Inleiding
Bij het proces van hemostase maar ook bij ontstekingsreacties en weefselreparatie wordt fibrine gevormd. Dit fibrine speelt slechts tijdelijk een rol en moet worden verwijderd om een normale structuur en functie van het weefsel te herkrijgen. De enzymatische afbraak van fibrine vindt plaats door activatie van het zogenaamde fibrinolytische systeem, dat hierdoor een zeer prominente rol speelt bij het handhaven van een ongehinderde bloedstroom. Net zoals bij het bloedstollingssysteem vindt activatie van het fibrinolysesysteem plaats door omzetting van inactieve zymogenen in actieve enzymen onder invloed van activatoren en remmers.1 De potentie van het fibrinolytische systeem wordt duidelijk geïllustreerd door de klinische uitingsvormen van aangeboren of verkregen defecten in het systeem. Zo leidt excessieve activatie van fibrinolyse, bijvoorbeeld door een deficiëntie van een remmer, tot een zeer ernstige hemorragische diathese.2 Omgekeerd is bij bijvoorbeeld een verminderde werking van activatoren de kans op trombose vergroot.34 Het is…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1995,
Collegae Levi en Ten Cate hebben in hun artikel een goed overzicht gegeven over werkingsmechanisme, indicaties en contra-indicaties van lysineanalogen (1995;613-7). Een aanvulling betreffende het gebruik van lysineanalogen bij bloedingen hoog uit de tractus digestivus is onzes inziens echter op zijn plaats.
Henry en O'Connell publiceerden in 1989 een metanalyse van 6 gerandomiseerde dubbelblinde placebo-gecontroleerde trials die het effect van tranexaminezuur bij bloedingen hoog uit de tractus digestivus bestudeerden.1 Drie eindpunten werden beoordeeld: recidiefbloeding, noodzaak tot chirurgische interventie en overlijden. Slechts bij 4 van de 17 beoordeelde eindpunten over 6 trials werd een statistisch significant verschil tussen tranexaminezuur en placebo gevonden. Hierbij moet opgemerkt worden dat bij een van deze 4 statistisch significante odds ratio's het 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,09-0,98 bedroeg, hetgeen een grote spreidingsbreedte weerspiegelt. De gepoolde analysen gaven voor het eindpunt overlijden een significant verschil tussen tranexaminezuur en placebo, hoewel dit slechts bij 1 van de 6 onderzoeken het geval was. Voor de eindpunten recidiefbloeding en noodzaak tot chirurgische interventie werd geen statistisch significant verschil tussen tranexaminezuur en placebo gevonden in de gepoolde analysen.
Wij concluderen dan ook dat men aan de effectiviteit van tranexaminezuur bij de behandeling van bloedingen hoog uit de tractus digestivus sterk moet twijfelen, behalve in het geval dat er sprake is van bewezen excessieve activering van fibrinolyse.
Henry DA, O'Connell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989;298: 1142-6.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1995,
Wij danken de collegae De Pont en Zandstra voor hun reactie op ons artikel. Wij willen voorop stellen dat verschillende onderzoeken over het gebruik van lysineanalogen bij bloedingen hoog uit de tractus digestivus verschillende resultaten hebben laten zien en dat het gebruik van deze middelen voor deze indicatie inderdaad nog zeker geen uitgemaakte zaak is.
Wij hebben de metanalyse van Henry en O'Connell toch anders gelezen dan De Pont en Zandstra. Het doel van een metanalyse is de resultaten van een aantal min of meer gelijkwaardige onderzoeken te verzamelen om te zien of bij de zo verkregen grotere patiëntenaantallen verschillen tussen behandelingen statistische significantie kunnen bereiken.
Inderdaad blijkt dat de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken die zijn opgenomen in de metanalyse van Henry en O'Connell op slechts weinig van de onderzochte eindpunten (overlijden, chirurgische interventie of recidiefbloeding) een statistisch significant verschil aangeven. In alle 6 onderzoeken is er een (minimale) reductie van mortaliteit in de tranexaminezuurgroep (slechts in één onderzoek statistisch significant), bij 3 van 5 onderzoeken is er een reductie in chirurgische interventie (in 2 gevallen statistisch significant) en bij 4 van de 6 is er een vermindering in de incidentie van recidiefbloeding (opnieuw slechts in 1 geval statistisch significant). Bij de gepoolde analyse blijken er dan echter bij de met tranexaminezuur behandelde patiënten een 40% reductie van mortaliteit (p = 0,01), een 28% reductie van de noodzaak tot chirurgische interventie (p = 0,007) en een 20% reductie van het vóórkomen van een recidiefbloeding (p = 0,13). Voor de volledigheid dient vermeld dat bij (een overigens omstreden) correctie voor heterogeniciteit van de onderzoeken de reductie van de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen bij met tranexaminezuur behandelde patiënten toenam tot 42%, maar dit verschil was met deze methode niet statistisch significant (p = 0,13). Ten slotte blijkt bij analyse van de gegevens van patiënten die hun behandeling geheel voltooiden dat op alle drie de eindpunten een statistisch significant voordeel van behandeling met tranexaminezuur vastgesteld kon worden.
Onze conclusie uit deze metanalyse is dan ook gelijk aan de conclusie van de auteurs van dit artikel, namelijk dat behandeling met tranexaminezuur van mogelijk voordeel kan zijn bij patiënten met een bloeding hoog in de tractus digestivus, met daaraan toegevoegd de relativerende opmerking als vermeld in ons overzichtsartikel. In hoeverre het voordeel van antifibrinolytische behandeling groter is bij patiënten met een bewezen excessieve activatie van fibrinolyse in vergelijking met patiënten bij wie dit niet het geval is, dient nog te worden aangetoond (in overigens op dit moment lopend onderzoek).