Lactatieamenorroe als geboorteregelingsmethode

Amsterdam, januari 1998,

Terecht vragen Van Unnik en Van Roosmalen, naar aanleiding van een recente publicatie van de WHO,1aandacht voor de lactatieamenorroe (LAM) als methode van geboorteregeling (1998:60-2). Ik heb voor hun artikel veel waardering, maar wil daarbij toch graag enkele kanttekeningen maken.

De auteurs stellen aan het slot van hun artikel dat LAM voor westerse vrouwen een reëel alternatief biedt als zij moeite hebben met het vroeg post partum beginnen met hormonale anticonceptie. Daarmee wordt de verantwoordelijkheid voor de keuze van een anticonceptiemethode geheel bij de vrouw gelegd, zonder dat de auteurs melding maken van de richtlijnen van de WHO dienaangaande. In het gerefereerde WHO-rapport wordt de lagedosiscombinatiepil tijdens borstvoeding gedurende de eerste 6 weken post partum in categorie 4 ingedeeld (onaanvaardbaar risico) en in de periode van 6 weken tot 6 maanden in categorie 3 (nadelen overstijgen voordelen).1 Dat negatieve oordeel berust vooral op onderzoek uit de jaren tachtig. Een gerandomiseerd onderzoek naar de lagedosiscombinatiepil versus placebo bij vrouwen die borstvoeding gaven, had als resultaat dat zowel het lichaamsgewicht van het kind als het percentage volledige borstvoeding negatief werd beïnvloed door de combinatiepil.2 Een groot gerandomiseerd onderzoek van de WHO, waarbij de laaggedoseerde combinatiepil werd vergeleken met de minipil met uitsluitend een progestativum, toonde aan dat de melkproductie en de samenstelling van de moedermelk negatief werden beïnvloed door de combinatiepil.3 4 Daarnaast is nog een theoretisch bezwaar verbonden aan de toediening van oestrogenen aan vrouwen die borstvoeding geven: geringe hoeveelheden oestrogeen die worden uitgescheiden in de melk, zouden van invloed kunnen zijn op de (hersen)ontwikkeling van het jonge kind, in het bijzonder op de seksuele differentiatie. Op die theoretische mogelijkheid is al geruime tijd geleden ook in dit tijdschrift gewezen.5 Sindsdien zijn, voorzover mij bekend, over dit onderwerp geen nieuwe gegevens bekend geworden. Dat neemt echter niet weg dat de mogelijkheid van schadelijke bijwerkingen niet is uitgesloten. Het heeft immers ook decennia geduurd voordat de bijwerkingen van diëthylstilbestrol (DES) bekend werden.

Wat betreft de betrouwbaarheid van LAM vermelden de auteurs dat in de ‘Bellagio-consensus’ (1988) een bescherming tegen zwangerschap van 98% wordt opgegeven in de eerste 6 maanden post partum. De laatste jaren zijn echter 3 zeer zorgvuldig opgezette cohortonderzoeken gepubliceerd, waaruit meer gedifferentieerde conclusies kunnen worden getrokken.6-8 Bij de 1356 vrouwen die in totaal aan deze 3 onderzoeken deelnamen, trad gedurende de eerste 3 maanden geen enkele zwangerschap op, in de 4e maand was er 1 zwangerschap en in de 5e en 6e maand waren er 2 zwangerschappen (bij correct toepassen van de methode). Bij niet-correct toepassen traden er 8 zwangerschappen op (alleen in de 5e en 6e maand). Geconcludeerd kan worden dat de methode gedurende de eerste 3-4 maanden post partum uiterst betrouwbaar is en ook in de 5e en 6e maand nog zeer effectief is.

In Nederland is de combinatiepil verreweg het meest gebruikte anticonceptivum, ook in de periode post partum. Hulpverleners moeten zich echter realiseren dat het voorschrijven van de combinatiepil aan vrouwen die borstvoeding geven, in strijd is met de uitdrukkelijke adviezen van de WHO. Ook de vrouw zou dat moeten weten; anders kan zij haar keuze niet op verantwoorde wijze maken. Het is niet nodig een vrouw die volledig borstvoeding geeft aanvullende anticonceptie voor te schrijven, in ieder geval niet gedurende de eerste 6 weken, tenzij de borstvoeding vroegtijdig gestaakt of verminderd wordt. In dat laatste geval moet de vrouw weten tot wie zij zich voor advies kan wenden. Na 6 weken vindt nacontrole plaats; daarbij zou dan gesproken moeten worden over de verdere gang van zaken wat betreft borstvoeding en anticonceptie. Het lijkt mij van groot belang dat de begeleiding van borstvoeding en anticonceptie, die bij de toepassing van LAM zeker noodzakelijk is, door dezelfde hulpverlener wordt gegeven. De huisarts lijkt mij in het algemeen daarvoor de meest aangewezen persoon.

