Verloop en spreiding van de sterfte aan pleura-mesotheliomen in Nederland, 1970-1987

Inleiding

Inleiding

In 1960 publiceerden Wagner et al. het eerste artikel waarin het optreden van diffuus maligne pleura-mesothelioom in Zuid-Afrika in verband gebracht werd met werk in de crocidoliet-asbestmijnbouw en het wonen in de nabijheid van deze mijnen.1 In de jaren daaropvolgend verschenen talloze publikaties die de bewijslast verschaften voor een causale samenhang tussen asbestblootstelling en maligne mesothelioom (verder mesothelioom genoemd). In brede kring wordt momenteel verondersteld dat ongeveer 80 van alle mesotheliomen door asbestblootstelling veroorzaakt wordt.2 Het amfibole crocidoliet (blauw asbest) is in de praktijk de belangrijkste asbestvezel die deze tumor induceert.3

Mesotheliomen treden voornamelijk op in de pleura en het peritoneum, en zelden in het pericard. Pleura-mesothelioom komt ongeveer tienmaal zo vaak voor als peritoneum-mesothelioom.3 De gemiddelde latentietijd ligt tussen de 30 en de 40 jaar en de aandoening is in alle gevallen letaal.4 De overlevingstijd na diagnosestelling bedraagt voor de meeste patiënten minder dan een jaar. De diagnose mesothelioom wordt gewoonlijk gesteld op basis van cytologisch onderzoek van pleura-effusies of op basis van histologisch onderzoek van een thoracoscopisch of blind verkregen biopt.

Mesotheliomen zijn zeldzame tumoren, maar het aantal gevallen is de afgelopen decennia dramatisch gestegen in veel geïndustrialiseerde landen. Dit ging gepaard met een sterke toename in de jaarlijkse produktie van asbest, die bijvoorbeeld wereldwijd van 1 naar 5 miljoen ton steeg tussen 1950 en 1975.5 In een aantal westerse landen werden speciale mesothelioomregisters opgezet of werden gegevens uit de doodsoorzaken- en kankerregistraties gebruikt om informatie over de incidentie en de distributie van mesotheliomen te vergaren.67

In Nederland kreeg het mesothelioom veroorzaakt door blootstelling aan asbest met name aandacht naar aanleiding van het proefschrift van Stumphius in 1969. Hij beschreef 25 mesothelioompatiënten onder arbeiders in de havens en op een scheepswerf op Walcheren in de periode 1962-1968.8 In datzelfde jaar werd een mesothelioomregister op vrijwillige basis opgezet in ons land.9 Patholoog-anatomen kunnen van ieder geval waarbij de diagnose diffuus maligne mesothelioom wordt gesteld of overwogen coupes opsturen naar het register, waar ze door een panel opnieuw beoordeeld en geregistreerd worden. Een complete registratie van mesotheliomen bestaat in Nederland niet. Ook in Nederland werd echter een sterke toename van door asbest veroorzaakte aandoeningen geconstateerd in de afgelopen jaren.10 Eén en ander leidde ertoe dat in 1977 een Asbestbesluit van kracht werd dat resulteerde in een verbod op het gebruik van crocidoliet (blauw asbest) en een grenswaarde voor chrysotiel (wit asbest) die sinds december 1988 op 1 vezel per milliliter gesteld is. In de bouwnijverheid en in de auto-industrie zijn convenanten gesloten die ertoe moeten leiden dat binnen enkele jaren in het geheel geen asbest en asbesthoudende produkten meer gebruikt worden in Nederland. Gezien de zeer lange latentietijd zal het aantal gevallen van mesothelioom als gevolg van blootstelling aan asbest waarschijnlijk nog geruime tijd verhoogd blijven onder de Nederlandse bevolking.

In dit artikel worden de ontwikkelingen en de geografische spreiding van de sterfte als gevolg van pleura-mesothelioom in Nederland beschreven voor de periode 1970-1987. De resultaten worden vergeleken met de gegevens uit het mesothelioomregister.

De sterftecijfers voor pleura-mesothelioom worden in Nederland niet routinematig verzameld. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) codeert echter wel de sterfte aan pleura-maligniteiten volgens de internationale classificatie van ziekten (ICD). Analysen van de sterfgevallen in deze categorie wezen uit dat ongeveer 90 van alle mannelijke sterfgevallen aan pleura-maligniteiten waarschijnlijk het pleura-mesothelioom betrof.11 Om deze reden is in veel landen de sterfte als gevolg van pleura-maligniteiten gebruikt om het aantal mesotheliomen als gevolg van asbestblootstelling te beschrijven.6 Primaire pleuratumoren komen verder uitsluitend voor in de vorm van een gelokaliseerd type goedaardig mesothelioom dat vrijwel nooit metastaseert. Omdat het maligne pleura-mesothelioom altijd tot de dood leidt, zijn de mortaliteit en de incidentie identiek en weerspiegelen de sterftecijfers aan pleura-maligniteiten de blootstelling aan de etiologische factor na een lange latentieperiode.12

Methode

In de 7e revisie van de internationale classificatie van ziekten uit 1958 werd een aparte code voor specifieke pleura-maligniteiten geïntroduceerd (ICD-7: 162.2). Het bleef echter mogelijk om mesothelioom in categorie 163 te rangschikken (maligne neoplasmata van long, pleura, ongespecificeerd primair ofwel secundair). Vanaf de 8e ICD-revisie in 1968 dient het pleura-mesothelioom onder 163.0 of 163 gerangschikt te worden (respectievelijk ICD-8 en ICD-9: maligne neoplasma van de pleura).

