Een patiënt met recidiverende levensbedreigende darmbloedingen behandeld met medicamenteuze, chirurgische, endoscopische, interventieradiologische en conservatieve methoden

Inleiding

Het syndroom van henoch-schönleinpurpura is een in meerdere organen voorkomende vasculitis en wordt gekarakteriseerd door depositie van IgA-bevattende immuuncomplexen in de weefsels, met name in de postcapillaire venulen. Henoch-schönleinpurpura komen voornamelijk voor bij kinderen en veel minder vaak bij volwassenen.1 2 Klassieke verschijnselen zijn huiduitslag, gewrichtspijnen, buikpijn en glomerulonefritis. Gastro-intestinale symptomen zijn aanwezig bij 50 van de patiënten. Ernstige gastro-intestinale bloedingen hebben echter een lagere incidentie.1 2 In dit artikel beschrijven wij een volwassen man met ernstige darmbloedingen.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 56-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis met een klinisch vermoeden van een pneumonie en erysipelas van de rechter voet. Hij had sinds 2 dagen diarree en was dyspnoïsch. Resultaten van lichamelijk onderzoek, röntgen- en laboratoriumonderzoek waren compatibel met een pneumonie van de rechter onderkwab. Huidafwijkingen anders dan het exantheem op de rechter voet dat werd geduid als erysipelas waren afwezig. Patiënt kreeg een antibiotische behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur. In verband met respiratoire insufficiëntie werd hij na 3 dagen overgeplaatst naar de intensivecareafdeling en werd kunstmatige beademing noodzakelijk. Op het rechter been was een nieuwe exanthemateuze afwijking ontstaan (figuur 1). Een huidbiopt hiervan liet een leukocytoclastische vasculitis zien, passend bij een overgevoeligheidsreactie op medicijngebruik.

Zes dagen na opname had patiënt melaena, met een daling van de hemoglobineconcentratie van 1,0 mmol/l. Bij gastroscopie en colonoscopie werden echter geen afwijkingen gevonden. Een CT-scan met intraveneuze contrasttoediening liet extravasatie van contrast zien in het jejunum. Een aansluitend gemaakt angiogram van de mesenteriale vaten toonde echter op dat moment geen actieve bloeding. De volgende dag werd een dubbele-ballonenteroscopie verricht. Hierbij werden multipele oppervlakkige ulcera diffuus in de dunne darm gevonden. Differentiaaldiagnostisch werd op grond van het endoscopisch beeld gedacht aan vasculitis, inflammatoire darmziekte en een al dan niet virale enteritis. Van het eerder afgenomen huidbiopt werd een coupe gekleurd voor IgA; er bleek een geringe IgA-depositie aanwezig te zijn, hetgeen voldoende was voor de diagnose ‘henoch-schönleinpurpuravasculitis’. Op dag 8 werd een begin gemaakt met een stootkuur methylprednisolon.

Het verdere beloop wordt geïllustreerd in figuur 2. Na een nieuwe episode van forse hemoglobinedaling werd op de CT-scan met intraveneus contrast wederom een extravasatie van het contrast in het jejunum gezien. Dit keer was er met angiografie ook een actieve bloeding in het distale jejunum te zien (figuur 3a), die tot staan gebracht kon worden door transarteriële embolisatie met behulp van coils (zie figuur 3b). Daarop kreeg patiënt de fibrinolyseremmer tranexaminezuur. Op dag 9 was er wederom een bloeding op net een andere locatie in het jejunum, die eveneens succesvol werd behandeld door embolisatie met behulp van coils. Op dag 10 was er opnieuw melaena, met een daling van de hemoglobineconcentratie van 2 mmol/l. Bij angiografie werden meerdere bloedingsplaatsen gezien. Gezien het recidiverende karakter van de bloedingen, waarbij meerdere verschillende bloedingsfocussen aanwezig waren, leek hernieuwde percutane embolisatie niet zinvol en werd besloten tot een resectie van het aangedane darmsegment. Om de lokalisatie van het te reseceren stuk darm tijdens de operatie te vergemakkelijken werd de angiografiekatheter achtergelaten. Er werd ongeveer 30 cm jejunum gereseceerd en er werden een stoma en een slijmfistel aangelegd.

