Terecht en onterecht gebruik van urinekatheters

De toepassing van urinekatheters is niet meer weg te denken uit de klinische praktijk. Ze worden veelal gebruikt bij patiënten die hun blaas niet spontaan kunnen ledigen vanwege een blaasretentie, bijvoorbeeld als gevolg van een obstructie of een neurologische aandoening, of voor het nauwkeurig meten van de urineproductie bij ernstig zieke patiënten. Ruim een vijfde van de Nederlandse ziekenhuispatiënten krijgt tijdens hun opname een urinekatheter.1 De meeste patiënten zijn slechts gedurende 2-4 dagen gekatheteriseerd,2 maar een groot aantal patiënten heeft een katheter voor langere tijd. Helaas blijkt dat 21-54% van de patiënten geen goede indicatie heeft voor het plaatsen van een urinekatheter.2-5 Ook blijven de katheters vaak onnodig lang in situ, onder andere doordat artsen vaak niet op de hoogte zijn van het feit dat hun patiënten gekatheteriseerd zijn.6

Door het onterecht plaatsen van een urinekatheter lopen patiënten onnodig risico op het ontwikkelen van complicaties zoals een urinekatheter-gerelateerde urineweginfectie (UWI). Dit kan vervolgens leiden tot gebruik van antibiotica – wat gerelateerd is aan het ontstaan van resistentie – en mogelijk tot verlenging van de opnameduur. Over het effect van urinekatheter-gerelateerde UWI’s op de opnameduur is de literatuur echter verdeeld.7-10 Alle bijkomende kosten voor de behandeling en gevolgen van een UWI maken dat een urinekatheter-gerelateerde UWI een dure ziekenhuisinfectie wordt. Het Amerikaanse Medicare programma (Centers for Medicare & Medicaid Services) heeft zelfs de extra betalingen aan ziekenhuizen voor de behandeling van urinekatheter-gerelateerde UWI gestopt, omdat zij dit beschouwen als een infectie die te voorkómen is.11

Bacteriurie door urinekatheter

Het gebruik van urinekatheters is niet zonder gevaar. Veel patiënten met een urinekatheter ontwikkelen een bacteriurie, wat gedefinieerd is als ‘een positieve urinekweek met tenminste 10⁵ kolonievormende eenheden per ml urine’. De duur van de katheterisatie is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een urinekatheter-gerelateerde bacteriurie. De incidentie hiervan bedraagt 3-10% per dag,2,12 en bij langdurige katheterisatie (> 30 dagen) hebben bijna alle patiënten met een urinekatheter bacteriën in hun urine. Hoewel bij de meeste patiënten de urinekatheter-gerelateerde bacteriurie asymptomatisch is, ontwikkelen sommige patiënten symptomen van een UWI. Dit is een van de meest voorkomende ziekenhuisinfecties (23%). In 71-80% van deze UWI’s heeft de patiënt een urinekatheter.1,13 Langdurige katheterisatie kan, naast bacteriurie en UWI, tevens leiden tot de volgende complicaties: bacteriëmie, verstopping van de katheter, vorming van blaas- en nierstenen, fistel- of strictuurvorming, incontinentie en – na jarenlange katheterisatie – zelfs tot blaaskanker.2,14

Ontstaansmechanisme van urineweginfectie

Het inbrengen van een urinekatheter in de blaas verhoogt de vatbaarheid van de patiënt voor een UWI doordat hierdoor micro-organismen de urinewegen kunnen binnendringen. De meeste uropathogenen zijn fecale bacteriën of huidbacteriën uit de commensale flora van de patiënt zelf. De micro-organismen kunnen in de blaas terechtkomen tijdens het inbrengen van de urinekatheter, via het lumen van de urinekatheter of via de peri-urethrale ruimte (de ruimte tussen katheter en urethrale mucosa). Bovendien bevorderen urinekatheters de kolonisatie van uropathogenen doordat ze een gemakkelijk hechtingsoppervlak vormen voor bacteriële adhesines. Deze adhesines herkennen receptoren op de gastheercellen of binden aan de katheter en initiëren zo de aanhechting van pathogenen. Daarnaast wordt de uro-epitheliale mucosa beschadigd door het inbrengen van de urinekatheter, waardoor nieuwe bindingsplaatsen voor bacteriële adhesines worden blootgelegd.12-14

Eenmaal aan de katheter of aan het uro-epitheel gehecht, ondergaan de bacteriën een fenotypische verandering, ze vermenigvuldigen zich en vormen microkolonies die uitgroeien tot biofilms. Deze biofilms beschermen uropathogenen tegen de immuunrespons van de patiënt en tegen antimicrobiële middelen. Binnen 1-3 dagen migreren biofilms over het katheteroppervlak naar de blaas.12-14

