De depressie-epidemie; voldoet het economisch perspectief?

Vorig jaar trok het boek van Trudy Dehue, De depressie-epidemie, overal veel aandacht,1 en de door haar opgeroepen discussie woedt nog steeds met verbazingwekkende hardnekkigheid voort in de media en in publieke debatten. Hoe komt dat? Opvallend in het boek en de discussie daarover is de definitie van het ziektebegrip ‘depressie’; ‘depressie’ wordt daarin gedefinieerd door de maatschappij. Maar klopt dat wel? Is een dergelijke definitie van ziekte geschikt om conclusies te trekken over de vraag of er een depressie-epidemie is? Is deze economische benadering een weergave van de realiteit van patiënten met een depressie, en hun behandelaars? En is er een alternatief?

Ziektebegrip

Het ziektebegrip is te beschrijven vanuit 3 referentiekaders, die in het Engels beter te verwoorden zijn dan in het Nederlands: ‘disease’, ‘illness’ en ‘sickness’. ‘Disease’ komt overeen met ziekte zoals die volgens het medisch model wordt omschreven, met een etiologisch substraat, kenmerkende symptomen, een bekend natuurlijk beloop en aanknopingspunten voor behandeling. ‘Illness’ is hoe de patiënt zijn ziek-zijn ervaart en waardoor hij of zij om behandeling zal vragen. ‘Sickness’ is hoe de maatschappij oordeelt over ziekte: de zieke functioneert niet zoals die maatschappij verwacht. Dit drukt men uit in economische termen zoals productieverlies en maatschappelijke kosten.

Dehue definieert het begrip ‘ziekte’ uitsluitend vanuit dit maatschappelijk referentiekader: ‘We moeten het erover eens zijn dat het onaanvaardbaar is en dat de geneeskunde het hoort te verhelpen.’1 Dat is een onvolledige definitie. Men kan pas spreken van een depressie wanneer aan de 3 bovengenoemde dimensies van ziekte is voldaan. Het volstaat niet dat de maatschappij vindt dat de geneeskunde iets aan een probleem moet doen; er moet ook sprake zijn van een ziekte in medische zin en van ziektebeleving bij de patiënt. Die beleving moet ertoe leiden dat de patiënt een arts opzoekt en om behandeling vraagt.

Achtereenvolgens bespreek ik deze 3 perspectieven van het ziektebegrip voor depressie.

‘Disease’

Het criterium van een ziekte volgens het medisch model is bij de depressie in engere zin aan de orde, zoals omschreven in DSM-IV-criteria.2 Deze gaat gepaard met uitgesproken disfunctioneren en neiging tot chroniciteit en recidief. Effectieve behandelwijzen voor de depressie in engere zin zijn bekend en omschreven in richtlijnen. Helaas is hier echter ruimte voor spraakverwarring. Veel mensen gebruiken de term ‘depressie’ in het gewone taalgebruik namelijk niet als DSM-IV-ziektebegrip, maar als omschrijving van een tijdelijke ontstemming die door omstandigheden, temperament of lichamelijke ziekte is ontstaan. Een dergelijke ontstemming is geen ziektebeeld, maar een existentieel probleem dat zich bij iedereen zo nu en dan voor kan doen. Het is nu eenmaal niet alle dagen feest in het leven. Dergelijke ontstemmingen in de stemming leiden echter over het algemeen niet tot uitval op het werk of tot suïcide, zodat de maatschappelijke zorg daarover niet groot is en er weinig animo zal zijn om de geneeskunde te vragen daar iets aan te doen. Een valkuil zou kunnen zijn dat bepaalde existentiële problemen, vooral verliessituaties, kunnen leiden tot een depressie in engere zin. Daardoor kan in geval van verlies depressiepreventie toch nuttig zijn, mits deze geïndiceerd is, dat wil zeggen mensen moeten aan een risicoprofiel voldoen vooraleer preventie effectief is.3

‘Illness’

Het tweede criterium, ‘illness,’ komt overeen met de ziektebeleving van de patiënt zelf. Deze moet zich niet alleen depressief voelen, maar moet ook dermate daaronder lijden dat hij of zij zichzelf als ziek gaat zien en de dokter opzoekt met een hulpvraag. Pas dan spreken we van een ziekte in de zin van ‘illness’. Het ziektegedrag van patiënten en de behoefte aan medische behandeling bij een bepaalde mate van symptomen zijn echter minder vanzelfsprekend dan men op grond van de ernst van die symptomen zou verwachten.

