Oorpijn door oorzaken buiten het oor

Groningen, mei 2003,

Bij het lezen van de klinische les van collegae Aukema en Feenstra (2003:945-8) heb ik mij niet alleen verbaasd over het diagnostische traject, maar vooral over de ogenschijnlijk gebrekkige begeleiding van patiënt A. Deze patiënt presenteert zich met sinds 2 maanden bestaande oorpijn en regelmatig hoesten. Voorts is sprake van nicotine- en alcoholabusus. Bij specieel kno-onderzoek kan geen verklaring voor de klachten worden gevonden, maar er wordt wel een diffuse inflammatie van de bovenste luchtwegen vastgesteld. Patiënt krijgt een antibioticumkuur en een steroïdhoudende neusspray voorgeschreven en wordt na 4 weken voor controle teruggezien. De oorpijn is inmiddels onhoudbaar en patiënt is 8 kg afgevallen. Op grond van de verhoogde lactaatdehydrogenase(LDH)-activiteit en het gewichtsverlies wordt een maligne tumor vermoed. Er wordt uitgebreide verdere diagnostiek afgesproken (orthopantomogram, hoofd-hals-CT en panendoscopie onder narcose). Voordat alle diagnostiek is afgerond presenteert patiënt zich, 6 weken (!) na het laatste polikliniekbezoek, op de spoedopvang met een postobstructiepneumonie als gevolg van een adenocarcinoom van de long met klierpakketten mediastinaal en supraclaviculair. Patiënt overlijdt hieraan.

Ik zal hier niet ingaan op de onduidelijke indicatie voor de diverse aangevraagde laboratoriumtests en de daarmee samenhangende kans op fout-positieve uitslagen. Wel wil ik in dit kader nog opmerken dat bepaling van de LDH-activiteit een te lage sensitiviteit en specificiteit heeft om te worden gebruikt als screeningsinstrument voor het aantonen van een maligniteit. Het alarmsymptoom ‘gewichtsverlies’ wordt opgemerkt, maar leidt slechts tot (nog) diepgaander onderzoek op kno-gebied, hoewel gewichtsverlies moeilijk te verklaren valt door een kno-maligniteit die bij specieel onderzoek kort tevoren al niet vast te stellen bleek. Twee andere richtinggevende problemen, het regelmatig hoesten en de nicotine- en alcoholabusus, hadden aanleiding moeten zijn om een intrathoracale aandoening te overwegen. Een ander, belangrijker punt van kritiek is dat patiënt geen controleafspraak kreeg in afwachting van de verdere onderzoeken, terwijl bovendien geen adviezen en geen follow-up met betrekking tot zijn ondraaglijke oorpijn werden gegeven.

Deze klinische les mist mijns inziens een belangrijk aspect van de geneeskunde, namelijk reflectie op het eigen handelen.

Rotterdam, juni 2003,

Collega Gans stelt in zijn brief dat onze (eerste) patiënt zich 6 weken na het laatste consult meldde op de afdeling Spoedeisende Hulp; dit was echter 6 weken na het eerste consult. Verder zegt hij dat gewichtsverlies moeilijk te verklaren zou zijn door een maligniteit op kno-gebied. Die uitspraak is apert onjuist; wij verwijzen voor repliek naar inleidingen in de kno-heelkunde. Oorpijn is een berucht alarmsymptoom voor een oro- en hypofarynx- of mondbodemmaligniteit. Juist de oorpijn gecombineerd met gewichtsverlies noopt tot verder zoeken in die richting.

De opmerking van Gans dat nicotine- en alcoholabusus aanleiding zouden moeten zijn tot het overwegen van een intrathoracale aandoening is juist. Echter, beide zijn – zeker in combinatie – ook de hoofdoorzaak van het ontstaan van maligniteiten van de oro- en hypofarynx en de mondbodem. Wij zijn bang dat wij voor Gans de pointe van ons verhaal niet helder genoeg voor het voetlicht hebben gebracht. Werkelijk álles wees juist op een maligniteit in het hoofd-halsgebied. Dat oorpijn ook kan samengaan met een thoracaal gelegen maligniteit is veel minder bekend. Wij hebben dat gegeven pas achteraf in de literatuur teruggevonden en slechts twee keer.