Van het CBS werden de absolute sterftecijfers als gevolg van primaire pleura-maligniteiten vanaf 1958 verkregen (ICD-7: 162.2; ICD-8: 163.0; ICD-9: 163). Voor de periode 1970-1978 verstrekte het CBS absolute sterftecijfers per geslacht, per leeftijdsgroep en per provincie. Voor de periode 1979-1986 werden de sterftecijfers voor de 43 kleinere regio's die het CBS onderscheidt (de zogenaamde corop-gebieden) verstrekt. Over 1970-1986 verschafte het CBS verder het totale aantal inwoners per regio, per geslacht en per leeftijdsgroep.

De landelijke sterftecijfers per jaar, per geslacht en per leeftijdsgroep werden berekend. Teneinde vervolgens de geografische distributie van de sterfte binnen de 43 corop-regio's in de periode 1979-1986 te bestuderen, werden voor de leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers betreffende pleura-maligniteiten per jaar voor mannen en vrouwen afzonderlijk volgens de indirecte methode bepaald. Daartoe werden allereerst de Nederlandse algemene leeftijdsspecifieke sterftecijfers per jaar toegepast op de 43 regiopopulaties en zo het verwachte sterftecijfer per regio berekend. Vervolgens werd het gestandaardiseerd sterftequotiënt (‘standardized mortality rate’ (SMR)) berekend uit het quotiënt van de geobserveerde en de verwachte sterftecijfers. De SMR werd vermenigvuldigd met het ruwe Nederlandse geslachtsspecifieke sterftecijfer voor de periode van 8 jaar om zodoende gestandaardiseerde sterftecijfers per regio te verkrijgen. Betrouwbaarheidsintervallen werden berekend volgens de methode van Breslow en Day.13

Resultaten

Per jaar en leeftijdscategorie

Tussen 1958 en 1987 steeg het ongestandaardiseerde sterftecijfer voor pleura-mesothelioom in Nederland van 1,9 per miljoen (n = 21) naar 15,8 per miljoen (n = 232). Sinds 1970 blijkt het totale aantal mesotheliomen bijna verviervoudigd te zijn. Het sterftecijfer voor mannen liep op van 7,9 per miljoen in 1970 tot 28,1 per miljoen in 1987. Voor vrouwen steeg de sterfte van 2,1 per miljoen naar 3,8 per miljoen in dezelfde periode. Voor vrouwen bleken de aantallen gevallen van mesothelioom zo klein te zijn, dat eventueel waargenomen ontwikkelingen toevalsbevindingen zouden kunnen zijn. Daarom is besloten deze ontwikkelingen voor vrouwen niet verder te analyseren.

In tabel 1 is de sterfte ten gevolge van pleura-mesothelioom beschreven voor de samengestelde perioden 1970-1978 en 1979-1987. Het sterftecijfer voor mannen verdubbelde. De grootste sterfte deed zich voor in de leeftijdsgroep van 65 tot 75 jaar. De sterfte voor de leeftijdsgroep onder 45 jaar was zeer laag en vrijwel constant.

In figuur 1 zijn de ontwikkelingen in sterftecijfers tussen 1970 en 1987 gevisualiseerd. Het sterftecijfer voor mannen van 65 tot 75 jaar steeg constant, van 50,6 tot 147,7 per miljoen. Voor de overige leeftijdsgroepen was de sterfte aan mesothelioom aanzienlijk minder en deze steeg veel minder sterk in de tijd. De sterfte onder mannen van 55 tot 65 jaar klom van 33,6 per miljoen in 1970 naar 96,5 per miljoen in 1987.

