Samenvatting
- Overgewicht is een toenemend volksgezondheidsprobleem. Veel mensen proberen af te vallen met een dieet of door deelname aan gewichtsreductieprogramma's.
- Gewichtsreductie gaat samen met een verhoogd risico op symptomatisch galsteenlijden.
- Preventieve maatregelen zijn beperking van de snelheid van het gewichtsverlies tot minder dan 1,5 kg per week en inname van tenminste 7 g vet per dag.
- Indien te verwachten valt dat het gewichtsverlies sneller of oncontroleerbaar verloopt, zoals na bariatrische chirurgie, kan profylaxe met ursodeoxycholzuur worden overwogen.
artikel
Overgewicht is een volksgezondheidsprobleem van toenemend belang.1 In Nederland heeft 48 van de mannen en 40 van de vrouwen overgewicht (‘body mass index’ (BMI) > 25 kg/m2) (http://statline.cbs.nl/StatWeb/).2 Obesitas (BMI > 30 kg/m2) komt voor bij 11 van de mannen en bij 12 van de vrouwen boven de 20 jaar.1 Morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2) is zeldzaam.
Zowel adipositas als gewichtsreductie gaat samen met een verhoogd risico op galstenen. Van de patiënten krijgt 10-40 tijdens snelle gewichtsreductie de novo galstenen. Deze nieuwgevormde galstenen worden bij 30 tot 40 van de patiënten symptomatisch.3-5 Dit leidt tot aanzienlijke morbiditeit (cholecystitis, choledocholithiasis en biliaire pancreatitis) en kostbare behandelingen (ziekenhuisopnamen, endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografieën (ERCP's) en cholecystectomieën). De laatstgenoemde ingrepen zijn bovendien niet zonder complicaties. Preventie van galsteenvorming tijdens snelle gewichtsreductie zou kunnen leiden tot een aanzienlijke vermindering van morbiditeit en besparing van kosten.
Met de navolgende casussen illustreren wij het risico op galsteenlijden na gewichtsreductie. Daarna gaan wij in op de vraag of er specifieke preventieve maatregelen zijn die deze complicatie zouden kunnen voorkomen.
ziektegeschiedenissen
Patiënt A, een 27-jarige vrouw, werd opgenomen op de afdeling Inwendige Geneeskunde in verband met hevige pijn in de bovenbuik. Zij was bekend wegens morbide adipositas (lichaamsgewicht: 137 kg; lengte: 1,79 m; BMI: 42,8 kg/m2) en was in 5 weken zelfstandig 13 kg afgevallen met een dieet. De verdere medische voorgeschiedenis was blanco. Zij had geen koorts. Bij laboratoriumonderzoek waren de uitslagen (tussen haakjes referentiewaarden): bilirubine: 54 ?mol/l; alkalische fosfatase: 89 U/l (40-120); ?-glutamyltransferase (?GT): 571 U/l (5-35); aspartaataminotransferase (ASAT): 262 U/l (10-40); alanineaminotransferase (ALAT): 402 U/l (5-45) en amylase 1262 U/l (60-220). Bij echografie van het abdomen werd cholecystolithiasis gezien met slanke galwegen. Omdat het pancreas niet à vue kwam, werd CT van het abdomen verricht, waarop een oedemateus pancreas werd gezien. Eén dag na opname waren de uitslagen van bilirubine en amylase gedaald tot normale waarden. Vanwege aanwijzingen voor een geringe pancreatitis op basis van een gepasseerde galsteen werd afgezien van een ERCP en werd patiënte aangemeld voor een laparoscopische cholecystectomie. Enkele dagen later kreeg zij koorts; op de CT werd nu een ernstige pancreatitis met meerdere vochtophopingen in de bovenbuik gezien die pasten bij pseudocysten. Het beleid was expectatief. Na een aantal weken kon patiënte naar huis, in afwachting van verder herstel van haar algemene conditie en een electieve cholecystectomie.
