat bij individuele patiënten en dragen bij tot een vermindering van het aantal aanvragen. Deze diensten zijn er bovendien de oorzaak van dat de aanvrager zelden in huis is tijdens de obductie en dat de wel aanwezige artsen de patiënt vaak niet kennen; hierdoor is er minder kans op bilateraal overleg over de klachten/symptomen enerzijds en de bevindingen aan de obductietafel anderzijds - in didactisch opzicht een groot gemis. Ook kunnen behandelaars in een dualistische situatie komen te verkeren doordat een sectie nu eenmaal een evaluatie van hun handelen inhoudt. Niet iedereen zit daarop te wachten. Zeker in landen waar juridische stappen tegen artsen niet ongewoon zijn, passen velen daarvoor. Toch mag met name deze situatie geen argument zijn om van obductie af te zien; de kwaliteit van het medisch handelen en een optimale interne controle (‘audit’) dienen altijd te prevaleren.

Bij artsen is er ook nog sprake van een ambivalent gedrag dat ingegeven wordt door de onbewuste ironie van het feit dat zij het belang van obducties wel inzien, maar een dergelijke ingreep afwijzen voor hun eigen familie of voor zichzelf.14 Het is een conflict tussen medische verantwoordelijkheid en emotie. Obductie is mijns inziens geen optie, maar een professionele verplichting. Onze medisch-professionele integriteit is erbij gebaat om deze tweeslachtigheid opzij te zetten, hoe moeilijk dat ook is. Bij obducties in het ziekenhuis en bij die daarbuiten (waarmee huisartsen te maken krijgen) moeten er door de beroepsgroepen geaccepteerde vaste obductie-indicaties zijn en niet een ad-hocbeleid van nu eens wel en dan weer niet. Ook voor huisartsen is het van belang dat de oorzaken van (onverwachte) sterfgevallen goed in kaart worden gebracht.

Er zijn artsen die het nut van obducties betwijfelen, meestal op basis van de beschikbaarheid van moderne diagnostische technieken of van voldoende verkregen klinisch inzicht. Relevante artikelen waarmee deze terughoudende mening kan worden onderbouwd zijn echter niet voorhanden, zodat deze voorlopig als ongegrond kan worden beschouwd.

de plaats van de nabestaanden

Voor nabestaanden is een obductieaanvraag vaak een emotioneel gebeuren op een emotioneel moment. De beslissing om een obductie af te wijzen wordt vaak op emotionele gronden genomen - achteraf heeft men daar soms spijt van. Daarnaast zijn er bewustere redenen om ‘neen’ te zeggen, waaronder de volgende: ‘Dokters weten toch al heel veel’; ‘De patiënt heeft al genoeg geleden’; ‘Het heeft toch geen consequenties meer.’ Onvoldoende voorlichting over het belang van obducties bij het publiek is hieraan debet.15 De familie heeft er namelijk recht op te weten of de hele procedure van diagnostiek en behandeling correct is verlopen. Het behoort tot het ziekenhuisbeleid om daarover informatie te verstrekken en alleen de obductie geeft in dat opzicht zekerheid. Er dient dan ook een omslag plaats te vinden in de benadering van nabestaanden.

Het recht van de familie op obductie

Het moet niet meer zo zijn dat met schroom om een obductie wordt gevraagd. Aan de familie moet worden meegedeeld dat naar het beste vermogen is gehandeld, maar dat er altijd onzekerheden blijven bestaan die alleen door middel van een obductie kunnen worden opgehelderd. De familie heeft daarom recht op een obductie als ze dat wil en het behoort tot het ziekenhuisbeleid dat daar uit kwaliteitsoogpunt aan wordt meegewerkt. De familie moet van tevoren weten dat bij ieder overlijden de behandelaar een obductie moet aankaarten. Als een behandelaar de obductie niet noodzakelijk acht, dient hij aan de familie (en aan de beroepsgroep) duidelijk te kunnen maken waarom niet. Het zou het eenvoudigst zijn dit gegeven op de een of andere manier op te nemen in de patiënteninformatiefolder van het ziekenhuis, zodat men van tevoren weet wat er gaat gebeuren. De mensen moeten begrijpen dat hun niet om een gunst wordt gevraagd, maar dat zij geattendeerd worden op hun rechten als patiënten en nabestaanden. Deze opstelling zal veel van de psychologische barrières rond de obductieaanvraag uit de weg kunnen ruimen en maakt de familieleden duidelijk dat het ziekenhuis staat voor kwaliteit. Bovendien komt er zo een einde aan de situatie dat alleen artsen beslissen over de wenselijkheid van een obductie.

