Fysische diagnostiek - rectaal toucher

Geleidelijk aan worden zowel binnen de chirurgie als de urologie hier en daar kanttekeningen geplaatst bij de waarde van het rectaal toucher. In dat verband rijst de vraag of het rectaal toucher nog wel tot de aan te leren vaardigheden van de basisartsenopleiding hoort.

indicaties voor het rectaal toucher

Het onderzoek van het perianale gebied, de anus, het rectumslijmvlies en de prostaat bestaat uit inspectie en palpatie. Het toucher vormt gewoonlijk het laatste onderdeel van het lichamelijk onderzoek en het kan in principe niet los worden gezien van het onderzoek van de liezen, de geslachtsorganen en, uiteraard, de buik. De indicaties zijn:

- plasklachten, een verhoogde concentratie van prostaatspecifiek antigeen (PSA) in serum;

- buikpijn, een veranderd ontlastingspatroon, en bloed, slijm of pus bij de ontlasting;

- perianale pijn, pruritus, hemorroïden, afscheiding, incontinentia alvi, paalverwonding;

- het vermoeden van de aanwezigheid van een corpus alienum;

- een te nauwe introitus vaginae bij klachten van gynaecologische aard.

onderzoeksomstandigheden

De voorwaarden om het rectaal toucher zo goed mogelijk te laten verlopen, hebben betrekking op de patiënt, de onderzoeker alsmede de onderzoeksruimte. Men dient ervoor te zorgen dat de patiënt adequaat ontkleed is en van tevoren heeft uitgeplast. De onderzoeker moet kortgeknipte nagels hebben, gladde handschoenen dragen en een glijmiddel gebruiken. Hij of zij dient patiënt juiste instructies te geven en ervoor te zorgen dat deze zo veel mogelijk ontspannen is, bij een goede onderzoekshouding. De ruimte moet schoon, warm en voldoende verlicht zijn en de nodige privacy bieden.

Houding

Met betrekking tot de onderzoekshouding zijn er voor de patiënt 4 mogelijkheden: staand, de zij-, de rug- of de knie-elleboogshouding. Welke men kiest, hangt onder meer af van de lichamelijke conditie van de patiënt en de indicatie. Bij een mobiele, niet-zieke patiënt kan men kiezen voor de staande houding: de patiënt staat voorovergebogen, wijdbeens met de voeten naar binnen gedraaid, met een holle rug en met de ellebogen op een tafel. Voordelen zijn dat een goede inspectie van het perineum en het perianale gebied mogelijk is, dat patiënt de sphincter ani kan ontspannen (minder pijn), dat de lengte van de vinger van de arts er nauwelijks toe doet en dat de patiënt alleen de broek hoeft te laten zakken.

De rug- of steensnedeligging is gemakkelijk voor de patiënt en bovendien de enige houding waarbij de arts bimanueel kan toucheren. Deze blijft zicht houden op patiënts gelaat, waardoor een pijnlijke grimas direct wordt waargenomen en de wijsvinger van de onderzoeker vindt zijn natuurlijkste weg en heeft zo gemakkelijk toegang tot het diepste punt van de buik, de excavatio rectovesicalis/rectouterina. Nadeel is dat inspectie van het perineum en het perianale gebied lastig kan zijn. Verder blijkt uit een MRI-scan van het rectaal toucher bij één der auteurs van dit artikel in deze houding dat de wijsvinger van de onderzoeker bepaald niet ver reikt (figuur). Vanwege de beperkte diameter van de MRI-tunnel is vergelijkend onderzoek van andere houdingen onmogelijk. Voorzover wij konden nagaan, is de hier afgebeelde scan van een rectaal toucher de eerste in de medische literatuur.