Patiënt B, een 32-jarige vrouw, had een blanco medische voorgeschiedenis. In verband met haar overgewicht (77 kg bij een lengte van 167 cm (BMI 27,6 kg/m2) met voornamelijk romp-adipositas) ging zij voor een ‘afslankvakantie’ naar een Zuid-Europees land. Met een dieet bestaande uit louter vruchtensap, alsmede een activiteitenprogramma, viel zij in 3 weken tijd ruim 9 kg af. Twee weken na terugkomst ontstonden koliekpijnen en progressieve icterus. Echografie van het abdomen toonde cholecystolithiasis en een gedilateerde ductus choledochus. Patiënte onderging hierop een ERCP, waarbij een steen uit de ductus choledochus werd verwijderd. Aansluitend onderging zij een cholecystectomie, welke zonder complicaties verliep.
Enkele jaren later ging patiënte opnieuw met dezelfde organisatie op afslankvakantie. Wat haar toen opviel was dat, in tegenstelling tot de vorige keer, het dieet was aangevuld met 3 eetlepels olijfolie bij elke ochtendportie vruchtensap.
gewichtsreductie en galstenen
Bij gewichtsreductie en vasten kan via een aantal mechanismen stase van lithogene gal ontstaan.6 7 Door mobilisatie van perifeer vet neemt de cholesterolverzadiging van de gal toe, waardoor de onderlinge verhouding tussen cholesterol, galzouten en fosfolipiden ongunstig wordt beïnvloed. Verder wordt er tot 18 maal zoveel mucine, een glycoproteïne, door de galblaas geproduceerd, met als gevolg vorming van een mucine-gelmatrix (‘sludge’).8 Daarnaast stijgt de calciumconcentratie in de gal met 408 en neemt door een sterk verminderd aanbod van calorieën (met name uit vet) de galblaascontractiliteit af.9
Snelle gewichtsreductie treedt op tijdens gebruik van laagcalorische diëten, na plaatsing van een maagballon en na operatie (maagbypass, biliodigestieve anastomose volgens Scopinaro of laparoscopische plaatsing van een verstelbare band om de maag). Tijdens gebruik van zeer laagcalorische diëten (10-12 Na bariatrische chirurgie is dit zelfs 36, omdat het gewichtsverlies sneller optreedt.4 13 Na een maagbypassoperatie is de onderbreking van de enterohepatische kringloop, met als gevolg depletie van galzuren, nog een extra predisponerende factor voor het ontstaan van galstenen.
Galstenen ontstaan vaak al binnen 4-8 weken na starten van een dieet. De gemiddelde tijd is 76 dagen (uitersten: 42-133).10 In de jaren tachtig van de vorige eeuw werd bij patiënten in de VS die een maagoperatie ondergingen vanwege obesitas tegelijkertijd een profylactische cholecystectomie verricht,14 maar het nut hiervan ter preventie van symptomatisch galsteenlijden is nooit vastgesteld. De mate van gewichtsverlies is een belangrijke risicofactor: bij een reductie van 25 of meer van het uitgangsgewicht is het risico op galstenen sterk verhoogd (22).15 Ook de snelheid van gewichtsverlies speelt een rol:10 indien men meer dan 1,5 kg per week afvalt, stijgt het risico op galstenen exponentieel (figuur).16
Begin jaren negentig van de vorige eeuw ontdekte men de nadelen van zeer laagcalorische en vetarme (9 met als gevolg een verhoogd risico op galstenen.9 17 De drempel voor volledige galblaascontractie ligt bij 7 g vet per dag.18 De veelgebruikte maaltijdvervanger Modifast is een zeer laagcalorisch dieet (2100 kJ (500 kcal)/dag), dat met 6,9 g vet per dag maar nauwelijks aan deze norm voldoet. In tabel 1 worden enkele praktische aanbevelingen gegeven ter preventie van galstenen, bedoeld voor obese patiënten die aan een gewichtsreductieprogramma deelnemen.