Bacteriurie bij kortdurende katheterisatie wordt vaak veroorzaakt door één enkel micro-organisme, waarvan Escherichia coli het frequentst voorkomt, terwijl urinekatheter-gerelateerde UWI’s bij langdurig gekatheteriseerde patiënten vaak polymicrobieel van aard is. Indien er sprake is van bacteriurie kan dit een groot reservoir van resistente micro-organismen vormen en een bron van kruisbesmetting zijn.2,13,14

Indicaties voor het gebruik van urinekatheters

Zoals eerder genoemd, krijgen ziekenhuispatiënten regelmatig urinekatheters ingebracht op basis van onterechte indicaties. Het is daarom zaak een strikte indicatiestelling te hanteren voor het inbrengen van urinekatheters. In verschillende nationale en internationale richtlijnen worden terechte en onterechte indicaties voor het gebruik van urinekatheters beschreven, die we hebben samengevat in de tabel.

Onjuiste indicaties Bij incontinentie voor urine verdient het gebruik van incontinentiemateriaal, zoals vochtabsorberende luiers, de voorkeur boven een urinekatheter. Bij mannen kan tevens gedacht worden aan een condoomkatheter. Door bij incontinentie alternatieven voor urinekatheters te gebruiken wordt de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een UWI vermeden. Alleen wanneer de patiënt met incontinentie voor urine een open perianale of sacrale wond heeft, kan het gebruik van een urinekatheter gegrond zijn. Ook de preventie van decubitus is een twijfelachtige indicatie voor het gebruik van een urinekatheter. Er is geen onderzoek waaruit blijkt dat het ontstaan van decubitus daadwerkelijk kan worden voorkómen door het gebruik van een urinekatheter.15 Tegenwoordig kan een ‘bladderscan’ gebruikt worden voor residubepaling. Deze niet-invasieve echografische methode geeft een accurate schatting van het blaasvolume en is te verkiezen boven katheterisatie.

Door het ‘Preventie ziekenhuisinfecties door surveillance’(PREZIES)-netwerk is het urinekathetergebruik in een aantal Nederlandse ziekenhuizen beoordeeld.1 De meest voorkomende onjuiste indicatie voor urinekathetergebruik is ‘incontinentie zonder een perianale of sacrale wond’ (1,7% van het totaal aantal gebruikte urinekatheters), gevolgd door ‘operatief gebruik waarbij niet aan het eigen protocol voor de duur van de katheterisatie werd gehouden’ (1,0%). Residubepaling en decubituspreventie worden in Nederland gelukkig niet vaak als indicatie voor het plaatsen van een katheter gebruikt (0,2 en 0,4 % respectievelijk).

Juiste indicaties Urineretentie en de aanwezigheid van een groot urineresidu zijn juiste indicaties voor het inbrengen van een urinekatheter. De aanwezigheid van een urineresidu kan een risicofactor zijn voor het ontstaan van een UWI. Uit de literatuur is echter niet eenduidig af te leiden vanaf welk volume het residu een risicofactor is. Geadviseerd wordt een grenswaarde van 150 ml aan te houden. De meest voorkomende juiste indicaties volgens PREZIES zijn ‘operatief gebruik volgens het lokale protocol’ (31,3 %) en ‘het monitoren van urineproductie’ (27,2%).1,16

Juiste plaatsing en verwijdering van urinekatheters

Wanneer het plaatsen van een urinekatheter toch noodzakelijk is, dient een aantal algemene uitgangspunten in acht genomen te worden om de kans op urinekatheter-gerelateerde UWI te verminderen: de urinekatheter moet op aseptische wijze worden ingebracht, het drainagesysteem moet gesloten zijn, er moet gezorgd worden voor een onbelemmerde afvoer van urine uit de blaas via het drainagesysteem en de urinekatheter dient verwijderd te worden zodra deze niet langer nodig is.14,15 Het afnemen van een urinemonster voor diagnostiek dient te gebeuren door met een steriele naald het afnamepunt van het drainagesysteem aan te prikken om de benodigde hoeveelheid urine op te zuigen. Hierdoor blijft het drainagesysteem gesloten, wat de kolonisatie door bacteriën tegengaat.15 Een katheter dient alleen verwisseld te worden indien deze is verstopt door gruis of bloedstolsels, bij lekkage van het systeem of wanneer het vies gaat ruiken; op die manier vinden er geen onnodige manipulaties plaats.15 Echter, bij een infectie, zowel systemisch als niet-systemisch, wordt geadviseerd de urinekatheter te verwisselen.16

