Chondropathia patellae in de huisartspraktijk

Inleiding

Inleiding

Chondropathie van de patella krijgt in de orthopedische literatuur veel aandacht, vooral de mechanica van het patellofemorale gewricht, de diagnostiek met behulp van artroscopie, de morfologische kenmerken van het kraakbeen en de chirurgische behandeling. In klinische beschrijvingen is pijn het belangrijkste; deze ontstaat spontaan, wordt achter of zijdelings van de patella gevoeld, verergert bij rennen, springen, traplopen en bij lange tijd met gebogen knieën zitten en wordt afgewisseld met periodes zonder pijn. Hydrops, pseudoblokkering van de knie, drukpijnlijke patellafacetten bij palpatie, crepitaties en subluxatie van de patella zijn niet bewijzend voor de aandoening. Afwezigheid van band- en meniscusafwijkingen en van functiebeperking van de knie wordt van belang geacht. Er bestaat geen eenstemmigheid over de waarde van provocatietests voor de diagnose. Artroscopische onderzoekingen hebben aangetoond dat de klachten geen duidelijke samenhang tonen met de ernst en de uitgebreidheid van de kraakbeenafwijkingen. Als oorzaak voor het ontstaan wordt vooral overbelasting van het patellofemorale gewricht genoemd, al dan niet gecombineerd met een anatomische afwijking (genua valga, dysplastische patella). De prognose wordt wisselend gunstig opgegeven.1-8

Deze bevindingen zijn in hoofdzaak gebaseerd op gegevens van patiënten die verwezen zijn naar een medisch specialist. Dit zijn met name patiënten met ernstige en langdurige klachten. Bevindingen bij deze groep patiënten gelden niet zonder meer voor patiënten die zich wegens chondropathie melden bij de huisarts. Het vrijwel ontbreken van gegevens uit de huisartspraktijk was aanleiding om een onderzoek te starten met de volgende vragen:

– Hoe vaak en bij wie wordt in de huisartspraktijk de diagnose chondropathie van de patella gesteld?

– Welke criteria hanteren huisartsen voor de registratie van deze aandoening en welke behandeling stellen zij in?

– Hoe is het beloop van deze aandoening?

– Bestaat er verband tussen de ernst van de chondropathie en de ingestelde behandeling?

Methode

In de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie (CMR) wordt sinds 1971 in 4 praktijken alle morbiditeit, alsmede het aantal verwijzingen en ziekenhuisopnamen van ongeveer 12.000 patiënten vastgelegd, bij aanvang door 4, inmiddels door 7 huisartsen.9 Chondropathie van de patella wordt sinds 1985 als zodanig geregistreerd, na aanpassing van het bestaande classificatiesysteem aan de 2e versie van de ‘international classification of health problems in primary care’.10 De incidentie en de prevalentie van chondropathie alsmede het aantal verwijzingen voor deze aandoening over de jaren 1985 t.m. 1988 werden bepaald.

De CMR-artsen werden ieder afzonderlijk mondeling geïnterviewd met een tevoren opgestelde vragenlijst over diagnostiek en beleid. De antwoorden werden per vraag in essay-vorm uitgeschreven; de punten van consensus staan vermeld in tabel 1.

Via de CMR-artsen werden de patiënten bij wie in de jaren 1985-1988 chondropathie van de patella werd geconstateerd, uitgenodigd om een vragenlijst in te vullen. Gevraagd werd naar aard, ernst, duur, frequentie van knieklachten en naar omstandigheden waaronder deze optraden. De ervaren pijn kon worden aangegeven op een tienpuntsschaal: van ernstige pijn, matig ernstige pijn tot geen of geringe pijn. Verder werd gevraagd naar initiële en naar vervolgbehandeling(en).

Verwerking van de gegevens geschiedde met het ‘statistical package for social sciences’ (SAS Institute, Cary, NC, USA). Op significantie werd getoetst met behulp van de ?²-toets.