medicamenteuze preventie van galstenen bij gewichtsreductie
Acetylsalicylzuur en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) leiden via remming van de prostaglandinesynthese tot een afname van de mucinesecretie door de galblaas,19 waardoor de vorming van mucine-gelmatrix vermindert.8 Acetylsalicylzuur geeft een 41 afname van de incidentie van echografisch vastgestelde galstenen en mucine-gelmatrix tijdens snelle gewichtsreductie.20 Voor ibuprofen kon dit effect niet worden aangetoond,5 21 maar de resultaten werden vertekend door veel uitvallers, slechte therapietrouw en te korte follow-up (tabel 2). Het nut van ursodeoxycholzuur werd aangetoond in 4 van in totaal 6 gerandomiseerde onderzoeken.5 10 13 20-22 Het betrof patiënten met morbide adipositas die tijdens gewichtsreductie door een dieet of na bariatrische chirurgie behandeld werden met ursodeoxycholzuur (dosis variërend van 300 tot 1200 mg/dag) of placebo. Patiënten met preëxistente galstenen (echografisch) werden geëxcludeerd. Gedurende 3-6 maanden werd echografisch gecontroleerd bij wie zich galstenen ontwikkelden. In tabel 2 wordt een samenvatting gegeven van deze onderzoeken. De optimale dosering ursodeoxycholzuur is 600 mg/dag.10 13 De hoge dosering 1200 mg/dag bleek minder effectief door therapieontrouw als gevolg van bijwerkingen.13 Bij hoogrisicopatiënten met een maagbypass bleek ursodeoxycholzuur in één onderzoek beperkt effectief (risicoreductie 27).5 De onderzoeken weerspiegelen de situatie in de VS, waar in vergelijking met Nederland vaak ernstiger overgewicht met snellere gewichtsreductie gezien wordt. In één onderzoek werd de kosteneffectiviteit van ursodeoxycholzuur voor preventie van galstenen tijdens gewichtsreductie bij patiënten met morbide obesitas aangetoond,23 op basis van de gegevens van de 2 belangrijkste klinische trials.10 13
beschouwing
In de 2 casussen werden de leefregels, beschreven in tabel 1, niet in acht genomen en verliep het afvallen bovendien niet onder medische supervisie. Het zeer laagcalorische dieet van patiënt B was, zeker gezien haar relatief geringe overgewicht, geen goede keuze. Niettemin illustreert deze casus wel dat snelle gewichtsreductie ook bij mensen zonder ernstige premorbide obesitas symptomatisch galsteenlijden kan luxeren.
De meeste patiënten proberen zelfstandig af te vallen, waarbij zij niet op de hoogte zijn van de risico's van gewichtsreductie, noch van de preventieve aanbevelingen over dieet en snelheid van gewichtsverlies. Daarom is in eerste instantie betere voorlichting over dit onderwerp noodzakelijk. Hoewel ursodeoxycholzuur in studieverband ook effectief is bij een totaal gewichtsverlies 10 13 20 22 is het absolute risico op galstenen bij patiënten die ‘volgens de regels’ afvallen beperkt en lijkt profylaxe bij deze groep niet zinvol.
Selectief met ursodeoxycholzuur
Vooralsnog zijn wij daarom van mening dat ursodeoxycholzuur selectief overwogen moet worden bij patiënten met morbide obesitas, bij wie (oncontroleerbaar) snel gewichtsverlies (> 1,5 kg/week) te verwachten valt, zoals na bariatrische chirurgie. Het is nog niet uitgemaakt of bij patiënten die een maagoperatie ondergaan preoperatieve echografie van de galblaas moet worden uitgevoerd, met de mogelijkheid om in geval van preëxistente galstenen tegelijkertijd een profylactische cholecystectomie te verrichten.