Het duidelijkst komt dat naar voren in studies waarin men middels screening patiënten met een depressie in engere zin identificeerde en hun een behandeling aanbood. Het bleek dat de helft van de patiënten die volgens de screener en het classificerend interview voldeden aan de criteria van een depressie in engere zin volgens DSM-IV, een behandelaanbod weigerde.4-7 Kennelijk moeten nogal wat drempels worden geslecht voordat een patiënt de ziekenrol op zich neemt vanwege een depressie.

Goldberg en Huxley hebben reeds in de jaren tachtig beschreven dat de patiënt met psychische problemen heel wat filters moet passeren voordat hij daadwerkelijk behandeld wordt voor die problematiek.8 Het eerste filter bepaalt of de patiënt zich tot de huisarts wendt voor hulp; dat doet 50%. Het tweede filter beïnvloedt herkenning door de huisarts; deze herkenning hangt samen met de aard van de presentatie. In internationale WHO-studies bleek dat 69% van de patiënten met depressie in engere zin en 76% van depressieve of angstige patiënten alleen maar lichamelijke klachten rapporteerde bij hun eerste bezoek aan de huisarts.9,10 Tevens bleek dat huisartsen depressieve patiënten met lichamelijke klachtenpresentatie slechts in 22% van de gevallen als zodanig herkennen.9 Het derde filter beïnvloedt of de patiënt behandeling krijgt.

Het succes van de behandeling is afhankelijk van verschillende factoren. Therapietrouw blijkt een belangrijke factor in het bereiken van succes, maar deze is vaak beperkt. Ook een juiste indicatiestelling voor behandeling is van belang, en ligt niet zo eenvoudig. Het blijkt dat huisartsen niet alleen een depressiebehandeling starten wanneer een depressie is aangetoond, maar ook wanneer het bestaan van een depressie minder zeker is. In die gevallen is er vaak sprake van angstklachten.11 Behandelsucces wordt afgemeten aan het effect op de depressieve symptomen. Artsen kijken daarnaar en zijn tevreden wanneer die zijn afgenomen, maar patiënten rapporteren veel meer klachten, vooral angstklachten en lichamelijke klachten. Daardoor zijn patiënten minder snel dan de arts van mening dat ze in remissie zijn gekomen. Ook hebben ze last van bijwerkingen. Met andere woorden: behandelsucces is beperkt doordat patiënten geregeld een depressiebehandeling voor iets anders krijgen dan een depressie, zich niet erg aan de behandeling houden, en last van bijwerkingen hebben. Ze zijn dan ook minder tevreden over de uitkomst van depressiebehandeling dan artsen. Daarnaast is het zo dat die behandeleffecten niet zeer groot zijn, zeker ten opzichte van 2 andere factoren: het hebben van een (huwelijks)partner en het hebben van werk. Dit geldt voor zowel psychotherapie als behandeling met antidepressiva, ook na correctie voor de ernst van de depressie. Enige bescheidenheid is dus passend, hoewel ik besef dat een niet zeer groot effect natuurlijk wel klinisch relevant kan zijn.

Het vierde filter betreft verwijzing naar de ggz. Indien zij een depressie herkennen, blijken veel huisartsen de patiënten te verwijzen naar ggz-instellingen.12 Die verwijzingen lopen helaas tot in 20% van de gevallen niet uit op een behandeling. Door deze filters houden we ongeveer 8% van de oorspronkelijke 100% depressieve patiënten over die succesvol herkend en behandeld worden.