Optimaal tijdstip voor verwijdering Het optimale tijdstip om een urinekatheter te verwijderen wanneer deze niet meer nodig is, is nog niet duidelijk bepaald. Verpleegkundigen zijn vaak geneigd om de katheter vroeg in de ochtend te verwijderen zodat er voldoende medisch personeel aanwezig is wanneer er gedurende de dag complicaties, zoals urineretentie, optreden. In een Cochrane-review is gekeken naar het effect van het verwijderen van de urinekatheter in de ochtend of in de avond bij patiënten die kortdurend gekatheteriseerd waren.17 Het lijkt erop dat het verwijderen rond middernacht de voorkeur verdient.17

Preventie van onterecht urinekathetergebruik

Richtlijnen voor de diagnose, preventie en behandeling van urinekatheter-gerelateerde UWI’s benadrukken dat het terugdringen van al dan niet onterecht urinekathetergebruik de meest efficiënte manier is om deze infecties te voorkómen.14,15

Strikte indicatiestelling Er zijn verschillende succesvolle interventies beschreven om het onterecht gebruik van urinekatheters te reduceren. Dit begint bij het toepassen van een strikte indicatiestelling voor het inbrengen van urinekatheters. Ziekenhuizen en verpleeginstellingen moeten hier duidelijke protocollen voor opstellen en hun medische staf trainen in het hanteren van deze indicaties en in het naleven van de protocollen. Onderzoek heeft aangetoond dat door duidelijke kennisoverdracht over specifieke protocollen voor het inbrengen, verwijderen en de verzorging van urinekatheters verpleegkundigen beter in staat waren om te beoordelen of urinekathetergebruik terecht was.18

Helpen herinneren Ongeacht de reden voor het plaatsten van een urinekatheter, blijft deze dikwijls langer in situ dan nodig omdat artsen vaak niet weten dat hun patiënten gekatheteriseerd zijn. Tijdens een onderzoek werden artsen en medisch studenten gevraagd wie van hun patiënten een urinekatheter hadden.6 In 28% van de observatiemomenten waren artsen zich niet bewust van de katheterisatie en in 31% van de patiënten bleek de katheterisatie onterecht te zijn. Tevens hadden artsen de aanwezigheid van onterecht geplaatste urinekatheters vaker vergeten dan die van terecht geplaatste katheters.6 Verder blijkt dat de indicatie voor en het tijdstip van plaatsen van een urinekatheter vaak niet worden gerapporteerd.3,19 Ook wordt zelden in de ontslagbrief genoteerd dat de patiënt tijdens opname een urinekatheter had. Het zou daarom, als mogelijke verbeterstrategie, raadzaam zijn om artsen dagelijks tijdens de visite de noodzaak van een urinekatheter opnieuw te laten beoordelen. Verschillende studies hebben laten zien dat wanneer verpleegkundigen de artsen helpen herinneren welke patiënten gekatheteriseerd zijn, de duur van de katheterisatie en het aantal urinekatheter-gerelateerde UWI’s afneemt.20-22

Elektronische hulpmiddelen Naast fysieke herinneringen kunnen ook elektronische hulpmiddelen de duur van katheterisatie verminderen. Het invoeren van een geautomatiseerde artsenopdracht, een systeem waarin het aangeven van een indicatie voor het plaatsen van een urinekatheter noodzakelijk was, werd gekoppeld aan een dagelijkse elektronische herinnering om te bepalen of de urinekatheter nog steeds nodig was. Dit systeem leidde tot een afname van de duur van de katheterisatie.23 Het onderzoek van Topal et al. laat ook een vermindering van de duur van katheterisatie zien na het invoeren van een systeem met geautomatiseerde artsenopdracht.24 Bij overname van patiënten vanaf de Spoedeisende Hulp, moesten artsen een keuze maken uit: (a) verwijderen van de urinekatheter, (b) verlengen van katheterisatie met 48 h, of (c) handhaven van katheterisatie. Echter, dit werd gecombineerd met een nieuw protocol dat verpleegkundigen in staat stelde om, onafhankelijk van een arts, de urinekatheter te verwijderen wanneer de patiënt niet langer aan de indicatie voor katheterisatie voldeed.24 Het is dus niet te zeggen welk van deze 2 interventies het meest bijdroeg aan de vermindering van de duur van de katheterisatie in dit onderzoek.