conclusie
Niet alleen obesitas, maar ook gewichtsreductie kan gezondheidsrisico's met zich meebrengen. Vermageringsdiëten zouden zich daarom moeten richten op geleidelijk matig gewichtsverlies (circa 10 van het uitgangsgewicht in 6 maanden)1 door een volwaardige energiebeperkte voeding en door lichaamsbeweging. Het risico op galstenen is dan klein. Echter, bij zeer laagcalorische diëten (zogenaamde ‘crash’-diëten), bariatrische chirurgie en malabsorptieoperaties is het risico op galstenen reëel, en is medische supervisie vereist. In deze situaties lijkt ursodeoxycholzuur een kosteneffectief medicijn ter preventie van galstenen. Dat ursodeoxycholzuur voor deze (nieuwe) indicatie sinds 1996 door de Food and Drug Administration is geregistreerd, geniet in Nederland weinig bekendheid (US Food and Drug Administration. Drug and device product approvals for March 1996;19-594;suppl-016; www.fda.gov/cder/da/ddpa396.htm). In Nederland wordt ursodeoxycholzuur niet in alle obesitasbehandelcentra routinematig voorgeschreven bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan.
De Noord-Amerikaanse literatuur is betrekkelijk eenduidig, maar niet zonder meer toepasbaar op de Europese en Nederlandse situatie. Verder onderzoek moet zich nu richten op de incidentie van galstenen bij deze groep patiënten en op de indicatiestelling voor ursodeoxycholzuur, teneinde te komen tot een evidence-based Nederlandse of Europese richtlijn.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Seidell JC, Visscher TLS. Voeding en gezondheid –obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:281-6.
Gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking.Lichaamslengte en overgewicht. Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek;2003.
Erlinger S. Gallstones in obesity and weight loss. Eur JGastroenterol Hepatol 2000;12:1347-52.
Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Brewer WH, Moore EW.Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patientsundergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity. Am JGastroenterol 1991;86:1000-5.
Wudel jr LJ, Wright JK, Debelak JP, Allos TM, Shyr Y,Chapman WC. Prevention of gallstone formation in morbidly obese patientsundergoing rapid weight loss: results of a randomized controlled pilot study.J Surg Res 2002;102:50-6.
Reuben A, Qureshi Y, Murphy GM, Dowling RH. Effect ofobesity and weight reduction on biliary cholesterol saturation and theresponse to chenodeoxycholic acid. Eur J Clin Invest1986;16:133-42.
Marzio L, Capone F, Neri M, Mezzetti A, de Angelis C,Cuccurullo F. Gallbladder kinetics in obese patients. Effect of a regularmeal and low-calorie meal. Dig Dis Sci 1988;33:4-9.
Shiffman ML, Sugerman HJ, Kellum JM, Moore EW. Changes ingallbladder bile composition following gallstone formation and weightreduction. Gastroenterology 1992;103:214-21.
Gebhard RL, Prigge WF, Ansel HJ, Schlasner L, Ketover SR,Sande D, et al. The role of gallbladder emptying in gallstone formationduring diet-induced rapid weight loss. Hepatology 1996;24:544-8.
Shiffman ML, Kaplan GD, Brinkman-Kaplan V, Vickers FF.Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patientsparticipating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med1995;122:899-905.
Yang H, Petersen GM, Roth MP, Schoenfield LJ, Marks JW.Risk factors for gallstone formation during rapid loss of weight. Dig Dis Sci1992;37:912-8.
Liddle RA, Goldstein RB, Saxton J. Gallstone formationduring weight-reduction dieting. Arch Intern Med 1989;149:1750-3.
Sugerman HJ, Brewer WH, Shiffman ML, Brolin RE, Fobi MAL,Linner JH, et al. A multicenter, placebo-controlled, randomized,double-blind, prospective trial of prophylactic ursodiol for the preventionof gallstone formation following gastric-bypass-induced rapid weight loss. AmJ Surg 1995;169:91-7.