Resultaten

Artsen

Het aantal nieuwe gevallen van chondropathie van de patella bedroeg in de CMR in 4 jaar (1985-1988) 279 bij 274 patiënten. Dat betekende per jaar 5 gevallen per 1000 mannen en 6 à 7 per 1000 vrouwen. De aandoening kwam in alle leeftijdsgroepen voor, met een duidelijke voorkeur voor adolescenten en jonge volwassenen (tabel 2). In diezelfde periode werd chondropathie 33 maal als reeds bestaande aandoening geregistreerd, dat wil zeggen dat de aandoening een chronisch karakter had gekregen, na ten minste één jaar nog klachten gaf en onder de aandacht van de huisarts was. Op jaarbasis ging het bij vrouwen om ruim 1 geval per 1000, bij mannen om 0,2 per 1000. Bij 6,6 van de 274 patiënten werd in de jaren 1985-1988 een röntgenfoto gemaakt, 8,8 werd verwezen naar een fysiotherapeut, 7,3 naar een medisch specialist.

Uit de interviews bleek grote eensgezindheid onder de CMR-artsen over de bevindingen bij anamnese en bij onderzoek en over de onmogelijkheid hierdoor chondropathie met zekerheid te bevestigen of uit te sluiten (zie tabel 1). Van de provocatietests werd het ‘signe de rabot’ het meest nagegaan (loslaten van de patella na aanspannen van de M. quadriceps), minder vaak het symptoom van Zohlen (aanspannen van de M. quadriceps bij druk op de proximale rand van de patella), het symptoom van Bronitsky (buigen knie naar 45°C bij druk op proximale rand van de patella) en het ‘signe de Ficat’ (flinke pijn bij percussie of directe druk op de patella bij ontspannen gestrekte knie). Men inventariseerde welke sporten werden beoefend en adviseerde tijdelijk te minderen indien deze sporten belastend voor de knie waren. Voorts werden hurken, fietsen met een lage stand van het zadel en traplopen ontraden. Men gaf gewoonlijk geen (pijnstillende) medicatie, wel uitleg over de aandoening en de geruststelling dat deze vrijwel steeds na verloop van tijd verdwijnt. De artsen reageerden verdeeld op het voorschrijven van M. quadricepstraining, ijsapplicatie, een patellabandje en het inroepen van fysiotherapeutische hulp. Van een verwijzing voor chondropathie naar een orthopedisch chirurg of naar een sportarts werd weinig baat verwacht.

Patiënten

Van de oorspronkelijke groep (n = 274) waren in 1989 44 patiënten verhuisd. Met een brief door de eigen huisarts ondertekend, werden de 230 overigen aangeschreven. Door 194 (84) van hen werd een ingevuld enquêteformulier teruggestuurd, van wie 16 patiënten de vragen niet beantwoordden omdat zij meenden in de periode 1985-1988 niet bij de huisarts te zijn geweest in verband met knieklachten. In het kaartsysteem van de desbetreffende huisartsen bleken echter 15 van deze 16 patiënten wel degelijk met knieklachten geweest te zijn die door de huisarts als chondropathie waren geduid. In één geval kon geen kaart worden gevonden. Er was dus sprake van vertekende herinnering bij de patiënten.

De enquêteformulieren van de resterende 178 patiënten konden wel worden bewerkt. In vergelijking met de oorspronkelijke groep van 274 patiënten werd naar geslacht geen significant verschil gevonden, wel bleken minder mannen jonger dan 14 jaar en meer boven de 35 jaar te responderen dan werd verwacht (p = 0,009). Op het moment van het eerste bezoek aan de huisarts had 39 van de ondervraagden enkele weken knieklachten, 49 twee maanden of langer en 12 wist het niet meer. Na het eerste bezoek aan de huisarts hield 44 tot 6 maanden klachten, 52 langer, 4 wist het niet precies. Van de respondenten maakte 20 slechts één episode door, 80 kreeg een recidief (dat is: nogmaals dezelfde knieklachten als toen de chondropathie werd gediagnostiseerd). Op het moment van invullen gaf 36 van de respondenten op ten minste nog eens per week knieklachten te hebben. Ongeveer 14 meldde te zijn verwezen naar een medisch specialist.

Voor de eerste episode van chondropathia patellae werd door 178 respondenten de pijn in een score uitgedrukt, door 141 respondenten ook tijdens een tweede episode van knieklachten. De scores verschilden niet significant. De ernst en de duur van de klachten verschilden niet significant tussen sporters en niet-sporters.