Wij kunnen Gans geruststellen: bij ons wordt iedere (kno-)patiënt bij wie een maligniteit vermoed wordt, altijd geheel onderzocht, en er wordt altijd een röntgenfoto van de thorax gemaakt. Ook had patiënt wel degelijk een controleafspraak. Tenslotte, de laatste opmerking van collega Gans kan, op grond van onze bovenstaande repliek, zonder meer worden gespiegeld. ‘Spiegelen’ is overigens ook een term die gebruikt wordt voor het routine-kno-onderzoek.

IJsselmuiden, mei 2003,

Bij het lezen van het artikel van Aukema en Feenstra (2003:945-8) deed de opmerking dat bij volwassenen oorpijn weinig voorkomt en enkelzijdige oorpijn zelfs heel weinig, mij wel even de wenkbrauwen optrekken; vooral omdat even verderop wordt gemeld dat patiënt A oorpijn heeft in de zin van een ‘drukgevoel’, en dus kennelijk ook een drukgevoel tot de pijnklachten wordt gerekend.

Het lijkt mij dat de auteurs beter hadden kunnen schrijven: ‘Volwassen patiënten met pijn in het oor presenteren zich zelden op een academisch kno-centrum’, want als huisarts zie ik circa 1 keer per week een volwassene met oorpijn, en het komt toch wel 1 keer per maand voor dat bij zo'n patiënt geen evidente cerumenprop, corpus alienum, otitis media, otitis externa of chronische effusie aanwezig is. Meestal is er dan wel een enkelzijdige of dubbelzijdige tubadisfunctie aantoonbaar, door het ontbreken van een ‘plop’ bij het uitvoeren van een Valsalva-proef. Geruststelling van de patiënt en een paar weken geduld verhelpen het probleem dan vrijwel altijd.

Pijn in het oor – ook enkelzijdige – is, ook bij volwassenen, een heel gewone klacht, waarmee men vaak de huisarts bezoekt; het probleem wordt vrijwel altijd met succes opgelost of het verdwijnt vanzelf, zonder verwijzing.

Heerlen, mei 2003,

Aukema en Feenstra beschrijven onder meer een patiënt met uitstralende (aan de N. vagus gerefereerde) oorpijn en temporale pijn (2003:945-8). Het is waarschijnlijk geen toeval dat de pijn rechtszijdig gelokaliseerd was. Wij beschreven 2 casussen en beschouwden er 14 uit de literatuur.1 Indien de 5 patiënten uit een klinische les van toen werden meegerekend,2 was de pijn bij 16 van de 21 patiënten rechtszijdig.3 Dit heeft te maken met de directe relatie van de rechter N. vagus met de trachea en de mediastinale lymfeklieren, terwijl de linker N. vagus van deze structuren gescheiden wordt door de grote vaten.

Het zou interessant zijn te weten of de patiënt van Aukema en Feenstra horlogeglasnagels had, een verschijnsel dat soms in verband wordt gebracht met aandoeningen van de N. vagus. In de beschreven groep werd er niet bij iedere patiënt aandacht geschonken aan het vóórkomen van trommelstokvingers. Bij de eerste 11 patiënten stond hierover niets vermeld, maar bij 4 van de 5 daaropvolgende patiënten was er sprake van.3

De pijn is soms al maanden aanwezig alvorens de diagnose gesteld wordt: bij 12 van de 16 patiënten 4 maanden of langer (bij 3 langer dan een jaar). Behandeling van de tumor door middel van een operatie of radiotherapie kan de pijn doen verdwijnen. Wij concludeerden destijds dat bij een patiënt met een atypische pijn die in of nabij het oor begint, een röntgenfoto van de thorax geïndiceerd is, vooral als de patiënt een roker is.3

Rotterdam, juni 2003,

Collega Koehler geeft een waardevolle aanvulling op onze klinische les. Het is duidelijk dat de kno-handboeken naast uitstralende oorpijn vanuit de orofarynx, de hypofarynx en de mondbodem ook die ‘vanuit de thorax via prikkeling van de N. vagus’ moeten vermelden.