Arbeidsongeschiktheid in Nederland: een gezondheidskundige balans

Nederland telt momenteel ongeveer 900.000 mensen die een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid ontvangen: 13 van de beroepsbevolking. Sinds 1986 groeit het aantal arbeidsongeschikten weer sterk. Twee derde van alle gezondheidskundige verklaringen betreft loco-motore of psychische klachten. Sociaal-economisch is arbeidsongeschiktheid gekenmerkt door toetreding van voornamelijk slecht of eenzijdig geschoolde en oudere werknemers.

Arbeidsongeschiktheid is een vorm van medicalisering van problemen in de relatie mens-arbeid. De baten daarvan zijn waarschijnlijk een goede volksgezondheid, een relatief lage medische consumptie, een grote produktiviteit per werknemer en een opmerkelijke arbeidsrust. Een onmiskenbare schaduwzijde vormen hoge collectieve lasten, een achterblijvende deelneming in de arbeid en sociale marginalisering van specifieke bevolkingsgroepen.

De nederlandse arbeidsongeschiktheidsregeling

Nederland kent een in de geïndustrialiseerde wereld unieke sociale regeling bij arbeidsongeschiktheid. Wie wegens gezondheidsklachten buiten staat blijft zijn werk te hervatten, ontvangt één jaar lang een uitkering, die meestal gelijk is aan het loon. Daarna geldt als criterium, wat de economische waarde van denkbare andere arbeidsmogelijkheden (‘passend werk’) zou zijn. Dan telt niet alleen of iemand mentaal en fysiek in staat is te werken, maar ook of dergelijk werk feitelijk bestaat. Volgens de huidige afspraken moeten er minimaal 5 functies van ieder 10 arbeidsplaatsen aangewezen kunnen worden. Het verschil in waarde met het verzekerde loon resulteert in een arbeidsongeschiktheidspercentage. Wanneer geen of onvoldoende geschikte arbeidsmogelijkheden aangewezen kunnen worden, blijft het recht op een volledige uitkering bestaan. Na verloop van tijd bedraagt die in de praktijk 70 van het laatstverdiende loon.

Ons stelsel geniet internationaal een zekere faam vanwege zijn relatief humane opzet.1 Anders dan in de meeste landen om ons heen doet de oorzaak van arbeidsongeschiktheid er niet toe; de enige voorwaarde is dat er ‘ziekte of gebrek’ bestaat. Het stelsel kent nauwelijks de (pseudo-)medische en juridische barrières die elders de erkenning van arbeidsongeschiktheid tot een conflictueuze wedloop met hindernissen maken.

De strikte scheiding tussen ‘behandeling’ en ‘controle’ is uniek.2 Daardoor heeft de verzekeringsgeneeskunde zich hier op veel groter schaal dan elders als een apart specialisme ontwikkeld, al blijft de verhouding tussen het totale aantal artsen en het aantal inwoners achter in vergelijking met onze buurlanden.3 Ons grote aantal arbeidsongeschikten wordt door velen met de omschreven omstandigheden in verband gebracht.

Ontwikkeling van de arbeidsongeschiktheid

Al in 1969 werd de prognose van 150.000 uitkeringen, die minister Veldkamp de Tweede Kamer voorgehouden had, overschreden (figuur 1). Maar vooral vanaf 1973 nam het aantal uitkeringsgerechtigden sterk toe. In dat jaar spraken de uit werkgevers en werknemers bestaande besturen van de uitvoeringsorganen af, dat bij het bepalen van het recht op uitkering rekening gehouden moest worden met de afnemende werkgelegenheid. De snelle stijging van het aantal uitkeringsgerechtigden in de tweede helft van de jaren zeventig vloeide voort uit de uitbreiding van de regeling tot niet-loontrekkenden. Na 1980 was de toename minder sterk. Aanvankelijk werd dat gezien als een gevolg van herhaalde verlaging van de uitkeringen. De minder snelle stijging van het aantal malen dat er een beroep op de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) werd gedaan, kon echter vooral verklaard worden doordat veel potentiële arbeidsongeschikten van oudere leeftijd gebruik maakten van de mogelijkheid van vervroegde uittreding.

Met de wijziging van het sociale-verzekeringsstelsel in 1987 werd beoogd de werkgelegenheid voortaan buiten de regeling te houden. Daarnaast werden maatregelen genomen om de uitstoot van arbeidsongeschikten uit bedrijven te bemoeilijken. Maar uitgerekend sindsdien neemt het aantal uitkeringsgerechtigden weer sterker toe.