Gevraagd naar de behandeling gaf 57 van de respondenten op dat de huisarts uitleg had gegeven over de aandoening; 56 meldde dat de huisarts had voorgesteld het beloop af te wachten; 27 kreeg oefeningen voor thuis mee; 29 kreeg een aanvullende behandeling: fysiotherapie, een patellabandje, medicijnen dan wel verwijzing voor een röntgenfoto. De vraag deed zich voor of deze laatste 29 zich onderscheidde van de groep die geen aanvullende behandeling kreeg. Wij vergeleken daartoe de door beide groepen opgegeven pijn, duur en frequentie van de knieklachten. Naarmate klachten ernstiger waren, langer duurden en frequenter optraden, werd significant vaker een aanvullende behandeling gegeven (tabel 3; de aantallen patiënten wisselen enigszins omdat niet steeds van alle respondenten volledige informatie beschikbaar was).

Door 23 van de respondenten werd opgegeven dat het werk tijdelijk moest worden gestaakt als gevolg van de chondropathie; 5 veranderde van werk; 53 moest tijdelijk minderen met sporten; 8 veranderde van sport. Van de respondenten gaf 11 (n = 19) op een knie-operatie te hebben ondergaan. Dit werd nagegaan op de registratiekaart in de praktijk. Het bleek dat 8 van deze 19 patiënten inderdaad waren geopereerd vanwege chondropathie; 11 van deze 19 ondergingen echter een andere ingreep aan de knie (artrogram, artroscopie, partiële meniscectomie, correctie beenlengteverschil, ingreep wegens benigne reuzenceltumor of wegens reumatoïde artritis).

Beschouwing

De huisarts zal de diagnose chondropathie van de patella een keer of tien per jaar stellen, vooral bij adolescenten en jonge volwassenen.11

De ondervraagde huisartsen meldden dat bij de diagnostiek, in overeenstemming met de literatuur, gegevens uit anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek niet pathognomonisch zijn voor de aandoening.1-4 Goede hulpmiddelen bij de behandeling lijken M. quadricepsoefeningen en een patellabandje.12-14 Verder bleek men terughoudend te zijn met medicatie, fysiotherapie en verwijzing voor specialistische hulp. Deze opvattingen zijn niet representatief voor de gehele beroepsgroep, gezien het kleine aantal ondervraagden. Rekent men het maken van een röntgenfoto tot de verwijzingen, dan komen de opgaven van de respondenten en het aantal verwijzingen in de huisartsregistratie overeen. Slechts 4,5 van de patiënten werd geopereerd wegens chondropathie. Welke operatie werd verricht, werd niet nagegaan.

Wat betreft de bevindingen over het beloop van de aandoening dient overwogen te worden dat dit onderzoek retrospectief van aard was. Vertekening van de herinneringen kan hebben geleid tot een over- of onderschatting van het aantal episodes en van de duur en de ernst van de klachten. De onderzochte groep patiënten kwam naar geslacht en in de voor deze aandoening meest relevante leeftijdsgroep van 15-35-jarigen overeen met de oorspronkelijke groep van 274 patiënten. Recidivering van klachten deed zich volgens opgave bij 80 van de ondervraagden voor. Bij 52 van de patiënten duurden de klachten ten minste een half jaar. De kwaliteit van leven werd negatief beïnvloed, gezien het opgegeven werkverzuim, het tijdelijk staken van sporten en zelfs het veranderen van werk.

Naarmate klachten ernstiger waren, langer aanhielden en frequenter optraden, gaven de huisartsen vaker een aanvullende behandeling. Toch ontvingen 24 van de 44 patiënten met ernstige pijn en 53 van 91 patiënten met langer dan 6 maanden bestaande klachten die niet. Medisch specialisten zullen dus vooral te maken krijgen met de patiënten met ernstiger en langer durende chondropathie, zij het beslist niet met al deze patiënten.

Dit onderzoek was mogelijk dankzij de medewerking van de artsen die meewerken aan de Nijmeegse Continue Mobiditeits Registratie, K.Bakx, W.van den Bosch, B.Lagro, mw.A.L.M.Lagro-Janssen, J.Schellekens, T.Serrarens en Th.Voorn.