Op dag 12 was er opnieuw gastro-intestinaal bloedverlies, uit de aanvoerende lis. Bij gastroduodenoscopie en endoscopie via het stoma werd diffuus bloedverlies gezien uit multipele ulcera verspreid door het duodenum en het jejunum. Gezien de uitgebreidheid van de afwijkingen leek een resectie niet zinvol. Embolisatie met behulp van coils was geen therapeutische optie vanwege het diffuse bloeden. Hierop werd besloten tot behandeling met recombinante geactiveerde factor VII (rFVIIa) in een dosis van 90 ?g/kg. Deze behandeling werd in de daaropvolgende dagen meerdere malen herhaald (zie figuur 2), waarbij het bloedverlies en de transfusiebehoefte sterk verminderden, hoewel telkens slechts voor een korte duur. Op dag 16 was er een nieuwe bloedingsepisode met verlies van helder rood bloed uit de slijmfistel. Bij scopie werd een arteriële bloeding gezien op 10 cm van de fistel. In eerste instantie werd het bloeden gestopt door het plaatsen van 2 hemoclips. Vanwege een recidiefbloeding ter plaatse werd later toch besloten opnieuw een beperkte resectie uit te voeren. Op dag 18 werd het stoma opgeheven, aangezien er geen recidiefbloeding meer had plaatsgevonden.

Op dag 22 had patiënt voor de laatste maal een hemoglobinedaling, met bloed uit de maagsonde. Met conservatieve maatregelen, zoals transfusie van gefiltreerde erytrocyten en vers plasma, bleef zijn toestand stabiel. Op dag 26 kon hij de Intensive Care verlaten. De nierfunctie werd tijdens de opname regelmatig gecontroleerd, onder andere met het oog op een mogelijke contrastnefropathie. De plasmacreatinineconcentratie bedroeg 56 ?mol/l. In totaal werden er tijdens het verblijf op de Intensive Care 104 eenheden gefiltreerde erytrocyten, 32 eenheden vers plasma, 3 maal 5 eenheden trombocyten, 6000 eenheden 4-factorenconcentraat en 17 giften rFVIIa van 90 ?g/kg toegediend. Na een kort verblijf op de verpleegunit van de afdeling Interne Geneeskunde werd patiënt in klinisch goede toestand naar huis ontslagen. Enkele maanden na ontslag was hij volledig hersteld.

beschouwing

Zoals gezegd, wordt het syndroom van henoch-schönleinpurpura gekenmerkt door een verspreide vasculitis met depositie van IgA-bevattende immuuncomplexen. Meestal verdwijnen de symptomen zonder specifieke therapie. Eerder verschenen goede overzichten van de ziekte.1 2

Diffuse bloedingen in de tractus digestivus kunnen voorkomen bij verschillende darmaandoeningen, waaronder vasculitis. Behandeling van deze soms levensbedreigende bloedingen kan zeer moeilijk zijn. Laesies distaal van de M. suspensorius duodeni (Treitzi) waren tot voor kort niet goed endoscopisch te bereiken. Vanwege de diffuse lokalisatie zijn bij chirurgische behandeling vaak zeer uitgebreide en daardoor potentieel invaliderende resecties noodzakelijk. Eerder werden patiënten beschreven met ernstige bloedingen door henoch-schönleinpurpuravasculitis. Echter, hierbij werd steeds een enkele interventie beschreven.3 4

Onze ziektegeschiedenis illustreert dat in de afgelopen jaren het aantal beschikbare behandelingen voor bloedingen in het maag-darmkanaal aanzienlijk is toegenomen. Door gebruik van al deze behandelmogelijkheden lukte het bij onze patiënt de recidiverende bloedingen succesvol te bestrijden. Weliswaar vonden er veel interventies en transfusies plaats, maar de patiënt bleef een uitgebreide darmresectie bespaard. Bij een primair chirurgische behandeling zou in deze casus een zeer uitgebreide resectie, met resterend ‘short bowel’-syndroom en de eventuele noodzaak tot chronische parenterale voeding, onvermijdelijk zijn geweest.

Hieronder volgt kort een overzicht van beschikbare interventies voor de behandeling van gastro-intestinale bloedingen.