In figuur 2 is te zien dat het jaarlijks verschil tussen toekenningen en beëindigingen van uitkeringen in 1985 was geslonken tot 6000. Nadien is de netto aanwas weer toegenomen tot 27.000 – en inclusief de uitkeringen van arbeidsongeschikte ambtenaren zelfs tot 31.000. De oorzaak hiervan is dat het jaarlijks aantal nieuwe uitkeringsgerechtigden sindsdien met ruim 30 toegenomen is. Dit ondanks het feit dat sinds de stelselwijziging steeds minder mensen na het ziektewetjaar voor een uitkering in aanmerking komen. De groei hangt grotendeels samen met de toegenomen deelneming in de arbeid. Bij een gelijk blijvend ongeschiktheidsrisico leidt die met enkele jaren vertraging onvermijdelijk tot meer uitkeringen. Bijna driekwart van de beëindigingen vindt plaats wegens demografische redenen (pensioen of overlijden), de rest voornamelijk in de eerste twee jaar na toetreding. De kansen op werkhervatting bij langer durende arbeidsongeschiktheid zijn in de jaren tachtig onveranderlijk klein gebleven.

In figuur 3 is de incidentie van arbeidsongeschiktheid sinds 1980 weergegeven. Aan het begin van de jaren tachtig is de incidentie sterk gedaald, voornamelijk door vervroegd uittreden van oudere werknemers met een verhoogd arbeidsongeschiktheidsrisico. Verder werd de incidentie in gunstige zin vertekend door de sterke aanwas van het aantal verzekerden als gevolg van de toegenomen deelneming in de arbeid. Daardoor dalen de risico's in eerste instantie immers. Vanaf 1986 neemt de incidentie weer toe. De werkelijke toename is groter omdat steeds minder arbeidsongeschikten voor een uitkering in aanmerking komen als gevolg van de stelselwijziging. De groei van de incidentie kan samenhangen met een neiging van bedrijven allerlei maatregelen voor werknemers die hun eigen werk niet meer aankunnen, sneller dan vroeger te formaliseren. Zo kunnen zij immers aantonen te voldoen aan hun sinds 1986 bestaande inspanningsverplichting.

Maar de belangrijkste reden voor de sterkere toename van het aantal uitkeringsgerechtigden sinds 1987 is de toegenomen deelneming aan het arbeidsproces, waardoor de populatie ‘at risk’ aanmerkelijk groter werd. De verbetering van de werkgelegenheid betrof bijna uitsluitend de onderste functieklassen. Die kennen de hoogste ongeschiktheidsrisico's, die pas na enkele jaren tot uitdrukking komen. Het inmiddels snel toenemend aantal arbeidsongeschikte vrouwen vormt een aanwijzing voor dit verschijnsel.

Na de stelselwijziging bleek dat de overheid veel te veel arbeidsongeschikten als ‘verborgen werkloos’ beschouwd had. Aan die misvatting ligt het fictieve onderscheid tussen ‘medische’ en ‘maatschappelijke’ arbeidsongeschiktheid ten grondslag. Arbeidsongeschiktheid is uiteindelijk vooral bepaald door sociale factoren. Vrijwel iedere uitkeringsgerechtigde zou nog wel wat kunnen doen. Hij of zij onderhoudt immers dagelijkse contacten, doet huishoudelijk werk of beoefent hobby's. In het huidige bedrijfsleven bestaan echter onvoldoende mogelijkheden om de economische capaciteiten van de uitkeringsgerechtigde gestalte te geven. ‘Medische’ mogelijkheden kunnen zo niet in de vorm van betaalde arbeid geactualiseerd worden.

Een miljoen arbeidsongeschikten

Er zijn op dit moment circa 900.000 uitkeringsgerechtigden; daarmee is 13 van de beroepsbevolking arbeidsongeschikt verklaard. Bij de huidige netto aanwas over schrijdt dit aantal in 1993 het miljoen. Dat die dubieuze mijlpaal onontkoombaar is, is al bijna een kwart eeuw lang duidelijk voor een ieder die het weten wil. De door de magie van het getal gegenereerde maatschappelijke onrust is enigszins opportunistisch.

Ook om een andere reden verdient het aantal uitkeringsgerechtigden enige nuancering. Circa 350.000 van hen zijn ouder dan 55 jaar, een leeftijd waarop deelneming aan het arbeidsproces in vele beroepen eerder uitzondering dan regel is. Een groot deel van deze mensen zou als werkloze geen sollicitatieplicht meer hebben. Van de overigen werken er misschien wel 150.000 (naar schatting een vijfde van alle uitkeringsgerechtigden) in sociale werkplaatsen of in het gewone bedrijfsleven. Zij verdienen een inkomen in aanvulling op een gedeeltelijke uitkering, werken op basis van arbeidstherapie of proefplaatsing.