Schmidt JH, Hocking MP, Rout WR, Woodward ER. The casefor prophylactic cholecystectomy concomitant with gastric restriction formorbid obesity. Am Surg 1988;54:269-72.
Everhart JE. Contributions of obesity and weight loss togallstone disease. Ann Intern Med 1993;119:1029-35.
Weinsier RL, Wilson LJ, Lee J. Medically safe rate ofweight loss for the treatment of obesity: a guideline based on risk ofgallstone formation. Am J Med 1995;98:115-7.
Festi D, Colecchia A, Orsini M, Sangermano A, Sottili S,Simoni P, et al. Gallbladder motility and gallstone formation in obesepatients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well).Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:592-600.
Kalfarentzos F, Spiliotis J, Chalmoukis A, Vagenas C,Vagenakis A. Gallbladder contraction after hormonal manipulations in normalsubjects and patients under total parenteral nutrition. J Am Coll Nutr1992;11:17-20.
Marks JW, Bonorris GG, Schoenfield LJ. Roles ofdeoxycholate and arachidonate in pathogenesis of cholesterol gallstones inobese patients during rapid loss of weight. Dig Dis Sci1991;36:957-60.
Broomfield PH, Chopra R, Sheinbaum RC, Bonorris GG,Silverman A, Schoenfield LJ, et al. Effects of ursodeoxycholic acid andaspirin on the formation of lithogenic bile and gallstones during loss ofweight. N Engl J Med 1988;319:1567-72.
Marks JW, Bonorris GG, Schoenfield LJ. Effects ofursodiol or ibuprofen on contraction of gallbladder and bile among obesepatients during weight loss. Dig Dis Sci 1996;41:242-9.
Worobetz LJ, Inglis FG, Shaffer EA. The effect ofursodeoxycholic acid therapy on gallstone formation in the morbidly obeseduring rapid weight loss. Am J Gastroenterol 1993;88:1705-10.
Shoheiber O, Biskupiak JE, Nash DB. Estimation of thecost savings resulting from the use of ursodiol for the prevention ofgallstones in obese patients undergoing rapid weight reduction. Int J ObesRelat Metab Disord 1997;21:1038-45.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Dordrecht, maart 2004,
Mijnhout et al. (2004:174-7) beschrijven de ziektegeschiedenissen van twee jonge vrouwen die zich presenteren met symptomatisch galsteenlijden na fors gewichtsverlies. Uit literatuurgegevens blijkt dat dit geen op zichzelf staande gevallen zijn. Zoals verwacht mocht worden, is de literatuur overwegend van Noord-Amerikaanse oorsprong, waarbij dan de vraag rijst of deze gegevens zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Europese (en Nederlandse) situatie.
Sinds 1993 worden in het Albert Schweitzer ziekenhuis mensen met morbide obesitas, dat wil zeggen met ‘body mass index’ (BMI) > 40 kg/m2 of met BMI > 35 kg/m2 en comorbiditeit, behandeld door middel van plaatsing van een maagband. Recent werden 120 behandelde patiënten (110 vrouwen, gemiddelde leeftijd: 43 jaar, uitersten: 25-64 jaar) teruggezien voor follow-uponderzoek (gegevens nog niet gepubliceerd).
Hun gemiddelde preoperatieve gewicht bedroeg 130 kg met een gemiddelde BMI van 45 kg/m2. In de periode na de maagbandplaatsing verloren zij gemiddeld 41 kg, hetgeen overeenkomt met een afname van 32% ten opzichte van het uitgangsgewicht. Geen van de patiënten werd behandeld met ursodeoxycholzuur. Van de 120 patiënten hadden er 16 (13%) reeds voor de maagbandplaatsing een cholecystectomie ondergaan. In de periode tussen de maagbandplaatsing en het moment van follow-up werd bij nog eens 5 patiënten een cholecystectomie verricht wegens symptomatisch galsteenlijden (respectievelijk 15, 15, 22, 60 en 73 maanden na de maagbandplaatsing). Bij 98 patiënten werd met transabdominale echografie van de galblaas de aanwezigheid van galstenen geëvalueerd (1 patiënt weigerde het onderzoek). Er bleek bij 26 patiënten (27%) cholelithiasis te bestaan. Slechts 1 van hen rapporteerde klachten passend bij galsteenlijden en onderging aansluitend een cholecystectomie. De prevalentie van galstenen na fors gewichtsverlies ten gevolge van bariatrische chirurgie bedroeg in onze populatie dus 30% (31 van de 103 patiënten).