In zijligging ligt de patiënt op bed of op de onderzoeksbank, meestal op de linker zij. Het rechter been dient dan in de heup en de knie iets gebogen te zijn en de romp iets dwars te liggen, niet in het verlengde van het bed. De onderzoeker staat aan de rugzijde van de patiënt en kan met de vrije hand de bovenliggende bil optillen, zodat inspectie beter mogelijk is. Voordelen van de zijligging zijn dat deze gemakkelijk is voor de zieke, bedlegerige patiënt en dat de genitalia externa afgeschermd blijven. Nadeel is dat structuren aan de voorzijde met de palperende vinger soms moeilijk bereikbaar zijn.

Bij de knie-elleboogshouding zit de patiënt voorovergebogen op de knieën en steunt daarbij op de ellebogen en de onderarmen. Voordeel is dat een goede inspectie mogelijk is, nadeel is dat deze houding voor de patiënt nogal lastig is.

Bevindingen

Bij het inbrengen van de toucherende vinger kan men de tonus van de M. sphincter ani beoordelen. Deze is verhoogd bij gespannenheid, bij een fissuur en bij een ulcus. De tonus is verlaagd bij sommige neurologische aandoeningen en bij sfincterlaesies, bijvoorbeeld ten gevolge van een totaalruptuur. Bij palpatie beoordeelt men het rectumslijmvlies en de bekkenwand, en bij mannen de symmetrie, grootte en consistentie van de beide prostaatkwabben. De craniaal van de prostaat gelegen zaadblaasjes zijn normaliter niet te voelen, de excavatio rectovesicalis alleen wanneer deze gevuld is met bijvoorbeeld bloed, ascitesvocht of tumormetastasen. Bij peritonitis is de palpatie dan pijnlijk.

Bij vrouwen kan men de portio palperen, de uterus als deze in retroversieflexie gelegen is, en de excavatio rectouterina, opnieuw wanneer deze gevuld is met bijvoorbeeld bloed, ascitesvocht of metastasen. Dit cavum is pijnlijk bij peritonitis, endometriosis en adnexitis.

de prostaat

De betekenis van het rectaal toucher bij plasklachten is al jaren omstreden. De ernst van de klachten blijkt niet tot nauwelijks gerelateerd aan de grootte van de prostaat, of deze nu met de vinger of met behulp van echografie wordt beoordeeld.1 In feite is de grootte van de prostaat alleen van belang voor de uroloog bij zijn of haar beslissing met betrekking tot de te kiezen prostaatoperatie, namelijk een transurethrale of één via een onderbuikincisie. Het schatten van de grootte van de prostaat met behulp van rectaal toucher hangt onmiskenbaar af van de ervaring van de onderzoeker.2 In het algemeen wordt bij het rectaal toucher de omvang van een grote prostaat onderschat en van een kleine overschat.

De beoordeling van de consistentie kan aanwijzingen bieden over eventuele hyperplasie, ontsteking of carcinoom. De goedaardige prostaat heeft de consistentie van de duimmuis van een gesloten vuist, carcinoom voelt even zo hard als het metacarpofalangeale gewricht en bij prostatitis voelt de prostaat week als de duimmuis van een gespreide hand. Drukpijn wijst eveneens op prostatitis; bacteriologisch onderzoek van het sperma kan deze diagnose soms bevestigen.

Prostaatcarcinoom

Een meta-analyse naar de diagnostische waarde van alleen het rectaal toucher bij het opsporen van prostaatcarcinoom in de huisartsenpraktijk wees op een sensitiviteit van 47 tot 80, een specificiteit van 95 tot 99, een positief voorspellende waarde van 29 tot 64, en een negatief voorspellende waarde van 98 tot 99 (tabel).3 In een overzicht uit 1987, toen de PSA-bepaling en de echografie nog maar kort in zwang waren, wordt met betrekking tot het rectaal toucher door urologen een sensitiviteit genoemd van 55-69, een specificiteit van 89-97, een positief voorspellende waarde van 11-26 en een negatief voorspellende waarde van 85-96 (zie de tabel).4 Dat de sensitiviteit en de positief voorspellende waarden in de tabel zo uiteenlopen, heeft ongetwijfeld te maken met de interpretatie van de bevindingen bij het rectaal toucher en de verschillende wijze van screenen. De betrekkelijk lage sensitiviteit betekent dat de huisarts op grond van negatieve bevindingen bij het rectaal toucher een prostaatcarcinoom niet kan uitsluiten en de lage positief voorspellende waarde geeft in feite aan dat als men tot een zekere diagnose wil komen, nader onderzoek verricht moet worden. In dit verband moge het duidelijk zijn dat de positief voorspellende waarde van het rectaal toucher toeneemt naarmate de PSA-uitslag hoger is, met andere woorden, de diagnostische waarde van het rectaal toucher is in feite PSA-afhankelijk.