Daartegenover staat dat steeds meer arbeidsongeschikten geen recht hebben op een volledige uitkering sinds de wetgever in 1987 het economisch criterium aanscherpte. Wie in theorie in een andere, wél geschikte functie weer ongeveer hetzelfde zou kunnen verdienen als vroeger, verdwijnt uit de statistiek omdat hij geen recht op uitkering heeft (ieder jaar ongeveer 30.000 mensen). Een postbode die met zijn coxartrose nog wel aan het loket zou kunnen werken, komt na het jaar ziektewet in principe niet voor een WAO-uitkering in aanmerking wanneer zijn (theoretisch) loonverlies niet meer dan 15 bedraagt. Pas als zijn nieuwe salaris lager zou zijn, krijgt hij een daarbij passende gedeeltelijke uitkering. Of hij het werk ook echt weet te vinden, maakt niets uit, ondanks het feit dat hij een duidelijk gebrek heeft. De hoogte van een ongeschiktheidspercentage zegt dus niet zoveel over de ernst van de aandoening, maar veel meer over de (theoretische) economische consequenties.

Op die manier verdwijnen sinds 1987 steeds meer arbeidsongeschikten in werkloosheids- en bijstandsstatistieken. Anderhalf jaar na toetreding tot de WAO ontvangt minder dan de helft van de betrokken arbeidsongeschikten op dit moment een volledige uitkering. Een deel van de anderen heeft werk gevonden – maar lang niet iedereen (tabel). Hoeveel mensen na een jaar ziekteverzuim zonder arbeidsongeschiktheidsuitkering niettemin blijvend hun rol in het arbeidsproces verliezen, is niet precies bekend. Veel arbeidsongeschikten die niet voor een uitkering in aanmerking komen, of slechts voor een gedeeltelijke, vloeien of naar andere regelingen Rijks groepsregeling Werkloze Werknemers, Werkloosheids wet). Er is nog geen onderzoek gedaan naar de omvang van dit verschijnsel. De situatie van deze mensen verschilt hoofdzakelijk alleen loonkundig van die van hen die wel voor een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid in aanmerking komen.

Vele mensen zijn derhalve buiten het arbeidsproces geplaatst in een levensfase waarin het verrichten van betaalde arbeid in onze cultuur een gebruikelijke vervulling is van de sociale rol.

Het buitenland

Een internationale vergelijking wat betreft de mate waarin een beroep wordt gedaan op regelingen van dezelfde soort als de WAO is erg moeilijk. Het effect van formele barrières en abstracte criteria die arbeidsongeschikten buiten de uitkeringsstatistieken houden, is bijna overal veel geprononceerder. De elders in Europa eveneens veel verder gaande versnippering naar fondsen en instanties en naar causaliteit belemmert het zicht op de omvang van arbeidsongeschiktheid daar in vergaande mate. De opvallende omvang van de categorie arbeidsongeschikten in ons land hangt ongetwijfeld voor een deel samen met de duidelijke zichtbaarheid ervan. Op congressen spreken onze Franse en Belgische collega's van ‘verborgen arbeidsongeschiktheid’ in hun werkloosheidsregelingen. West-Duitsland telde twee jaar geleden circa 3 miljoen ‘Schwerbehinderten’ onder de 65 jaar.4 Deze populatie bestaat uit mensen met evidente fysieke stoornissen. Zij ontvangen verschillende uitkeringen; slechts een klein deel van hen werkt.

Ook het Verenigd Koninkrijk telt waarschijnlijk een paar miljoen arbeidsongeschikten.5 Saillant detail is dat daar de regering afgelopen zomer verweten werd, dat zij een half miljoen werklozen de ‘disability pensions’ binnen gemanoeuvreerd had. En ook dáár veronderstellen artsen ‘disincentive effects’ van uitkeringen, die gemiddeld nog geen duizend gulden per maand bedragen.6 De processen waarvan wij getuige zijn, houden niet op bij onze landsgrenzen.

Ziektewet of wao?

