Septische sacroiliitis

Inleiding

Sacroiliitis is een zeldzame aandoening die vooral bij jongeren voorkomt. Als iemand klaagt over pijn onder in de rug en daarbij koorts heeft, moet aan deze aandoening gedacht worden. Enkele jaren geleden werd in dit tijdschrift op dit probleem de aandacht gevestigd.1 In tegenstelling tot de in dat artikel beschreven patiënten blijkt uit de ziektegeschiedenissen van twee van onze patiënten, dat predisponerende factoren niet steeds aanwezig zijn.

Aan de hand van drie ziektegevallen willen wij het onderzoeks- en behandelingsbeleid van patiënten met sacroiliitis nauwkeuriger omschrijven.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 28-jarige vrouw, werd in een ziekenhuis elders opgenomen wegens een contusio cerebri en een neusfractuur ten gevolge van een auto-ongeval. Bij de insteekopening van de infusielijn ontstond tromboflebitis gepaard gaande met hoge koorts. Gedurende een week werden intraveus antibiotica toegediend. Vijf dagen na het verlaten van het ziekenhuis kreeg patiënte opnieuw koorts tot 39,6°C en zij klaagde over pijn in de rechter gluteusstreek. Zij werd zes dagen door de huisarts behandeld met 4 dd 250 mg cefaclor per os. De koorts verdween na twee dagen, maar de pijn bleef bestaan. Om deze reden werd patiënte tien dagen later in onze afdeling opgenomen. Op dat ogenblik had ze opnieuw hoge koorts (39°C) en hevige pijn in de rechter gluteusstreek, toenemend bij belasting. Zij bleef in bed omdat steunen op het rechter been zeer pijnlijk was. Bij lichamelijk onderzoek bestond drukpijn over het rechter sacro-iliacale gewricht. De BSE was 105 mm, het aantal leukocyten bedroeg 12,4 x 10⁹l met 89 polymorfonucleairen. Het alkalische-fosfatasegehalte in het serum was normaal. Röntgenopnamen van het sacro-iliacale gewricht waren niet afwijkend. Bij botscintigrafie met technetium-99m werd een verhoogde activiteit ter hoogte van het rechter sacro-iliacale gewricht gezien (figuur 1). Computertomografie van het gewricht liet geen afwijkingen zien, planigrafie toonde erosies en een onregelmatig gewrichtsoppervlak.

In de bloedkweken groeide Staphylococcus aureus, dezelfde bacterie die geïsoleerd was uit de kweek van de tromboflebitis. Als behandeling werd flucloxacilline, 6 dd 2 g, en netilmicine, 2 dd 250 mg, intraveneus toegediend gedurende 7 dagen. Vervolgens werd per os 6 maal 1 g flucloxacilline gegeven gedurende 6 weken. Patiënte kon na twee weken het ziekenhuis verlaten. Vier maanden later waren de radiologische afwijkingen van het sacro-iliacale gewricht duidelijk verbeterd. Thans, zes maanden later heeft patiënte geen pijn meer bij normale huishoudelijke bezigheden, maar nog wel bij zware lichamelijke inspanning.

Patiënt B, een 24-jarige vrouw, werd opgenomen wegens sedert enkele dagen snel toenemende pijn in het linker sacro-iliacale gewricht en koorts tot 38°C. Bij onderzoek bestond drukpijn ter plaatse van het linker sacro-iliacale gewricht. Het aantal leukocyten in het bloed was 14 x 10⁹l met 83 polymorfonucleairen, waarvan 15 staafvormige. Het alkalische-fosfatasegehalte was normaal. De BSE was 34 mm, maar 4 dagen later liep deze op tot 82 mm. Röntgenfoto's van de sacro-iliacale gewrichten waren normaal. Planigrafie, 14 dagen later verricht, toonde niet duidelijk begrensde gewrichtscontouren, vernauwing van het dorsale en verbreding van het ventrale deel van de gewrichtsspleet van het linker sacro-iliacale gewricht. Op het botscintigram was aan één zijde van het gewricht versterkte activiteit te zien. Uit bloedkweken werd S. aureus geïsoleerd. Patiënte kreeg gedurende 4 weken intraveneus dicloxacilline toegediend en daarna gedurende 3 maanden nog 4 dd 500 mg dicloxacilline per os. De eerste 2 weken werd 1 maal per dag 300 mg netilmicine toegediend. Thans, anderhalf jaar later, heeft zij nog wel pijn bij sportbeoefening en bij zware belasting van de rug.

