Geïncarcereerde hernia Spigelii

Inleiding

Een geïncarcereerde hernia Spigelii is een zeldzame oorzaak van een ileus. In deze klinische les beschrijven wij een patiënt die zich op de Spoedeisende Hulp presenteerde met dit ziektebeeld.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 73-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp, omdat hij sinds 2 dagen braakte en geen ontlasting meer had gehad. Patiënt had al 5 jaar een zwelling rechtsonder in de buik. Deze was af en toe aanwezig bij hoesten en persen en verdween dan spontaan weer. Sinds 2 dagen was de zwelling continu aanwezig. Patiënt had geen buikpijn of koorts. Zijn voorgeschiedenis vermeldde diabetes mellitus, coronairlijden en nefrolithiasis.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke man met een irreponibele zwelling rechtsonder op de buik met een diameter van ongeveer 2 cm. Bij auscultatie was de peristaltiek hoogklinkend. De buik was soepel, zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende afwijkende waarden gezien (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 19 mg/l (< 10); leukocyten: 15,6 x 10⁹/l (4,0-11,0). Bij echografie van het abdomen was een buikwandhernia met beklemd weefsel zichtbaar; hierop werd de diagnose ‘ileus op basis van een geïncarcereerde hernia Spigelii’ gesteld (figuur 1).

Er werd besloten tot operatief ingrijpen. Via een dwarse incisie ter plaatse van de zwelling werd de breukzak geopend. De breukinhoud bestond voornamelijk uit peritoneum, met een klein stukje dunne darm. De vitaliteit van dunne darm leek bedreigd, maar de darm kleurde na repositie goed bij. Het peritoneum werd gesloten. Ventraal van de gezamenlijke aponeurose van de M. obliquus internus abdominis en de M. transversus abdominis werd een kunststof mat geplaatst.

Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Patiënt werd 6 dagen na de ingreep in goede conditie naar huis ontslagen.

Beschouwing

Adriaan van den Spieghel (1578-1625) was een Vlaamse anatoom, chirurg en plantkundige. Hij beschreef in 1645 de linea semilunaris; dit is de overgang van de spiervezels van de M. transversus abdominis en M. obliquus internus abdominis in de aponeurose.1 In 1764 beschreef Joseph T. Klinkosch voor het eerst een patiënt met een hernia van de linea semilunaris; hij noemde dit een hernia Spigelii.2 De hernia Spigelii is zeldzaam: slechts 1-2% van alle buikwandbreuken is een hernia Spigelii,3,4 hoewel 2 Nederlandse artsen stellen dat er waarschijnlijk sprake is van onderdiagnostiek.5

Anatomie Een hernia Spigelii is een herniatie door de aponeurose van de M. transversus abdominis en M. obliquus internus abdominis. De aponeurose van de M. obliquus externus abdominis blijft meestal intact, zoals te zien is in figuur 2b en 2c. De linea arcuata is een horizontale lijn aan de caudale zijde van de rectusschede. Craniaal van de linea arcuata wordt de M. rectus abdominis omvat door de aponeurose van de M. obliquus internus abdominis. Caudaal hiervan bevinden de aponeurose van M. obliquus internus en M. transversus abdominis zich ventraal van de M. rectus abdominis.

[A5079_F2]

Bij 90% van de patiënten bevindt de hernia Spigelii zich op of caudaal van de linea arcuata.5 Dit is de locus minoris resistentiae (plaats met verminderde weerstand) in de linea semilunaris, omdat caudaal van de linea arcuata alle aponeurosen ventraal van de rectusschede lopen en omdat de vezels van de M. obliquus internus abdominis en de M. transversus abdominis daar parallel lopen, in plaats van gekruist. In de breukzak zit meestal extraperitoneaal vet, peritoneum, dunne darm of omentum. Er zijn echter patiënten beschreven bij wie de breukzak de galblaas, de appendix, de maag, een Meckel-divertikel of een testis bevatte.6

Oorzaken De belangrijkste predisponerende factoren voor het ontwikkelen van een hernia Spigelii zijn omstandigheden die leiden tot een verhoogde intra-abdominale druk, zoals obesitas, meerdere zwangerschappen, COPD of chronische obstipatie.10 Ook een laparoscopie, met daarbij hoge intra-abdominale druk door een pneumoperitoneum, is mogelijk een predisponerende factor. Er zijn congenitale vormen van een hernia Spigelii beschreven.9 Dit type hernia komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