Houten, januari 1998,

Van Unnik en Van Roosmalen melden dat de lactatieamenorroe (LAM) nu door de WHO als geboorteregelingsmethode is erkend (1998:60-2). Met LAM wordt de observatie dat langdurig geven van borstvoeding een groot effect kan hebben op het geboortecijfer van een bevolkingsgroep omgevormd tot een instrument voor verantwoorde anticonceptie op individueel niveau.1 Ik wil hier 2 opmerkingen bij maken.

Ten eerste kan, zelfs bij een behoorlijke prevalentie in het gebruik van moderne anticonceptiemethoden, de praktijk van langdurig borstvoeding geven in bevolkingsgroepen in met name Afrika, maar ook in Azië en Zuid-Amerika, van substantieel belang zijn voor de daling van ongewenste fertiliteit. In het Gelukspan-district in Zuid-Afrika gebruikte in 1990 van alle vrouwen van 15-50 jaar 29,5% een modern anticonceptivum en 5,5% LAM. Desondanks was langdurige borstvoeding (waarbij het anticonceptief effect de 6 maanden van LAM overschrijdt) van substantieel groter belang in de daling van het aantal geboorten per vrouw dan het gebruik van moderne anticonceptiva. Wanneer wij ervan uitgaan dat een vrouw in haar leven maximaal 13 tot 17 kinderen ter wereld kan brengen, deden borstvoeding en moderne anticonceptiemethoden dit getal met respectievelijk 4,4 en 3,2 dalen.2

Ten tweede is het geven van adviezen ten aanzien van anticonceptie maatwerk.3 Zo moet in ontwikkelingslanden gewaakt worden voor de nodeloze overlap van LAM en moderne anticonceptiva. Voor Zimbabwe is geschat dat bij vrouwen die binnen 3 maanden na de bevalling moderne anticonceptie kregen, 30% van het ‘birth-spacing effect’ van de anticonceptiva overbodig was vanwege de gelijktijdig bestaande amenorroe.4

De boodschap voor gezondheidswerkers in gebieden met traditioneel langdurige borstvoeding is duidelijk: stimuleer het geven van borstvoeding en verspil geen (dure) anticonceptiva.

Leiden, februari 1998,

Wij danken prof.Treffers voor zijn uitgebreide en waardevolle commentaar. In grote lijnen zijn wij het met hem eens, maar een paar opmerkingen zijn wel op zijn plaats.

De keuze voor anticonceptiemethode dient ons inziens altijd bij de vrouw te liggen; wel dient zij over de juiste informatie te beschikken.

Voor de vrouw die borstvoeding geeft, is de keuze voor een alternatieve methode zelden eerder aan de orde dan 6 weken post partum bij de nacontrole. Wij dienen ons te realiseren dat de westerse vrouw borstvoeding niet altijd ‘on demand’ zal geven. Ook zal zij nogal eens de nachtvoeding graag zo snel mogelijk willen overslaan. Vaak zijn vrouwen bij de zesweekse nacontrole de borstvoeding alweer aan het afbouwen, zodat andere vormen van contraceptie dan vereist zijn.

Ten aanzien van de betrouwbaarheid hebben ook wij naast de 2% kans op zwangerschap het percentage van 0,7 in ons artikel vermeld. Wij hadden misschien beter dit laatste percentage ook in de samenvatting kunnen vermelden. Toch menen wij dat 2% de dagelijkse praktijk beter weergeeft, waarin mensen mogelijk met het correct toepassen van de methode wel eens moeten schipperen.

Ook met de waardevolle bijdrage van collega Van Oord kunnen wij het in grote lijnen eens zijn. Overigens is LAM niet hetzelfde als langdurig borstvoeden. De boodschap voor gezondheidswerkers in gebieden met traditioneel langdurig borstvoeden moet ons inziens dan ook anders zijn en wel als volgt: stimuleer het geven van langdurig borstvoeden en start alternatieve geboorteregelingsmethoden onmiddellijk na het optreden van de eerste menstruatie, als er geen zwangerschapswens bestaat.