Het best vergelijkbaar zijn de gegevens over ziekteverzuim.3 Uit een studie van het Bundesministerium für Arbeit blijkt dat ons ziekteverzuim inderdaad ver boven dat van andere landen – zelfs van Zweden – uittorent.7 Het feit dat die trend al in de vroegste verzuimfasen traceerbaar is, vormt een aanwijzing dat de zogenaamde ‘zuigkracht’ van de WAO niet zo'n grote rol kan spelen. Die is dan immers nog nauwelijks in het vizier. Verdere vergelijking met het buitenland versterkt die indruk. De toekenningspercentages voor een WAO-uitkering zijn namelijk aanmerkelijk lager dan die voor soortgelijke regelingen in België en Duitsland.3 Bovendien ontvangt het merendeel van onze arbeidsongeschikten een uitkering op het niveau van het sociaal minimum.

Het lijkt er derhalve op dat de oorzaken van de omvangrijke arbeidsongeschiktheid primair gezocht moeten worden in de sociaal-culturele functie van de ziektewet. De ordening die in de ziektewetperiode plaatsvindt beperkt tevens de uittredingskansen uit de WAO: juist die mensen worden niet gereïntegreerd die de slechtste ‘risico's’ vormen in het arbeidsbestel, het maatschappelijk bestel en de gezondheidszorg.

Kenmerken van arbeidsongeschiktheid

Welke mensen verdwijnen langs die weg uit het arbeidsproces? Uit onderzoek met betrekking tot WAO-toetreders bleek sterke sociaal-economische selectie.89 Circa 85 van de langdurig arbeidsongeschikten heeft na de lagere school hooguit enkele jaren vervolgonderwijs genoten; onder de werkende bevolking is dat 45. Bij de reïntegratie zien we het spiegelbeeld daarvan: hoe hoger de scholing, hoe beter de vooruitzichten wat betreft het behoud van de rol in het arbeidsproces. Vanaf 1987 zijn de kansen op ander werk aanmerkelijk verbeterd, maar economisch kwetsbare groepen op de arbeidsmarkt hebben daar weinig of niet van geprofiteerd.10

Verder speelt leeftijd een belangrijke rol. Gedurende het beroepsleven vertienvoudigt de toetredingskans ongeveer. In vele beroepen – zoals dat van leraar, chauffeur, bouwvakker of verpleegkundige – is arbeidsongeschiktheid vanaf een leeftijd van 45-50 jaar min of meer gebruikelijk. De ‘standard mortality rate’ (SMR) neemt opvallend af met de leeftijd waarop men tot de WAO toetreedt. Bij toetreding op jeugdige leeftijd is het sterfterisico van arbeidsongeschikten tussen 5 en 10 maal verhoogd, bij toetreding op gevorderde leeftijd nauwelijks.11 Jonge WAO-ers voelen zich ongezonder en ervaren meer beperkingen dan oudere.9

Naast de sociaal-economische opportuniteit speelt vooral voor jongeren een slechte gezondheid een prominente rol bij de toetreding tot de WAO. Mogelijk speelt bij ouderen ervaren overbelasting of overbodigheid een belangrijker rol. Twee derde van alle WAO-toetreders geeft aan moeite gehad te hebben met het werktempo.9 En velen van hen maken in de spreekkamer gewag van het gebrek aan steun van hun collega's dat zij daarbij hebben ervaren. Dit soort factoren gaat gemakkelijk schuil achter de gezondheidskundige etikettering van arbeidsongeschiktheid. Zoals de bedrijfsarts verzuchtte toen een al jaren voorttobbende werknemer een hartinfarct kreeg: ‘Gelukkig, nu hééft hij tenminste wat’.

De gezondheidskundige bemoeienis

Het voorgaande wekt nieuwsgierigheid naar de medische legitimering van arbeidsongeschiktheid. In de loop der jaren zijn de klassieke ‘harde’ verklaringen, zoals aandoeningen van de luchtwegen en het hart-vaatstelsel, voortdurend in betekenis afgenomen. Op dit moment wordt meer dan twee derde van alle arbeidsongeschiktheid in verband gebracht met psychische of locomotore klachten. Dit is te zien in figuur 4. Het aandeel van psychische arbeidsongeschiktheid in het jaarlijkse beroep op de arbeidsongeschiktheidswetten groeide van 11 in 1968 (4000 mensen) naar 20 in 1978 (15.000) tot 31 (24.500) in 1989. Ondanks automatisering en mechanisatie is ook het aandeel van de klachten van het houdings- en bewegingsapparaat toegenomen.