Patiënt C, een meisje van 15 jaar, werd elders opgenomen wegens koorts tot 40°C, achteruitgang van de algemene toestand en zodanige pijn in de linker gluteusstreek dat zij niet meer kon lopen. Bij laboratoriumonderzoek bleek het leukocytenaantal normaal, maar de BSE verhoogd tot 66 mm. Röntgenfoto's van bekken en heupen toonden bij herhaling geen afwijkingen en het botscintigram was eveneens niet afwijkend. Op een CT-scan van het bekken daarentegen waren verschijnselen van ontsteking in de linker M. iliopsoas te zien. Tijdens behandeling met amikacine en cefamandol daalde de koorts, maar bleef de pijn bestaan. Twintig dagen na opname werd chirurgische exploratie van de psoasloge uitgevoerd waarbij geen afwijkingen werden waargenomen.

Wegens aanhoudende koorts en een lichte flexiecontractuur van de linker heup, werd patiënte verwezen naar ons ziekenhuis. Bij onderzoek was het sacro-iliacale gewricht zeer pijnlijk. Het leukocytenaantal en de differentiatie waren normaal. De BSE was meer dan 150 mm en het alkalische-fosfatasegehalte was licht verhoogd. Röntgenfoto's van het linker sacro-iliacale gewricht toonden een verbreding van de gewrichtsspleet met vermoedelijk een osteolytische zone in het linker deel van het sacrum, hetgeen met planigrafie werd bevestigd (figuur 2). Een CT-scan wees op sacroiliitis met necrose van de omliggende spieren (figuur 3). Vermeldenswaard is dat een botscintigram nog steeds geen afwijkingen liet zien. Uit bloedkweken werden geen micro-organismen geïsoleerd. De geconsulteerde orthopedisch chirurg vermoedde tuberculeuze sacroiliitis wegens de belangrijke uitbreiding in de omliggende spieren. Hij verkoos een proefbehandeling boven punctie van het gewricht. Onder behandeling met de tuberculostatische middelen rifampicine, ethambutol en isoniazide verdween de koorts, maar bleven de BSE en het aantal leukocyten verhoogd.

Na enkele weken ontstond induratie van het operatielitteken. Een CT-scan toonde uitbreiding van de necrose presacraal en pre-iliacaal; het botscintigram was nog steeds normaal. Het abces werd gedraineerd en uit de pus werd S. aureus geïsoleerd. Tijdens behandeling met flucloxacilline verbeterde patiënte snel en vier weken later verliet zij het ziekenhuis. Zij werd nog gedurende acht maanden behandeld met minocycline 2 dd 100 mg. Thans na een jaar zijn er op de röntgenfoto's geen afwijkingen te zien en heeft patiënte geen klachten.

Beschouwing

Septische sacroiliitis is een zeldzame aandoening die in grote ziekenhuizen gemiddeld 1 à 2 maal per jaar gediagnostiseerd wordt.23 Cohn en Schoetz vonden in de Engelstalige literatuur 190 gevallen en Feldmann et al. beschreven 214 patiënten die in een periode van tien jaar in 30 Franse ziekenhuizen gezien werden.45 Zoals ook uit de ziektegeschiedenissen van onze patiënten blijkt, is septische sacroiliitis een ziekte die vooral bij jonge mensen voorkomt.56 Bij ongeveer de helft van de patiënten is er een predisponerende factor. Infecties of letsels van de huid zijn de meest vermelde porte d'entrée's. Ook de periode na een bevalling is een bekende risicoperiode.5 De onlangs in dit tijdschrift beschreven patiënten waren twee druggebruikers en een kraamvrouw.1 Uiteraard kan iedere infectiehaard door hematogene uitzaaiing septische sacroiliitis veroorzaken.

S. aureus is bij meer dan de helft van de patiënten de oorzaak van septische sacroiliitis;35 andere verwekkers zijn streptokokken en Gram-negatieve enterobacteriën. Bij intraveneuze-druggebruikers zijn stafylokokken en Pseudomonas de meest voorkomende verwekkers.17 Anaëroben zijn zeldzame verwekkers.8 Tuberculose en brucellose zijn belangrijke oorzaken van sacroiliitis, maar het klinische beeld is minder acuut.

Pijn in de gluteusstreek met uitstraling naar rug, dij, lies of buik is de klacht waarmee de patiënt komt. Bij de meesten doet de pijn zich acuut voor.5 Koorts is bij bijna alle patiënten aanwezig; sepsis, zoals bij patiënt C, wordt in 20 van de gevallen vermeld.5 Indien bij lichamelijk onderzoek de sacro-iliacale gewrichten niet nauwkeurig worden onderzocht, zal men de diagnose niet kunnen stellen. Er bestaan bijna altijd drukpijn over het gewricht en tangentiële drukpijn over het bekken.