anorectale afwijkingen

Het merendeel van de anorectale aandoeningen valt via anamnese en inspectie te diagnosticeren. De anamnese dient gericht te zijn op pijnklachten, jeuk, prolaps, incontinentie, afscheiding van bloed of slijm en veranderingen in het defecatiepatroon. Bij inspectie zijn, al dan niet bij persen, krabeffecten, marisken, fissuren, fistelopeningen, condylomata acuminata, perianale fistels, prolaberende hemorroïden, bekkenbodeminsufficiëntie en anale tumoren zichtbaar. Het rectaal toucher kan een belangrijke bijdrage leveren bij het stellen van de diagnose. Een hoge sfincterspanning en pijn bij het inbrengen van de vinger wijzen bijvoorbeeld op een fissuur. Bij subtiele palpatie van de inwendige opening kan men een induratie als teken van een perianale fistel voelen. Voor wat betreft de exacte locatie van een fistel is de toucherende vinger echter minder precies dan bijvoorbeeld MRI of anale echografie.

Informatie over de sfincters

Nadat men de patiënt verzocht heeft de anus niet aan te spannen, wordt de rusttonus beoordeeld en daarmee in grote lijnen de functie van de onwillekeurige interne anale sfincter. Bij aanspannen kan vervolgens de willekeurige, externe sfincter worden geëvalueerd. Bij patiënten met prolapsklachten wordt de vinger in de anus enkele centimeters opzij bewogen. Bij sufficiënte musculatuur behoort de anus als een ring de vinger te volgen. Als de anus op de vinger achterblijft en ‘gaapt’, wijst dat op sfincterinsufficiëntie. De bevindingen bij rectaal toucher blijken goed te correleren met meetgegevens die bij anale manometrie worden verkregen. In principe heeft men derhalve het anorectale functielaboratorium ‘in de vingers’.

Rectumcarcinoom

Veel tumoren van de distale tractus digestivus komen tot uiting door bloed- en slijmverlies of het zogenaamde ‘rectaal syndroom’; daarbij geeft de patiënt aan na defecatie het gevoel te hebben niet alle ontlasting te hebben geloosd of valse aandrang te hebben. Beide klachten geven aan dat er iets in het rectum niet geëvacueerd kan worden. Dit kan een tumor zijn of een inwendige prolaps. Bij meer dan 30 van de patiënten met een rectumcarcinoom is dat bij rectaal toucher palpabel.5 De chirurg kan zich bij het rectaal toucher een oordeel vormen over de afstand tot aan de anus en de mate van doorgroei; beide bevindingen zijn belangrijk voor een optimale behandelingsstrategie.

het rectaal toucher bij acute buik

Lokale peritonitis in het kleine bekken is via het rectaal toucher te diagnosticeren. Als de arts de vinger beweegt, geeft de patiënt een scherpomschreven somatische pijn aan, overeenkomend met de exacte plaats van de peritonitis. Wel dient de onderzoeker zich te realiseren dat het rectaal toucher bij onderbuikperitonitis zeer onaangenaam kan zijn. Herhalen van het onderzoek omwille van de opleidingssituatie is in het algemeen dan ook niet te rechtvaardigen. Deze patiënten zullen ook andere symptomen aangeven, bijvoorbeeld druk- en loslaatpijn bij palpatie van de buik. Recent Duits onderzoek bij patiënten met een histologisch bewezen appendicitis acuta wees uit dat slechts 13,7 van hen bij rectaal toucher pijn rechts in het kleine bekken had aangegeven en maar 7 had pijn in de excavatio rectovesicalis/rectouterina ervaren.6 Kennelijk had men de indicatie tot appendectomie meestal gesteld op basis van de anamnese en andere aanwijzingen voor peritonitis, zoals druk- en loslaatpijn, défense musculaire en temperatuursverhoging. Of op grond van alleen dit onderzoek het rectaal toucher bij vermoeden van onderbuikperitonitis kan komen te vervallen, valt echter te bezien. Uit de onderzoeksresultaten zijn bijvoorbeeld geen gegevens te destilleren over fout-positieve waarden.