Endoscopische behandeling van bloedingen

In het geval van een hoge tractus-digestivusbloeding zal na stabilisatie van de hemodynamiek in geval van ernstige bloedingen aanvankelijk endoscopisch onderzoek plaatsvinden. Deze aanpak heeft in de meeste gevallen zowel een diagnostische als een therapeutische functie. Veelvoorkomende oorzaken van bloedverlies uit de hoge tractus digestivus zijn peptische ulcera, oesofagus- en fundusvarices, arterioveneuze malformaties, en zogenaamde mallory-weisslaesies. Afhankelijk van de oorzaak kunnen verschillende vormen van endoscopische therapie toegepast worden: (a) injectietherapie met een adrenalineoplossing, scleroserende stoffen of weefsellijm, zoals histoacryl; (b) thermische therapie; (c) mechanische therapie door middel van rubberbandligatie of toepassing van metalen clips; of (d) een combinatie van genoemde therapieën. Voordelen van endoscopie zijn veiligheid en effectiviteit. Endoscopische behandeling van hoge tractus-digestivusbloedingen is succesvol bij 80-95 van de patiënten, dat wil zeggen dat er primaire hemostase wordt verkregen zonder recidiefbloeding.5 6 Falen van de endoscopische therapie kan duidelijk worden door een actieve bloeding ten tijde van de endoscopie, grote ulcera, bloedingen uit de achterwand van de bulbus duodeni, en massale bloedingen.5-7 Complicaties van endoscopische hemostase zijn relatief zeldzaam; perforatie door met name thermische therapie en arteriële embolisatie van de histoacryl zijn beschreven.

In het geval van lage tractus-digestivusbloedingen heeft endoscopisch onderzoek meestal slechts een diagnostische functie. De meest voorkomende oorzaak van acuut bloedverlies per anum is een bloeding uit een divertikel. Dit heeft geregeld een zelflimiterend beloop; endoscopische therapie is daarom veelal niet nodig. Wordt er wél actief bloedverlies geconstateerd, dan kan behandeling volgen met injectietherapie, bipolaire coagulatie of argonplasmacoagulatie, of met het plaatsen van een clip. In de praktijk kunnen bloed en stolsels het zicht bij fors actief bloedverlies zo bemoeilijken dat de focus niet geïdentificeerd kan worden. Angiografie is dan aangewezen, zoals hieronder wordt beschreven.8 9

Het distale deel van de dunne darm is pas recent toegankelijk geworden voor endoscopisch onderzoek. Met behulp van dubbele-ballonenteroscopie is het mogelijk de gehele dunne darm te visualiseren en op reguliere wijze endoscopische therapie te bieden.10 Deze techniek is echter niet overal beschikbaar. Bij de beschreven patiënt vergemakkelijkte het aangelegde stoma de lokalisatie van de bloedingsfocus in de dunne darm en werd voornamelijk met een gebruikelijke gastroscoop via het stoma gescopeerd.

Radiologische interventies

Van Delden et al. hebben recent in dit tijdschrift een duidelijk overzicht gegeven van de indicaties en mogelijkheden van angiografische embolisatie bij de behandeling van gastro-intestinale bloedingen.11 Angiografische embolisatie moet steeds overwogen worden wanneer endoscopie bij een patiënt met een bloeding in de tractus digestivus faalt of niet uitvoerbaar is. Bloedingen in de tractus digestivus kunnen angiografisch worden gelokaliseerd als de hoeveelheid bloedverlies meer bedraagt dan 0,5 ml/min.12 13 Aangezien gastro-intestinale bloedingen vaak een intermitterend karakter hebben, kan soms op het moment van de angiografie de bloedingsfocus niet worden gevonden. Als een bloeding echter angiografisch zichtbaar is, kan meteen het aanvoerende vat worden geëmboliseerd. Dit gebeurt door het superselectief plaatsen van coils, zo dicht mogelijk bij de bloedingsfocus. Embolisatie kan worden gecompliceerd door ischemie van de darm, met name als het niet mogelijk is om superselectief te katheteriseren. Door de uitgebreide collaterale circulatie van het proximale deel van de tractus digestivus treedt deze complicatie vooral op bij embolisatie van bloedingen in het colon.14 Zeer sporadisch wordt ook een infarct van de milt als complicatie gemeld.

Behandeling door embolisatie van frequent recidiverende bloedingen wordt bemoeilijkt door het risico op nierfunctiestoornissen na herhaalde toediening van grote hoeveelheden intra-arterieel contrastmiddel. Lokale complicaties bestaan uit hematomen, nabloeding ter plaatse van de punctieplek, wondinfectie en tenslotte valse aneurysmata van de A. femoralis ter plaatse van de katheterinsteekopening.