Uit figuur 5 blijkt dat jongeren vooral psychische gezondheidsproblemen hebben. Na het 35e jaar nemen de klachten van het houdings- en bewegingsapparaat de eerste plaats over. Ouderen hebben vooral cardiovasculaire gezondheidsproblemen. Analyse van de groeiende incidentie van psychische arbeidsongeschiktheid leert, dat die gelijkelijk verdeeld is over de verschillende leeftijdsgroepen. De curve heeft zich derhalve de afgelopen decennia voor alle leeftijdsgroepen in vrijwel dezelfde mate opwaarts bewogen, waarbij de onderlinge verhoudingen tussen de verschillende leeftijdsgroepen verder ongeveer gelijk bleven. Wel is het totale aandeel van psychische arbeidsongeschiktheid meer dan evenredig toegenomen, omdat mensen op gemiddeld steeds jongere leeftijd arbeidsongeschikt worden; daardoor verplaatst het zwaartepunt in de figuur zich naar links. De lezer realisere zich dat het in de figuur om procentuele verdelingen gaat. De absolute aantallen zijn met name in de jongste leeftijdsklassen zeer klein.

Deze waarnemingen wekken de indruk dat de toename van psychische arbeidsongeschiktheid geen eenvoudig gevolg is van een wel veronderstelde vermindering van de maatschappelijke weerbaarheid van jongeren. Een groot deel van hen heeft bovendien ook somatische klachten; en van diegenen met een somatische diagnose heeft weer 15-20 psychische problemen. Het onderscheid is dus relatief. Dat alleen al geeft aan, hoe betrekkelijk de legitimering van arbeidsongeschiktheid is. Ouderen vinden gemakkelijker erkenning bij een somatische diagnose, omdat lichamelijke gebreken met de jaren komen. Jongeren met arbeidsproblemen moeten bij gebrek aan alternatieven in het dominerend positivistisch geneeskundig model terugvallen op psychische ‘stoornissen’. En over het geheel genomen is psychisch onvermogen acceptabeler geworden, nadat de ambulante geestelijke gezondheidszorg aan het eind van de jaren zeventig bereikbaar geworden was voor de lagere sociaal-economische klassen. Juist in deze klassen worden mensen bij uitstek arbeidsongeschikt.

Het culturele proces waarin mensen leren hun problemen te ervaren en verwoorden in jargon dat via deskundigen toegang geeft tot sociale erkenning, is onder meer beschreven door Foucault12 en De Swaan.13 Het is onlangs door Hutschemaekers beschreven voor wat betreft de diagnose ‘neurose’, die vooral wordt gehanteerd voor betekenisgeving bij een restcategorie klachten.14 Het verschijnsel beperkt zich in de geneeskunde zeker niet tot de psychiatrie: de ‘versleten rug’, ‘hyperventilatie’ en – recentelijk – ‘fibromyalgie’ geven aan dat we met een universeel fenomeen te maken hebben, dat overigens ook heel goed schuil kan gaan onder een somatische diagnose. Het noopt tot uiterste voorzichtigheid bij het attribueren van bepaalde klachten aan arbeidsomstandigheden.

De balans

Het is denkbaar dat het begrip ‘ziekte’ in onze zo op harmonie gerichte samenleving meer dan elders een conflictvermijdende functie vervult. Arbeidsconflicten, reorganisaties en de problemen van de niet meer mee kunnende oudere werknemer worden zo ‘opgelost’. Het verzachten van tegenstellingen door middel van financiële compensatie past goed bij onze traditionele handelsgeest. De geringe deelneming in de arbeid – ook onder mannen – vormt een aanwijzing dat dit ons land in het bijzonder parten speelt.15 Op de balans van onze handelwijze bevinden zich echter niet alleen hoge collectieve uitgaven, maar tevens prijken er een opvallende arbeidsrust, een hoge produktiviteit per werknemer, een relatief lage medische consumptie en een goede volksgezondheid.3

Bij ons is het voor iemand die zijn werk niet meer aankan, gemakkelijker zich aan die belasting te onttrekken dan in de meeste andere landen. Daaronder worden mensen waarschijnlijk minder snel ‘patiënt’; ook al omdat het niet rechtstreeks noodzakelijk is zich onder behandeling te stellen om erkenning als arbeidsongeschikte te krijgen. Daartegenover staat dat zo voor veel mensen wezenlijke mogelijkheden om sociale contacten te leggen, structuur aan hun leven te geven en zingeving aan de arbeid te ontlenen, verloren gaan.

Dat heeft zeker nadelige gevolgen voor de volksgezondheid. Hoevelen zijn ‘ziek’ vanwege hun arbeidsongeschiktheid? Door de wijze waarop ziekte en arbeidsongeschiktheid in ons land zijn verweven met structurele factoren in arbeidsbestel, gemeenschapsverbanden en gezondheidszorg, zal het niet makkelijk zijn oplossingen voor de gerezen problemen te vinden.