‘Sickness’

Er is bij depressie zeker sprake van ziekte in de zin van ‘sickness’, bijvoorbeeld doordat een patiënt door zijn ziekte niet meer kan werken. Sinds de Wet Verbetering Poortwachter is de instroom in de WAO en de opvolger daarvan, de WIA, (respectievelijk Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering en Wet Werk en Inkomensvoorziening naar Arbeidsvermogen) sterk gedaald. Maar toch bedraagt het aandeel van psychische stoornissen, waaronder depressies, nog steeds ongeveer 30% van de langdurige arbeidsuitval. Depressies zijn dan ook onderwerp van preventie op landelijk en internationaal niveau.

Een epidemie?

Is het aantal depressies toegenomen? De depressie in engere zin neemt op de wereldrangordelijst inderdaad een hogere plaats in dan vroeger.3 Dit komt doordat mensen langer leven, en op een hoger welvaartsniveau. Door deze zogenaamde ‘decompressie van mortaliteit’ komen ziekten in beeld die eerst de kans niet kregen om in zulke grote aantallen op te treden, en een van die ziekten is depressie.13 De relatie tussen welvaart en depressie die men wel eens legt, is dus juist, alleen moet men dit verband anders interpreteren: depressie is geen luxe ziekte, maar een van de alternatieven voor jong sterven door geringe welvaart.

Dehue suggereert dat er een maatschappelijke tendens zou zijn om via marketingtechnieken mensen met depressieve klachten een behandeling op te dringen en dat die patiënten deze klakkeloos overnemen. Met andere woorden, de depressie-epidemie zou door marketing zijn ontstaan. Marketing heeft echter meestal slechts kortetermijneffecten; vandaar dat in marketing de boodschap ook voortdurend herhaald moet worden. Echter, in tegenstelling tot de meeste producten die men door marketing aan de man brengt, is behandeling van een depressie niet buitengewoon prettig om te ondergaan. Deze behandeling vergt juist een duurzame en lang volgehouden inspanning van de patiënt, aangezien een depressie in engere zin een chronisch probleem is. Aanwijzingen dat marketingactiviteiten in de zorg patiënten met een depressie in engere zin over de streep zouden trekken om een behandeling te starten en vol te houden zijn er tot nu toe dan ook niet.

Dat men in het publieke debat de door Dehue genoemde maatschappelijke hang naar behandeling voor depressie toch zo hardnekkig oppakt, zou te maken kunnen hebben met de reeds eerder genoemde spraakverwarring over het begrip ‘depressie’. Het is daarom van belang media en publiek voortdurend te informeren en daarbij de depressie in engere zin duidelijk te onderscheiden van de eerdergenoemde tijdelijke ontstemming. De eerste is een medisch probleem dat liefst voorkómen, maar anders toch minstens vroeg onderkend en adequaat behandeld moet worden. De tweede niet.

Van een epidemie aan vragen om hulp en behandeling bij depressieve patiënten is bovendien geen sprake. De animo voor behandeling bij depressieve patiënten is systematisch veel lager dan verwacht. Dit kan op verschillende dingen duiden. Het kan betekenen dat het behandelaanbod onvoldoende is toegespitst op de behoeften van patiënten of dat patiënten bang zijn voor stigmatisering. Ook kan het erop duiden dat de lijdensdruk niet zo hoog is dat men om hulp gaat vragen of dat depressie dermate verlammend zou kunnen werken dat motivatie voor behandeling bij deze patiëntengroep moeilijk is. Tenslotte kunnen de vragenlijsten die men als screener gebruikt de factor ‘illness’ in de zin van motivatie voor behandeling onvoldoende meenemen in de somscore om tot de diagnose ‘depressie’ te komen. Onderzoek naar dat laatste is geïndiceerd.

Voor de depressie in engere zin is de geringe motivatie van patiënten om een behandeling aan te vangen het belangrijkste aanknopingspunt voor beleid. We zullen in het behandelaanbod en in het onderzoek daarnaar het perspectief van de patiënt derhalve nadrukkelijk moeten opzoeken.