Medicamenteuze interventies

rFVIIa is een prohemostatisch middel dat op de plaats van weefselschade lokaal de stolling activeert. rFVIIa werd voor het eerst in 1988 toegepast, als behandeling bij hemofiliepatiënten met antistoffen tegen factor VIII en IX.15 rFVIIa bindt aan de subendotheliaal gelegen weefselfactor (weefseltromboplastine) die in contact komt met bloed bij beschadiging van een bloedvat. Het rFVIIa-weefselfactorcomplex activeert de stolling met uiteindelijk vorming van fibrine.16 Er zijn voor specifieke patiëntengroepen gerandomiseerde studies gedaan naar het effect van rFVIIa op het ontstaan en het beloop van ernstige bloedingen, onder andere bij hersenbloedingen17 en bij perioperatieve bloedingen in de urologie.18 Het effect van rFVIIa op bloedingen in de tractus digestivus is niet aangetoond in gecontroleerde studies, maar wordt ondersteund door een groot aantal casuïstische mededelingen.15 rFVIIa lijkt een veilige manier van prohemostatische interventie te zijn met een relatief laag risico op trombotische complicaties, hoewel dit laatste nog verder onderzocht moet worden in goede klinische studies. Daarbij is het van belang op te merken dat in de tot nu toe uitgevoerde trials patiënten met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, zoals instabiele angina pectoris, uitgesloten werden van deze behandeling. In een recente studie werd bij 5 van de met rFVIIa behandelde patiënten arteriële trombose gevonden, vergeleken met 0 van de niet-behandelde patiënten.17 Een bezwaar van de behandeling met rFVIIa zijn de hoge kosten, ongeveer € 3000,– per gift van 90 ?g/kg.

Een andere medicamenteuze manier om bloedingen te bestrijden is het remmen van fibrinolyse door middel van het toedienen van tranexaminezuur. Tranexaminezuur remt de vorming van plasmine uit plasminogeen en kan succesvol gegeven worden bij bloedingen in de tractus digestivus.19

Chirurgische interventies

De meeste patiënten met gastro-intestinale bloedingen zullen geen operatieve ingreep nodig hebben. Veelal betreft het intermitterende bloedingen of bloedingen die onder controle kunnen worden gebracht met behulp van eerdergenoemde niet-chirurgische interventies. Echter, bij het falen van deze interventies en daarbij optredende hemodynamische instabiliteit zal chirurgische interventie noodzakelijk zijn. In een review werden 5112 patiënten met een bloeding uit een peptisch ulcus geanalyseerd.20 Er bleek bij 3,5 van deze patiënten chirurgische interventie nodig te zijn. De sterfte bij chirurgische interventie was 12,2, terwijl die in de gehele groep slechts 4,5 was. Deze sterftecijfers kunnen worden verklaard doordat voor de chirurgische interventie met name patiënten met complexe bloedingen werden geselecteerd; deze interventie vond namelijk alleen plaats bij falen van de endoscopische therapie.

Resectie van het betreffende darmsegment geeft natuurlijk een definitieve oplossing van de bloeding, maar gaat gepaard met een hogere morbiditeit. Het aanleggen van stomata kan gepaard gaan met disfunctie, een hoge productie met vocht- en elektrolytenverlies, moeilijke verzorgbaarheid en noodzaak tot een additionele operatie voor het opheffen van het stoma. Het visualiseren van de bloedingsfocus tijdens de operatie is doorgaans moeilijk als de bloeding zich intra-intestinaal bevindt zonder duidelijke afwijkingen aan de buitenkant van de darm. Door middel van het achterlaten van een intra-arteriële katheter tijdens angiografie is het mogelijk de specifieke locatie aan te geven waar de focus van de bloeding zich bevindt.3

Bij de behandeling van frequent recidiverende gastro-intestinale bloedingen zonder duidelijk herkenbare bloedingsplaats is chirurgische interventie niet aan te raden vanwege de kans op het ontstaan van het short-bowelsyndroom bij ongerichte resecties. Gezien de recente niet-operatieve ontwikkelingen en toenemende expertise op dit gebied, zullen in de toekomst de radiologische, endoscopische en medicamenteuze interventies een primaire rol gaan spelen in de keuze van behandeling van gastro-intestinale bloedingen. Toch zullen er altijd patiënten zijn die na een reeks niet-operatieve behandelingen in een acute situatie terechtkomen waarbij chirurgische interventie noodzakelijk blijkt.

conclusie

Op dit moment is bij de meeste patiënten met gastro-intestinale bloedingen endoscopie de primaire methode voor diagnostiek en behandeling van deze bloedingen. Er bestaat nog geen consensus over de beste alternatieve therapie als endoscopie faalt of niet kan worden uitgevoerd. Een multidisciplinaire aanpak van het probleem van de eerste klinisch relevante bloeding is daarom belangrijk. De verschillende mogelijkheden van interventie en hun voor- en nadelen zullen vroegtijdig moeten worden overwogen telkens wanneer zich een nieuwe situatie aandient.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.