Stoporders Een andere interventie om de duur van onterechte katheterisatie te verminderen, is het instellen van stoporders. Vooraf geschreven orders voor het verwijderen van urinekatheters werden geplaatst in de medische status van patiënten die een urinekatheter hadden voor de duur van 48 h of langer. Wanneer er geen goede indicatie bestond om nog langer te katheteriseren, werd de urinekatheter door verpleegkundigen, zonder tussenkomst van een arts, verwijderd. Hierdoor werden zowel de gemiddelde duur van alle katheterisaties als de duur van onterechte katheterisatie verlaagd.25

Combinatie van interventies Het is gebleken dat een combinatie van verschillende interventies het beste werkt om het onterecht gebruik van urinekatheters al dan niet blijvend te verminderen. In een 5 jaar durend interdisciplinair project werd een combinatie van verschillende interventies, zoals educatie, beloningen, feedback en de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige toegepast.26 Dit resulteerde in een grote en aanhoudende afname in het totale en het onterechte urinekathetergebruik. Vooral de inzet van een gespecialiseerde verpleegkundige die alle indicaties naging, had een groot effect.

Beschouwing

Hoewel het te verwachten is dat door het reduceren van het urinekathetergebruik en de duur van katheterisatie ook het optreden van urinekatheter-gerelateerde UWI’s zou verminderen, is dit niet eenduidig aangetoond. In sommige studies is het aantal urinekatheter-gerelateerde UWI’s inderdaad verminderd na invoering van de interventie,20,21,24 maar in andere studies werd er geen significante afname gemeten van het aantal urinekatheter-gerelateerde UWI’s of bacteriurie.23,25,27 Mogelijk was de steekproefgrootte bij deze studies te klein om een reductie van urinekatheter-gerelateerde UWI’s te kunnen waarnemen. Wellicht dat dit met een grotere studie wel het geval is. Ook kan het zijn dat de afname van de duur van katheterisatie die in deze studies werd gerealiseerd, niet groot genoeg was om urinekatheter-gerelateerde UWI te doen verminderen.

Desondanks wordt door het reduceren van het urinekathetergebruik de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een UWI tegengegaan. Het implementeren van strategieën om onnodig urinekathetergebruik te verminderen, zou daarom ook een prioriteit moeten zijn voor alle zorginstellingen. De eerste stap in dit proces is de bewustwording van dit probleem. De internationale richtlijn stelt dat het haalbaar is om het aantal urinekatheters dat geplaatst is op basis van juiste indicaties op te voeren naar tenminste 90%.14

Momenteel zijn wij bezig met een project dat tot doel heeft het onterechte gebruik van urinekatheters in ons ziekenhuis, het Academisch Medisch Centrum (AMC), te reduceren. Door na te gaan wat de huidige indicaties zijn voor het plaatsen van urinekatheters, deze indicaties als juist of onjuist te benoemen en vervolgens terug te koppelen aan de artsen en verpleegkundigen, trachten we de incidentie van urinekatheter-gerelateerde UWI in het AMC te verlagen. Het uiteindelijke doel is dat dit zal leiden tot minder morbiditeit, minder antibioticagebruik en resistentievorming, een kortere opnameduur en kostenbesparing.

Conclusie

Veel ziekenhuispatiënten krijgen tijdens hun opname een urinekatheter. Deze wordt echter vaak geplaatst zonder dat daar een goede indicatie voor is. De belangrijkste complicatie van urinekatheters is het ontstaan van een urineweginfectie (UWI), wat tevens een van de meest voorkomende ziekenhuisinfecties is. In 71-80% van de in een ziekenhuis ontstane UWI’s heeft de patiënt een urinekatheter. De beste manier om urinekatheter-gerelateerde UWI’s te voorkómen, is het terugdringen van onterecht urinekathetergebruik. Dit kan door het hanteren van strikte indicatiestelling voor het inbrengen van urinekatheters, het dagelijks bijhouden of de indicatie nog van toepassing is en door het tijdig verwijderen van de katheter wanneer deze niet of niet meer geïndiceerd is.

Leerpunten

• Veel ziekenhuispatiënten krijgen tijdens hun opname een urinekatheter, maar bij 21-54% van hen bestaat hiervoor geen goede indicatie.

• Het ontstaan van urineweginfecties (UWI’s) is een belangrijke complicatie van urinekatheters.

• Door het terugbrengen van urinekathetergebruik kunnen urinekatheter-gerelateerde UWI’s voorkómen worden.

• Strategieën om onterecht urinekathetergebruik te verminderen richten zich op: (a) juiste indicatiestelling, (b) dagelijks nagaan of deze indicatie nog van toepassing is, bijvoorbeeld tijdens de visite of door elektronische herinneringen, en (c) op het tijdig verwijderen van urinekatheters, bijvoorbeeld door verpleegkundigen instaat te stellen om, onafhankelijk van een arts, urinekatheters te verwijderen wanneer er geen juiste indicatie voor katheterisatie meer bestaat.