Samenvatting
Gedurende de eerste uren tot dagen na het bereiken van hoogte ontstaan een negatieve water- en natriumbalans.
Ingeval van hoogteziekte veranderen de water- en natriumbalans niet of ze worden positief.
Dit wordt toegeschreven aan een verminderde water- en natriumdiurese bij personen die hoogteziekte ontwikkelen, terwijl hun vochtopname niet verschilt van die van personen die geen hoogteziekte krijgen.
Dit is het gevolg van stimulatie het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en de secretie van antidiuretisch hormoon (ADH) alsmede van een hogere sympathicusactiviteit in geval van hoogteziekte.
Er zijn daarom geen argumenten voor het drinken van extra vocht ter preventie van hoogteziekte. Theoretisch zou dit zelfs schadelijk kunnen zijn.
Drinken in de bergen
Meinders et al beschrijven in hun artikel de stand van zaken rond de relatie tussen hoogteziekte en het drinkgedrag. Het artikel bevat nuttige informatie die bijdraagt aan inzicht in de complexe problematiek van de waterhuishouding op hoogte. De auteurs gaan echter onterecht uit van de stelling dat deskundigen (waaronder ondergetekende) adviseren om veel te drinken ter preventie van hoogteziekte. Er is geen enkele deskundige in de hoogteziekteliteratuur te vinden die zulks beweerd heeft. Waar het om draait is dat dehydratie op hoogte veel voorkomt, en dat dit een negatief effect op de prestaties heeft. Belangrijk te vermelden is dat veel hoge tochten zeer inspannend zijn en dat brengt een groot vochtverlies via transpiratie teweeg, een niet door de auteurs genoemde factor. Dit verlies kan hoog oplopen, waarbij 0,5 tot 1 liter per uur geen uitzondering is. Ook de genoemde beperking van vochtverlies door beschermende kleding moet worden genuanceerd: de meeste kleding heeft eerder een verhoging van de transpiratie tot gevolg dan een reductie, reden waarom klimmers doorgaans kleding dragen die vochtdoorlatend is. Een door vele deskundigen genoemde reden van vochtverlies gedurende de eerste dagen op hoogte is de verhoogde uitscheiding van bicarbonaat. Die uitscheiding is onderdeel van een acclimatisatieproces, waarbij via de nieren wordt bijgedragen aan een herstel van de zuurgraad van het bloed. Deze zuurgraad loopt immers op (de pH stijgt) door hyperventilatie ten gevolge van de hypoxie. Bicarbonaatuitscheiding vergt water, en dat verklaart volgens velen mede de toegenomen diurese. Mensen die later hoogteziekte krijgen vertonen deze aanpassing niet of minder, zij nemen daarom in gewicht toe of in ieder geval niet af.
Al met al is het advies van de auteurs om niet meer te drinken dan de dorst noodzakelijk maakt al enige jaren gangbaar onder deskundigen, mede naar aanleiding van enkele overigens nooit goed beschreven ervaringen van hyponatriemie door een te hoge vochtinname. De mythe dat veel drinken hoogteziekte kan voorkomen was, voor zover hij ooit bestaan heeft, de wereld al uit. Maar blijft het advies om in ieder geval te voorkomen dat men uitgedroogd raakt, het risico op dehydratie in de bergen is vele malen groter dan het risico op overhydratie.
Tot slot merk ik op dat de door de auteurs genoemde grotere gevoeligheid voor hoogteziekte bij personen onder de 40 jaar niet op goed onderzoek is gebaseerd. De meeste studies laten eerder zien dat leeftijd geen belangrijke factor is.
