Laparoscopische resectie van coloncarcinoom

Zwolle, december 2004,

Het belangrijkste, zo niet enige voordeel van een laparoscopische operatie is het minimaal invasieve karakter. Het trauma van de toegangsweg, de laparotomie, is aanzienlijk minder. Navenant minder is het aantal buikwandcomplicaties, waaronder wondinfecties en littekenbreuken. Dit aspect wordt niet gemeld door Tuynman et al. (2004:2315-8). In de gerefereerde artikelen wordt dit evenmin gemeld. De laparoscopische benadering is geen doel op zich. Afname van het aantal littekenbreuken (incidentie 2-20% bij de ‘klassieke’ chirurgie, met slechte resultaten van behandeling) rechtvaardigt mogelijk de laparoscopische benadering, mits – in de toekomst – de overige morbiditeit en sterfte vergelijkbaar blijven met die bij de open ingrepen.

Amsterdam, december 2004,

Collega Van Geldere noemt terecht het belang van het verschil in de morbiditeit op langere termijn indien men een keuze moet rechtvaardigen voor een minimaal invasieve of een conventionele benadering en beide technieken gelijkwaardig blijken op het punt van de overige morbiditeit en sterfte. Door de geringe beschikbaarheid van data op lange termijn en de beperkte ruimte binnen een artikel hebben wij het aspect van de buikwandlittekenbreuken buiten beschouwing gelaten. De laparoscopische resectie van het coloncarcinoom heeft inmiddels bewezen voordelen te hebben voor de buikwandcomplicaties op de korte termijn, zoals het optreden van wondinfecties. Het is nog niet duidelijk of deze resectie gepaard gaat met een lagere incidentie van buikwandcomplicaties op de lange termijn. Uit gerandomiseerde onderzoeken blijkt geen statistisch significant verschil en blijkt zelfs een trend te bestaan voor een verhoogd optreden van buikwandlittekenbreuken bij patiënten met een colorectaal carcinoom geopereerd via laparoscopie vergeleken met de groep behandeld met een open resectie.1 2 Ook bij de colectomie voor benigne aandoeningen blijkt geen verschil te bestaan tussen beide technieken voor de buikwondcomplicaties op de lange termijn.3 Meer onderzoek met langdurige follow-up zal hierover uitsluitsel moeten geven.

Utrecht, november 2004,

Na een literatuuronderzoek raden Tuynman et al. van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam een brede invoering van de laparoscopische colonresectie voor een maligniteit af (2004:2315-8). Op basis van dezelfde gegevens wordt in een redactioneel commentaar van de New England Journal of Medicine juist gepleit voor het toejuichen van deze vooruitgang in de behandeling van patiënten met darmkanker.1 De angst voor nadelige gevolgen van een laparoscopische resectie bij kanker blijkt ongegrond, en veel studies tonen voordelen voor de patiënt. Ook de American Society of Colon and Rectal Surgeons en de Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons verklaren dat laparoscopische colonresectie voor darmkanker verantwoord is indien deze wordt uitgevoerd door een ervaren chirurg.2 Waarom zijn chirurgen in Nederland zo terughoudend ten aanzien van de grootste innovatie in de chirurgie sedert decennia?

Voor de laparoscopische operatie heeft Nederland een aanzienlijke achterstand opgelopen in vergelijking met andere westerse landen. In 2002 werd ongeveer 3% van de Nederlandse colonresecties laparoscopisch verricht versus 30% in België. Vergelijkbare verschillen gelden voor patiënten met een liesbreuk of appendicitis. Enkele factoren die bijdragen aan dit Nederlandse conservatisme zijn gebrek aan ervaring, gebrek aan scholing en onvoldoende voortrekkers: Nederland telt slechts één hoogleraar in de digestieve chirurgie die zelf geavanceerde laparoscopische operaties kan verrichten. Ook kunnen de slechte resultaten en de kleine patiëntengroepen worden genoemd. Mogelijke systemische oorzaken zijn dat de beste of vooruitstrevendste zorg niet beloond wordt en dat concurrentie om de patiënt afwezig is in Nederland.

Laparoscopische chirurgie is in Frankrijk en België ontwikkeld in algemene ziekenhuizen. Academische centra hoeven geen voortrekkers te zijn van een nieuwe chirurgische techniek. Maar als opinieleiders zijn de academische centra wel van belang. Het advies om eerst de resultaten van een meta-analyse af te wachten, is te behoudend, sluit niet aan bij de internationale opinie en helpt ons niet vooruit. Ideeën zijn nodig voor het definiëren van de voorwaarden waaronder de geavanceerde laparoscopische technieken op een verantwoorde wijze kunnen worden geïntroduceerd. Welke scholing en training zijn nodig? Hoe lang is de leercurve? Welk volume is noodzakelijk om goede resultaten te krijgen? Wat zijn de minimale eisen voor de uitkomsten van laparoscopische colonresectie? Moeten chirurgen of ziekenhuizen gecrediteerd worden voor dergelijke ingrepen? Dergelijke informatie kan helpen ons land weer op de Europese laparoscopische kaart te zetten.

Amsterdam, december 2004,

Op basis van de recent gepubliceerde resultaten van enkele grote onderzoeken pleiten collega’s De Brauw en Smits voor een laparoscopische behandeling van het coloncarcinoom. Naar onze mening zijn de aangetoonde voordelen van deze nieuwe techniek echter beperkt. Daarnaast bestaat het reële risico, dat een ondeskundige implementatie op grote schaal gepaard zal gaan met een onverantwoorde toename van ongewenste neveneffecten, die samenhangen met de leercurve van de individuele chirurg. Hierbij valt onder andere te denken aan een stijging van het aantal zogenaamde ‘port-site’-metastasen. Het is juist deze zorg die ons enthousiasme enigszins tempert.

Wij delen de mening dat in Nederland relatief weinig laparoscopische procedures worden uitgevoerd. Zo hier al van een ‘achterstand’ mag worden gesproken, is het de vraag of een eventuele inhaalslag moet starten met de laparoscopische behandeling van het coloncarcinoom. De American Society of Colon and Rectal Surgeons (www.fascrs.org) adviseert minimaal 20 laparoscopische colonresecties uit te voeren bij benigne aandoeningen, alvorens te starten met maligniteiten. Ervaren chirurgen weten dat dit een optimistische schatting is.1 2

Wij staan zeker niet negatief tegenover introductie van deze techniek bij de operatieve behandeling van het coloncarcinoom, maar pleiten voor een gecontroleerde toepassing op basis van een goede indicatie, met adequate training van de operateur en realistische voorlichting van de patiënt. Op dit moment is nog onduidelijk wat de werkelijke voordelen van de laparoscopische boven de conventionele techniek zijn indien de principes van de zogenaamde sneltrajectchirurgie bij beide behandelingen consequent worden toegepast. Er zijn vergevorderde initiatieven om ter beantwoording van deze vraag een multicentrisch onderzoek in Nederland te starten.