de invloed van medische beleidsmakers

Er zijn ook andere redenen voor artsen om bij deze terugloop van het obductiepercentage de hand in eigen boezem te steken. Toen het percentage begon te dalen heeft de Specialisten Registratie Commissie een verplicht te halen obductiepercentage uit de opleidingseisen voor veel specialismen geschrapt. Hierbij ging ze niet alleen voorbij aan de grote didactische waarde van een sectie, maar heeft ze ook zelf mogelijk bijgedragen tot een ‘self-fulfilling prophecy’. Er is tot nu toe weinig te bespeuren van een andere instelling bij de beleidsmakers binnen de medische beroepsgroep. In het rapport ‘Kwaliteitsborging door herregistratie van medische beroepsbeoefenaren’ uit 1990, geactualiseerd in 1995 als ‘Kwaliteit van zorg’, wordt door de Commissie Kwaliteit van de KNMG met geen woord gerept over het belang van secties bij het onderhouden van kwaliteit van medisch specialisten. Ook in het rapport ‘Certificatie van instellingen’, in 1990 door de toenmalige Nationale Raad voor de Volksgezondheid uitgebracht (nooit geactualiseerd), zoekt men obducties tevergeefs. Toch worden necrologiebesprekingen daar wel genoemd als een instrument dat van belang is voor interne kwaliteitsbevordering. Zonder een adequaat obductiepercentage zijn dit soort besprekingen echter een wassen neus; men wekt bij zichzelf en anderen ten onrechte de indruk dat op deze wijze de kwaliteit wordt bevorderd. ‘Evidence-based’ geneeskunde, welke zo hoog in het vaandel van de overheid staat, kan niet zonder dit controle-instrument. Obductiepercentages dienen per ziekenhuis, per specialisme en per specialist (en ook per huisarts) bekend te zijn. Bij de certificatie van ziekenhuizen en bij de herregistratie van specialisten zou een bepaald obductiepercentage tot de kwaliteitsnormen gerekend moeten gaan worden. Dit moet zeker ook gebeuren in het licht van de buitenlandse literatuurbevindingen dat kleine ziekenhuizen minder secties aanvragen en toch meer foute diagnosen laten zien,16 al is het alleen maar om deze stelling voor de Nederlandse situatie te ontzenuwen. Tegelijkertijd dient een acceptabel obductiepercentage weer als eis te worden ingevoerd bij de opleiding van de betreffende specialisten.

obductie en (na)scholing

Gezien het feit dat obducties een belangrijk kwaliteits- en nascholingselement bevatten, zou overwogen kunnen worden om voor obducties officiële nascholingspunten te verlenen aan de betreffende behandelaars, hetzij per obductie, hetzij bij het behalen van een bepaald obductiepercentage. Ook zou betrokkenheid bij het aanvragen van een obductie tot de eindtermen van de medische opleiding gerekend moeten worden. Door deze en de eerdergenoemde maatregelen maakt de beroepsgroep duidelijk dat ze kwaliteit in de gezondheidszorg en de voortdurende evaluatie ervan serieus neemt.

Boven de deuren van de sectiekamers stond vroeger vaak het citaat dat aan het begin van dit artikel is afgedrukt; deze wijsheid heeft nog niets aan actualiteit ingeboet.

Dr.B.S.van Asbeck en mw.M.Nieuwenhuis, internisten, en prof.dr.Th.J.M.V.van Vroonhoven, chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht, gaven commentaar op dit artikel.