Han Willems
water drinken bij reizen naar hoogte
Collega Willems willen wij bedanken voor zijn reactie op ons artikel over drinken, indien men naar grote hoogten reist. Hij heeft gelijk dat door experts zelden het advies van veel drinken wordt gegeven. Echter in zijn eigen artikel in het NTvG van 2004 (NTvG 2004;148(45):2217) suggereert hij wel dat een ruime vochtopname een belangrijke maatregel is bij het reizen naar grote hoogte. Sterker uitgesproken is het advies van Nerin ea (Wilderness and Environmental Medicine 2006;17:215), ondanks niet significante eigen resultaten: “ we believe that aggressive hydration at altitude is protective against several altitude related illnesses “. Deze auteurs halen ook Basnyat ea (Aviation and Space Environmental Medicine 1999:70:867) aan die van mening is dat minstens 3 L water en wellicht 5 L water per dag moet worden gedronken om de kans op hoogteziekte te verminderen. Er zijn dus wel deskundigen die een ruime vochtopname ondanks ons inziens onvoldoende onderbouwing voorstaan. Een probleem is dat de bestudeerde groepen verschillend zijn in de hoogte die zij opzoeken, de conditie waarin zij verkeren, de activiteiten die zij op hoogte gaan verrichten en andere factoren. Anders dan de ook door ons genoemde maatregelen ter voorkoming van hoogteziekte is naar onze mening dan ook voorlopig geen argument aanwezig voor het advies veel te drinken.
In zijn overzichtsartikel noemt Kayser (International Journal of Sports Medicine 1992;13 suppl 1: 129) bij beklimmers van de Mount Everest een vochtverlies van 2.6-4.0 L per dag. Dit vochtverlies wordt in evenwicht gehouden door de vochtopname en de waterproductie door het metabolisme. Westerterp (News in Physiological Sciences 2001;16:134) vermeldt een perspiratio insensibilis in rust (hypobare kamer) van 1.7 L per dag. Zeer hoge inspanning zal gepaard gaan met meer vochtverlies, maar wij gaan er van uit dat de vochtopname navenant zal toenemen onder andere door een adequaat gedrag en een intacte dorstsensatie. Als deze laatste mechanismen niet adequaat zijn om welke reden dan ook, is er uiteraard een gevaarlijke omstandigheid. Wij blijven van mening dat drinken naar behoefte wellicht verstandiger is dan profylactische grote vochtopname. Op de rol van de renale compensatie van de respiratoire alkalosis zijn wij in relatie met de vochtbalans ingegaan op het veronderstelde effect van dehydratie. Wij stellen de aanvulling van collega Willems op prijs, die het mogelijke omgekeerde effect belicht via het renale verlies van bicarbonaat met een verhoogde wateruitscheiding als een factor voor verdere dehydratie.
Leeftijd als risicofactor voor het ontstaan van hoogteziekte hebben wij onder andere afgeleid uit de artikelen van Imray ea (Progress in Cardiovascular Disease 2010;52:467)en Hackett (New England Journal of Medicine 2001;345:107).
A-J Meinders
F.H. Bosch
A.E. Meinders
koolhydraten op hoogte
Effecten van een koolhydraatrijk dieet
De effecten van koolhydraatrijk dieet in de bergen zijn waarschijnlijk niet voldoende om betekenis te hebben. Een koolhydraatrijk dieet, op een gesimuleerde hoogte van 4600 m, leverde in een studie een significante verhoging van de arteriële zuurstofspanning op met gemiddeld 9% en –saturatie met gemiddeld 5,4% (Lawless et al). In deze beperkte studieopzet kon echter geen verschil in gemiddelde zuurstofsaturatie gevonden worden tussen hen die wel en hen die geen klachten van AMS kregen. Een andere kleinschalige studie onder laboratoriumcondities (Swenson et al) liet geen verband zien tussen het gebruik van een koolhydraatrijk dieet en hoogteziekteklachten. In een gecontroleerd laboratoriumexperiment waarbij 14 personen kortdurend aan acute hypoxie werden blootgesteld bleek toevoeging van koolhydraten 40 minuten voor de hypoxie te leiden tot een significante verhoging van HbSO2 met 4%-punten. Dit werd toegeschreven aan een verhoogde CO2-produktie (Golja et al). Hoewel dus volgens deze auteurs op hoogte een gunstig effect van een koolhydraatrijk dieet op de zuurstofsaturatie en de incidentie van AMS mag worden verwacht, is dit effect in de praktijk tot heden niet overtuigend aangetoond. Een probleem hierbij is dat de interindividuele variatie in RER alleen al erg groot is (Goedecke et al ) en dat onder veldcondities nog vele andere variabelen een mediërende of storende rol kunnen spelen, zodat grootschalige gecontroleerde studies nodig zouden zijn om dit vraagstuk op te helderen.
