Dames en Heren,
Diep veneuze trombose van de V. subclavia kan verschillende oorzaken hebben, zoals het gebruik van centraalveneuze katheters, een stollingsstoornis of een maligniteit. In een minderheid van de gevallen is sprake van inspanningsgerelateerde trombose (‘effort trombosis’ of syndroom van Paget-von Schrötter). Typerend voor deze vorm van trombose is het optreden bij gezonde, jonge patiënten die repetitieve, veelal boven de macht gelegen bewegingen hebben uitgevoerd.
De meeste patiënten vertonen pijn, zwelling en paarsrode verkleuring van de arm. Zonder behandeling kan in het acute stadium een longembolie ontstaan (12-33%),1,2 of na enkele weken tot maanden een posttrombotisch syndroom.3-5
Eerder werden in dit tijdschrift anticoagulantia als behandeling van eerste keuze voorgesteld bij patiënten met trombose van de V. subclavia.6 Daarbij werd inspanningsgerelateerde trombose echter niet als afzonderlijke entiteit beschouwd. Aangezien inspanningsgerelateerde trombose een duidelijk anatomisch substraat heeft, namelijk een nauwe bovenste thoraxapertuur (‘thoracic outlet’), propageert men vooral in…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Vena clavia trombose: nadelen trombolyse
In het artikel over inspanningsgerelateerde trombose wordt trombolyse en chirurgiegeadviseerd. Dit gaat in tegen een stuk dat recent is gepubliceerd in ditzelfde tijdschrift, in dit stuk worden orale anticoagulantia geadviseerd en geen trombolyse. In het artikel wordt geen enkele onderbouwing gegeven voor de behandeling met trombolyse. Er wordt slechts genoemd dat in de vaatchirurgische literatuur agressiever wordt behandeld bij inspanningstrombose. Dit argument vind ik onvoldoende om een goede keus tussen voor en nadelen voor mijn patienten te maken. Een kritische beschouwing over de indicaties en contraindicaties mist in dit artikel. Om te voorkomen dat iedereen trombolyse gaat doen bij een inspannings trombose lijkt het mij van cruciaal belang dat we nog worden geinformeerd over bovengenoemde zaken.
Gijs Landman AIOS interne
Subclaviatrombose (antwoord auteurs)
Inspannings gerelateerde trombose van de vena subclavia betreft een zeldzame aandoening. Onomstotelijk bewijs voor de effectiviteit van trombolyse en/of eerste ribresectie danwel behandeling met orale anticoagulantia bestaat niet, zoals wij ook aangeven in de conclusie. Collega Landman vraagt naar een kritische beschouwing van ontbrekende literatuur, iets wat wij om begrijpelijke reden achterwege hebben gelaten.
Illustratief voor dit evidence vacuüm is het recente artikel in het Journal of Vascular Surgery (sept 2010;52: 658, Guzzo et al.) waarin weer een nieuwe strategie wordt geponeerd; het achterwege laten van trombolyse, maar wél verrichten van een eerste rib resectie, omdat een duidelijk anatomisch substraat aan de aandoening ten grondslag ligt. Hier zetten wij weer vraagtekens bij. Immers, het wegnemen van het anatomisch substraat als oorzaak van de trombose en daarmee de trombose ongemoeid te laten geeft alsnog kans op het ontwikkelen van een posttrombotisch syndroom. En dat is juist hetgeen we willen voorkomen.
Vanzelfsprekend is het van belang de effort trombose te onderscheiden van andere oorzaken van trombose. En indien trombolyse wordt verricht, gelden dezelfde contra-indicaties als voor alle andere gevallen van arteriële dan wel veneuze trombolyse.
De inmiddels 8 behandelde patiënten in onze kliniek hebben allemaal een doorgankelijke v. subclavia 6 maanden na de ingreep. Het spreekt voor zich, dat per patiënt de risico’s en het te verwachten voordeel kritisch moet worden afgewogen.
Lonneke Yo
Gert-Jan Lauret
Xander Tielbeek
Joep Teijink