het goede voorbeeld

Emotionele weerstanden

Bij het rectaal toucher spelen gevoelens en emoties van zowel de onderzoeker als de onderzochte in grotere mate een rol dan bij het algemeen lichamelijk onderzoek.7 Het is niet ondenkbaar dat bepaalde gevoelens ertoe kunnen leiden dat men het rectaal toucher in het geheel overslaat. Onderzoek in Engeland wees uit dat huisartsen, alvorens zij verwijzen, bij bijna tweederde van hun patiënten met klachten over het plassen, de anus of het rectum, het rectaal toucher achterwege laten.8 Dit is een verontrustend gegeven, omdat bijvoorbeeld eenderde van alle rectumcarcinomen bij het rectaal toucher palpabel is en omdat bij het achterwege laten van het onderzoek ongetwijfeld in een aantal gevallen een mogelijk curatieve behandeling onnodig vertraging kan oplopen. Verder is al geruime tijd bekend dat onvoldoende opleiding in zowel het rectaal als vaginaal toucher kan leiden tot uitstel en ontwijkend gedrag in de latere beroepsuitoefening.9 Recent Engels onderzoek wees uit dat 88 van laatstejaarsstudenten en 94 van eerstejaarsassistent-geneeskundigen (‘house-officers’) het rectaal toucher aangeleerd had gekregen, maar 42 van de studenten had tijdens hun studie minder dan 5 maal zelf rectaal getoucheerd en bovendien bleken hun bevindingen zelden besproken te zijn.10 44 van de studenten had nog nooit prostaatcarcinoom gevoeld, en desgevraagd achtte 41 zich onvoldoende toegerust voor het rectaal toucher. Van de assistent-geneeskundigen bleek 53 meer dan 50 keer in hun korte carrière getoucheerd te hebben, maar palpatie van pathologische prostaten was eveneens zeer beperkt gebleven en ook voor hen gold dat hun bevindingen slechts zelden werden gecontroleerd. Wij nemen aan dat de situatie in de Nederlandse opleidingsziekenhuizen dienaangaande niet veel verschilt. Tegenwoordig zijn er aan de meeste Nederlandse faculteiten echter wel systematische vaardigheidstrainingen voor rectaal toucher ter voorbereiding op de co-assistentschappen.

tot slot

Gelet op de vele indicaties verdient het aanleren van het rectaal toucher nog steeds een plaats in het basiscurriculum. Van alle consulten in de huisartsenpraktijk heeft 5-10 betrekking op klachten over het anorectum en de tractus urogenitalis, om maar niet te spreken van bijvoorbeeld de interngeneeskundige, chirurgische en urologische praktijken.11 Van de ouderen heeft 50 een gestoorde mictie.10 Het rectaal toucher zonder serum-PSA-bepaling is voor het vroeg opsporen van prostaatcarcinoom echter van weinig waarde. Meer kennis omtrent anorectale afwijkingen en prostaatlijden kan co-assistenten en assistent-geneeskundigen over mogelijke schroom met betrekking tot het rectaal toucher heen helpen. Opleiders zouden niet moeten aarzelen ‘hun wijsvinger te heffen’ wanneer co-assistenten en assistent-geneeskundigen het rectaal toucher overslaan. In dat verband zou het uiteraard ook als volstrekt normaal moeten worden beschouwd dat de bevindingen van co-assistenten en assistenten bij hun rectaal toucher gecontroleerd en besproken worden.