Han Willems
Literatuur
Lawless N, Dillard ThA, Torrington KG, et al. Improvement in hypoxemia at 4600 meters of simulated altitude with carbohydrate ingestion. Aviation, Space and Environmental Medicine 1999;70(9):874-878
Swenson ER, MacDonald A, Vatheuer M, Maks C, Treadwell A, Allen R, Schoene RB. Acute mountain sickness is not altered by a high carbohydrate diet nor associated with elevated circulating cytokines. Aviat Space Environ Med 1997; 68(6):499-503
Golja P, Flander P, Klemenc M et al. Carbohydrate ingestion improves oxygen delivery in acute hypoxia. High Alt Med Biol 2009;9(1):53-62
Goedecke JH, St Clair Gibson A , Grobler L et al. Determinants of the variability in respiratory exchange ratio at rest and during exercise in trained athletes. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;279(6):E1325-E1334
Drinken bij reizen naar hoogte
Meinders et al wijzen er terecht op dat meer drinken niet altijd beter is, ook niet op grote hoogte. Wat zij schrijven over de eventuele voordelen van een koolhydraatrijk dieet is echter niet juist. ("Dit is efficiënt is vanwege het respiratoir quotiënt (RQ) van 1 voor koolhydraten en dus een optimaal verbruik van zuurstof bij het metabolisme ervan").
Inderdaad is de verhouding tussen geproduceerde hoeveelheid CO2 en verbruikte hoeveelheid O2 voor koolhydraten 1,0 en voor vet maar 0,7. Voor de zuurstofbehoefte van het lichaam is dat getal echter niet relevant. Immers dan zou je ad absurdum kunnen stellen dat klimmers spuitwater moeten drinken, dat levert CO2 op zonder dat het zuurstof kost.
Het gaat er niet om hoeveel CO2 je uit de diverse brandstoffen haalt per liter ingeademde zuurstof, maar hoeveel ATP. Die hoeveelheid is voor koolhydraten en vet ruwweg hetzelfde. De hoeveelheid geproduceerde calorieën per liter zuurstof is bij koolhydraten iets hoger (5,05 kcal per liter zuurstof, tegenover 4,74 voor vet). Maar de fractie van die calorieën die beschikbaar komt als ATP is bij koolhydraten ongunstiger; voor 1 mol ATP zijn 24 kcal uit koolhydraten nodig, tegenover 20 kcal uit vet.
Voor hoogtesporters zijn koolhydraten dus niet efficiënter dan vet.
Martijn Katan
Referentie:
Butte NF, Caballero B. Energy Needs: assessment and requirements. Chapter 7 in: Modern nutrition in health and disease . 10e druk. Onder redactie van M.E. Shils et al. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006
Drinken bij reizen naar hoogte (antwoord 3)
Collega Katan willen wij bedanken voor zijn reactie op de opmerking die wij maakten over het theoretische (maar niet bewezen) profylactische effect van een toegenomen inname van koolhydraten op het ontstaan van hoogteziekte. Bij bergbeklimmers is gevonden dat bij toenemende hoogte de totale calorieopname afneemt met een relatieve toename van koolhydraten ten opzichte van vetten. Dit is een spontane (onderbewuste) aanpassing. Het is interessant een verklaring te vinden voor dit fenomeen. Er treedt gewichtverlies op dat voor een aanzienlijk deel berust op depletie van vetdepots. Dit zal betekenen dat vrije vetzuren voor een belangrijk deel (hebben) voorzien in de energiebehoefte. Aannemelijk is dat de veel kleinere glycogeen depots al eerder zijn aangesproken. Het extra opnemen van koolhydraten zou dus bij kunnen dragen aan het handhaven van een stabiele bloedsuikerconcentratie.
Daarnaast is voor de resynthese van ATP zuurstof nodig. Gezien de lage zuurstofspanning op hoogte is maximale efficiëntie van zuurstof voor de hand liggend. Voor de aerobe resynthese van 1 mol ATP uit koolhydraten is 3.65 L O2 nodig en voor de aerobe resynthese uit vetzuren 3.96 L O2. Dit zou wellicht een (klein) deel van de voorkeur van koolhydraten kunnen verklaren.
Er zullen ongetwijfeld nog meer factoren een rol spelen bij deze spontane aanpassing van het dieet, maar dat was niet het onderwerp van ons artikel. Zie ook de derde opmerking van collega Zijlstra.
A-J Meinders
F.H.Bosch
A.E.Meinders