De BSE en het aantal leukocyten zijn in de regel verhoogd. Bij röntgenonderzoek en planigrafie worden in de eerste 2 tot 3 weken geen afwijkingen gezien.1457 Na enkele weken ontstaan verbreding van de gewrichtsspleet, wazige gewrichtscontouren en erosie van het gewricht. Computertomografie is nuttig voor de vroegtijdige diagnose van sacro-iliacale gewrichtsaantasting, maar vergelijkend onderzoek met planigrafie is niet verricht. Met behulp van botscintigrafie met technetium of gallium kunnen meestal enkele dagen na de eerste symptomen afwijkingen aangetoond worden.9 Bij 5 van de patiënten is echter het botscintigram niet afwijkend.4 Kinderen met snel progressieve osteomyelitis en aanzienlijke botdestructie tonen verminderde opname van technetium in het bot.10

Voor het stellen van de diagnose septische sacroiliitis is een verhoogde BSE van meer belang dan een verhoging van het aantal leukocyten. Het maken van röntgenfoto's van de sacro-iliacale gewrichten is een volgende stap. Zijn deze niet afwijkend, hetgeen in de eerste weken meestal het geval is, dan volgt botscintigrafie. Een afwijkend scintigram hoeft niet bevestigd te worden met planigrafie of computertomografie wegens de stralenbelasting bij deze toch meestal jonge patiënten. Bij een niet afwijkend of mogelijk afwijkend scintigram is planigrafie voorlopig nog te verkiezen boven computertomografie. Vergelijkend onderzoek bij grote groepen patiënten is echter nodig om de juiste plaats van deze beeldvormende methoden te bepalen. Computertomografie is aangewezen om bij uitgebreide destructie van het sacro-iliacale gewricht abcesvorming op te sporen.

Hoewel stafylokokken de meest voorkomende verwekkers zijn van septische sacroiliitis is een nauwkeurige microbiologische diagnose nodig. De ziektegeschiedenis van patiënte C illustreert dit. Bloedkweken zijn bij 40 tot 80 van de patiënten positief.2 Aspiratie uit het sacro-iliacale gewricht, bij voorkeur onder algehele narcose, geeft de meeste zekerheid omtrent de diagnose. In 50 tot 70 der gevallen kunnen uit de kweek van het aspiraat micro-organismen geïsoleerd worden.245 Aspiratie moet uitgevoerd worden als men aan de diagnose septische sacroiliitis twijfelt en men de bacteriële verwekker niet kan isoleren uit bloedkweken. Bij patiënte C verkoos de geconsulteerde orthopedisch chirurg ten onrechte proefbehandeling boven aspiratie. Bij acute sacroiliitis met koorts en positieve bloedkweken is punctie niet nodig.

De differentiële diagnose met niet-infectieuze oorzaken van sacroiliitis, zoals de ziekte van Bechterew, de ziekte van Reiter, inflammatoire darmziekten en psoriasis, is meestal eenvoudig, omdat bij deze aandoeningen sacroiliitis aan beide zijden voorkomt en er andere ziekteverschijnselen zijn. Septische sacroilitis kan in de beginfase ook doen denken aan infectieuze heupafwijkingen, aandoeningen van de discus articularis, osteomyelitis en soms aan pyelonefritis of appendicitis.46

De behandeling moet worden ingesteld op basis van het antibiogram van de kweken van bloed of gewrichtsaspiraat. Bij stafylokokkeninfectie is het toedienen van penicillinase-resistente penicilline (flucloxacilline) in doses van 6 dd 2 g de behandeling van keuze. De eerste 7 à 10 dagen wordt aanbevolen ook een aminoglycoside te geven. Na 14 dagen kan eventueel op orale behandeling met flucloxacilline, 1 g om de 4 uur, overgegaan worden. De totale behandelingsduur is 4 à 6 weken. Langdurige intraveneuze behandeling is geïndiceerd bij patiënten met gewrichtsdestructie en abcessen. Dat kortstondige intraveneuze behandeling veilig is, blijkt ook uit onlangs gepubliceerde onderzoekingen.136 Strikte immobilisatie wordt niet aangeraden.3 Een indicatie voor chirurgisch ingrijpen is abcesvorming (voorkomend bij 10 van de patiënten)3 en sekwestratie na osteomyelitis. Na enkele weken zal het merendeel der patiënten geen klachten meer hebben en uiteindelijk, zelfs bij aanzienlijke destructie van het gewricht, volgt functioneel herstel. De ankylose van het sacro-iliacale gewricht die bij 30 van de patiënten na sacroiliitis ontstaat, geeft meestal geen functionele hinder.8