De literatuur vermeldt een prevalentie van 40% van galstenen na bariatrische chirurgie, waarbij opgemerkt moet worden dat dit cijfer kan verschillen tussen de verschillende vormen van chirurgie.1 Opvallend was dat in onze groep slechts 6 van de 31 patiënten (19%) met cholecystolithiasis na maagbandplaatsing symptomen hadden die pasten bij galsteenlijden gedurende de onderzochte periode tot maximaal 8,5 jaar (gemiddeld: 4,6; uitersten: 1,5-8,5 jaar) na de maagbandplaatsing. De literatuur vermeldt een incidentie van 30-40% symptomatisch galsteenlijden.1
De toenemende aandacht voor ernstig overgewicht en de behandeling ervan zal zeker leiden tot meer gegevens betreffende de incidentie en de prevalentie van galstenen na fors gewichtsverlies in de Europese en Nederlandse situatie. Naar verwachting zal er dan ook meer duidelijkheid komen omtrent nut en noodzaak van preventie van dit negatieve effect van de behandeling van een in omvang toenemend probleem.
Erlinger S. Gallstones in obesity and weight loss. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:1347-52.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 2004,
Wij danken collegae Kiewiet et al. voor hun waardevolle reactie en aanvullingen op ons artikel. De literatuur suggereert dat inname van ursodeoxycholzuur de incidentie van galstenen tijdens snelle gewichtsreductie kan reduceren met gemiddeld 90%. In de populatie van Kiewiet et al. zouden bij behandeling met ursodeoxycholzuur dus theoretisch geen 25, maar 2,5 van de 104 patiënten asymptomatische galstenen hebben gekregen (wanneer wij ervan uitgaan dat dit allemaal de-novogalstenen zijn). Voorzover bekend uit de literatuur wordt het risico op symptomatisch galsteenlijden zelfs met 100% gereduceerd door ursodeoxycholzuur. Dit zou betekenen dat mogelijk geen van de 6 patiënten symptomatisch galsteenlijden zou hebben gekregen met ursodeoxycholzuur. Hieruit valt af te leiden dat 4,5 patiënten gedurende 4-6 maanden met ursodeoxycholzuur behandeld moeten worden om bij 1 patiënt asymptomatisch galsteenlijden te voorkomen (absolute-risicoreductie (ARR): 0,22, ‘number needed to treat’ (NNT): 4,5) en 17 patiënten om bij 1 symptomatisch galsteenlijden te voorkomen (ARR: 0,06; NNT: 17). De toepassing van ursodeoxycholzuur in deze populatie lijkt dus klinisch relevante voordelen te hebben.
Kiewiet et al. geven aan dat slechts 6 van de 31 patiënten (19%) met galstenen symptomen kregen gedurende de onderzochte follow-upperiode, terwijl de literatuur een incidentie van 30-40% (gedurende de eerste 3-6 maanden) vermeldt. Een duidelijke verklaring hiervoor is niet direct aanwijsbaar. Er is ons inziens wel iets te zeggen voor het voorkómen van asymptomatisch galsteenlijden met een (tijdelijke) behandeling, want het risico over het gehele leven op het symptomatisch worden van galstenen zal waarschijnlijk hoger zijn dan het percentage patiënten dat symptomatisch wordt tijdens de (beperkte) follow-up van de studie.