Klinisch beeld Sommige patiënten presenteren zich met houdingsafhankelijke, scherpe pijn of gevoeligheid ter plaatse van de hernia, anderen met vage buikpijn. Ook kan een patiënt een wisselend aanwezige zwelling op de buik hebben. Zelden is er sprake van een dunnedarmobstructie. Bij lichamelijk onderzoek wordt de diagnose vaak gemist, omdat de zwelling bedekt wordt door de aponeurose van de M. obliquus externus abdominis en daarom soms niet duidelijk zichtbaar is. De breukpoort is over het algemeen klein en rigide, daarom gaat een hernia Spigelii relatief vaak gepaard met strangulatie (10-24%).5,10

Diagnostiek Een hernia Spigelii kan zowel met echografie als een CT-scan worden gediagnosticeerd. Bij echografie van het abdomen wordt de diagnose gesteld op basis van een herniatie en een in de buikwand gelokaliseerde breukzak. Het voordeel van echografie is dat het onderzoek zowel staand als liggend en tijdens een Valsalva-manoeuvre kan worden verricht. Echografie wordt aanbevolen als beeldvormend onderzoek van eerste keus. Bij twijfel over de diagnose is een CT-abdomen het aangewezen onderzoek; hierbij kan meer gedetailleerde informatie over de anatomie worden verkregen.10

Behandeling Gezien de grote kans op strangulatie is meestal een operatieve ingreep geïndiceerd. Tot 1992 werd een hernia Spigelii met een open procedure gecorrigeerd. Hierbij werd een horizontale incisie over de zwelling gemaakt tot op de aponeurose van de M. obliquus externus abdominis. Vervolgens werd de breukzak gereponeerd. Vaak is de breukpoort klein; conform de literatuur over deze specifieke breuk geldt dat de breukpoort vaak primair kan worden gesloten.5 In verband met veranderende opvattingen met betrekking tot het primaire herstel van buikwandbreuken werden vanaf 1992 nieuwe operatietechnieken ingezet om de hernia Spigelii te herstellen.11 Bij de behandeling van de hernia Spigelii kan de dissectie voort worden gezet tot net ventraal van het peritoneum. Vervolgens kan een kunststof mat in de preperitoneale ruimte worden aangebracht, zoals ook bij onze patiënt gebeurde.

In 1992 werd de eerste laparoscopische correctie verricht bij een patiënt met dit type hernia.12 Nadien zijn meerdere laparoscopische correcties beschreven. De eerste totaal extraperitoneale endoscopische benadering vond plaats in 2002.13 Deze benadering heeft de voordelen van een minimaal invasieve benadering, maar niet de nadelen van de transperitoneale route, zoals het ontstaan van adhesies en het risico op iatrogeen darmletsel.14

Voor zover bekend is er slechts 1 gerandomiseerde studie verricht waarin de open en de laparoscopische benadering met elkaar werden vergeleken.8 Er werden 22 patiënten gerandomiseerd voor open chirurgie dan wel laparoscopische correctie; onder laparoscopische correctie werden zowel de transperitoneale als de extraperitoneale correctie gerekend. Er was geen significant verschil in het aantal recidieven, maar patiënten hadden wel significant minder morbiditeit (p < 0,05) en verbleven korter in het ziekenhuis (p < 0,001) na de laparoscopische ingreep. De morbiditeit werd gescoord op basis van het aantal postoperatieve hematomen.

Conclusie

Een hernia Spigelii is een zeldzaam ziektebeeld; deze hernia beslaat slechts 1-2% van alle buikwandbreuken. De klinische verschijnselen lopen uiteen van vage buikpijn tot een wisselend aanwezige zwelling op de buik. Omdat de kans op strangulatie groot is, moet een patiënt met dit type hernia vrijwel altijd geopereerd worden. Dit kan zowel open als laparoscopisch.

Leerpunten

• Een hernia Spigelii is een zeldzame buikwandbreuk die is gelokaliseerd in de aponeurose van de M. transversus abdominis en de M. obliquus internus abdominis

• De zwelling wordt meestal bedekt door de aponeurose van de M. obliquus externus abdominis.

• Bij een patiënt met klachten rechtsonder in de buik dient naast de gangbare differentiaaldiagnostische overwegingen ook aan een hernia Spigelii gedacht te worden.

• Patiënten met een hernia Spigelii behoeven vrijwel altijd een operatieve behandeling.