Effectieve verwijdering van bepaalde huidpigmentvlekken (lentigines) met de 'Q-switched ruby laser'

Amsterdam, februari 1997,

Het gebruik van de verschillende lasertoepassingen in de geneeskunde neemt steeds meer toe, en daarmee de behoefte aan goede documentatie en verslaglegging. Ten aanzien van deze verslaglegging is het onzes inziens essentieel dat de variabelen die van belang zijn bij een laserbehandeling expliciet vermeld worden. Naar aanleiding van het artikel van Njoo en Westerhof (1997;327-30) hebben wij derhalve twee nauw met elkaar samenhangende opmerkingen, waarvan de eerste ter aanvulling op het artikel bedoeld is en de tweede meer het algemeen belang tot doel heeft.

Njoo en Westerhof geven aan dat er 3 variabelen van belang zijn voor een juiste interactie tussen het uitgezonden laserlicht en de huid, te weten de golflengte, de pulsduur en de thermalerelaxatieduur. Naast deze 3 variabelen zijn echter ook de spotgrootte van de laserbundel (in m²) en het vermogen (in W) van niet te onderschatten importantie.

Verder is de temperatuurstijging van het weefsel dat het laserlicht absorbeert in hoge mate afhankelijk van de irradiantie, ook wel vermogensdichtheid genoemd, van de laserbundel. Deze irradiantie is niets anders dan het vermogen per oppervlakte-eenheid van de spot, vergelijkbaar met ‘druk’, uitgedrukt in W/m². Zelfs in een situatie met extreem korte pulsduren kan bij een hoge irradiantie een hogere temperatuur in het weefsel ontstaan dan verwacht wordt. Ter illustratie: bij een pulsduur van 10 s met een irradiantie van 100 mW/cm² wordt een energiedosis van 1 J/cm² afgegeven die gelijk is aan de energiedosis bij een pulsduur van 1 s en een irradiantie van 1000 mW/cm². In het laatste geval zal de momentane temperatuurstijging vele malen hoger zijn, leidend tot andere dan wel minder voorspelbare effecten.

Uit de gegevens in het artikel van Njoo en Westerhof, met pulsen van 25-27 ns, een herhalingsfrequentie van 1-1,2 Hz en een energiedosis van 0-10 J/cm², zijn de eerder genoemde variabelen terug te rekenen voor collegae met basale kennis omtrent laserfysica en laserweefselinteracties. Ter voorkoming van verkeerd gebruik van laserapparatuur door minder ervaren medici is het echter raadzaam de variabelen ‘vermogen’, ‘irradiantie’, ‘spotgrootte’ en ‘energiedosis’ in de literatuur expliciet te vermelden.

Amsterdam, maart 1997,

Wij kunnen ons vinden in het door onze collegae Brouwer en Meijer gestelde. Het behandelingsresultaat hangt echter af van veel meer dan de nu genoemde factoren. Daarbij is het in de praktijk onmogelijk alle variabelen te meten en te rapporteren. Beperken wij ons tot de fotothermische laserbehandelingen (bij de beschreven behandeling is er mogelijk ook een fotomechanisch effect), dan zijn de variabelen die het behandelingsresultaat bepalen onder te verdelen in laservariabelen en weefseleigenschappen.

Qua laservariabelen zijn de geometrie van de lichtbron, het geëmitteerde spectrum en de temporele en spatiale verdeling van de geëmitteerde golven van belang. Bij gebruik van standaardapparatuur kan rapportage zich veelal beperken tot vermelding van merk en lasertype, aangevuld met vermelding van vermogen (W), spotgrootte (m²) en expositieduur (s). Vermelding van alleen de vermogensdichtheid (W/m²) volstaat niet, daar de intensiteit in het weefsel (‘fluence rate’ in W/m²) medebepaald wordt door bijvoorbeeld de spotgrootte. Vanuit de expositieduur en de vermogensdichtheid (W/m²) kan de energiedichtheid (J/m²) berekend worden. Soms echter is verwijzing naar de fabrieksspecificaties onvoldoende. Zo worden gepulste kleurstoflasers (onder andere voor wijnvlekbehandeling) op 10 nm nauwkeurigheid gespecificeerd (onder meer de apparaten Candela en Cynosure), waarbij in het gebruikte golflengtegebied van 575-590 nm grote verschillen in bloedabsorptie bestaan. Verder wordt bij deze systemen bij een gelijke vermogensdichtheid en spotgrootte een verschil in behandelingsuitkomst gezien dat wordt veroorzaakt door een verschil in maximale intensiteit binnen de spot.

Weefseleigenschappen vallen uiteen in optische en thermische eigenschappen. Relevante optische eigenschappen zijn de brekingsindex, de verstrooiing en verstrooiingsrichting, de absorptie, de lokale variaties in verstrooiers en absorbers, de temporele variaties (onder andere oxygenatie, bloedvolume en pigmentering) en de temperatuurafhankelijkheid van de optische eigenschappen. De laservariabelen en optische eigenschappen bepalen de lichtverdeling in het weefsel, die samen met de weefselabsorbers bepalend is voor de initiële temperatuurverdeling. De temperatuurstijging van een belicht weefselvolume als functie van de tijd en de gevoeligheid van dit weefselvolume voor thermische schade bepalen de uitkomst van de behandeling. Bij de door ons beschreven toepassing is warmtetransport van ondergeschikt belang. Bij gebruik van langere belichtingstijden daarentegen is warmtetransport door diffusie, convectie, straling en verdamping wel van belang. Tenslotte moet worden opgemerkt dat er naast de genoemde variabelen grote individuele verschillen bestaan wat betreft afweer en regeneratie, factoren die medebepalend zijn voor het uiteindelijke behandelingsresultaat.

Wij onderschrijven de oproep van onze collegae om laservariabelen expliciet te vermelden. Uit onze opmerkingen mag men opmaken dat ook hun rijtje tekort zou schieten. In de klinische praktijk is het echter niet mogelijk alle variabelen vast te leggen en is er ruimte voor een zekere variabiliteit zonder dat dit ten koste gaat van de gewenste reproduceerbaarheid van het behandelingsresultaat. Derhalve volstaat voor rapportage over de meeste toepassingen het vermelden van de gebruikte apparatuur en een zorgvuldig gekozen selectie van laservariabelen en weefseleigenschappen.