Per regio

De SMR voor mannen is per regio weergegeven in tabel 2. De noordoostelijke provincies Friesland, Groningen, Drenthe en Overijssel, waar akkerbouw en veeteelt meer dan grootscheepse industriële activiteiten het economisch beeld bepalen, hadden overwegend statistisch significant verlaagde SMR's. Een uitzondering vormde in dit opzicht de regio Twente, waar het verwachte aantal mesotheliomen zich ook werkelijk voordeed. In Twente nam industriële produktie in het verleden een belangrijke plaats in en in deze regio was tevens van oudsher een asbestverwerkende industrie gesitueerd. De relatief hoge SMR weerspiegelt wellicht asbestblootstelling in de regionale industrie. Het beeld van de Gelderse en de Utrechtse regio's kwam overeen met dat van de noordelijke provincies. Het patroon voor de westelijke provincies was wezenlijk anders: in de meeste regio's, met uitzondering van de meer agrarisch en administratief gerichte gebieden rond Alkmaar en rond 's-Gravenhage en het gebied ‘overig Zuid-Holland’, benaderde of overschreed de sterfte ten gevolge van mesothelioom het verwachte aantal. In de Rijnmond was de sterfte significant bijna verdrievoudigd, en ook in de regio's IJmond, Amsterdam en omgeving, Zaanstreek, Gooi en Vecht was de sterfte significant toegenomen. In de gebieden rond Amsterdam, IJmuiden, Rotterdam en Dordrecht zijn veel zware industrieën, grote havens met scheepswerven en petrochemische bedrijven te vinden. De hoge sterfte aan mesothelioom in deze gebieden is waarschijnlijk het gevolg van de asbestblootstelling in dit soort bedrijfstakken, onder meer door een ruime toepassing van asbest als isolatiemateriaal. Eenzelfde beeld vond men terug in de regio overig Zeeland, waartoe Walcheren met haar scheepsbouwindustrie behoort. De resultaten voor de rest van Zeeland, de provincie Noord-Brabant en het noordelijke deel van Limburg met een overwegend agrarisch karakter hadden grote overeenkomsten met die voor de noordelijke provincies. In Zuid-Limburg benaderde de werkelijke sterfte aan mesothelioom het verwachte aantal, wat veroorzaakt kan zijn door asbestblootstelling in de voormalige steenkoolmijnbouw en in de chemische procesindustrie. De significant verhoogde sterfte in Flevoland is mogelijk te verklaren door de industriële blootstelling in de Amsterdamse regio, waar Flevoland een belangrijk forensengebied van is. In figuur 2 zijn voor mannen de sterftecijfers per miljoen als gevolg van pleura-mesotheliomen gedurende de periode 1979-1986 per corop-regio weergegeven in kwartielen. De sterftecijfers verschilden aanzienlijk. In de Rotterdamse regio bedroeg de sterfte 59 per miljoen, in de regio overig Zeeland met inbegrip van Walcheren 54 per miljoen, in IJmond en Amsterdam respectievelijk 48 en 39 per miljoen.

Het mesothelioompanel registreerde in 1986 100 nieuwe gevallen met een bewezen of waarschijnlij ke diagnose pleura-mesothelioom. Verder leverde een enquête onder alle Nederlandse pathologisch-anatomische laboratoria nog eens 88 gevallen op, waarvan 17 een peritoneaal mesothelioom betroffen. Uitsluitend cytologisch gediagnostiseerde mesotheliomen werden hierbij niet meegerekend. Het totale aantal histologisch gediagnostiseerde pleura-mesotheliomen (de morbiditeit) bedroeg in 1986 dus 171, hetgeen redelijk overeenstemde met de door het CBS geregistreerde mortaliteit van 193 gevallen. Aangezien het mesothelioomregister niet geautomatiseerd is, was een vergelijking van de regionale distributie niet mogelijk.

Prognose

Op grond van de ontwikkeling van de algemene geslachtsspecifieke sterftecijfers in de tijd werd met behulp van lineaire regressie het geschatte aantal mesotheliomen voor 2010 geëxtrapoleerd. Dit resulteerde in een sterfte van ongeveer 50 per miljoen voor mannen en 5,8 per miljoen voor vrouwen. Aan de hand van de CBS-prognose omtrent de groei van de Nederlandse bevolking (middenvariant) mondde dit uit in een geschat absoluut aantal sterfgevallen ten gevolge van pleura-mesothelioom van 397 onder mannen en 48 onder vrouwen in 2010; daarna zou het aantal mesotheliomen snel verminderen.

Beschouwing

Bij dit onderzoek was onder- dan wel overschatting van het werkelijke aantal pleura-mesotheliomen mogelijk. De pathologische typering van mesotheliomen kan erg moeilijk zijn en de geringe vertrouwdheid met het ziektebeeld in de jaren zestig en de recentelijk toegenomen aandacht voor met asbest verband houdende aandoeningen kunnen leiden tot zogenaamde classificatiebias. Vergelijkingen tussen de op ICD-codes gebaseerde aantallen en de aantallen van het mesothelioomregister, gecombineerd met de realistische geslachts- en leeftijdsspecifieke trends en geografische patronen, leidden echter tot de conclusie dat een foutieve classificatie de resultaten niet in grote mate beïnvloed heeft.

Geconcludeerd kan worden dat pleura-mesotheliomen in Nederland vooral voorkomen onder mensen van middelbare en oudere leeftijd. Gezien de lange latentietijd, lijkt dit vooral veroorzaakt door blootstelling aan asbest vroeg in het arbeidsleven. De sterfte onder vrouwen is laag in vergelijking met die onder mannen. De incidentie van mesothelioom is sterk gestegen gedurende de laatste 20 jaar. Belangrijke verhoging van de sterfte is te vinden in het westen van het land, met name in de regio's met veel havens, scheepsbouw en zware industrie. Deze laatste resultaten zijn in overeenstemming met de analysen op basis van het mesothelioomregister uit 1979.14

Voor de Verenigde Staten werd een mesothelioomincidentie van 2,1 per miljoen voor mannen en van 0,8 per miljoen voor vrouwen gevonden,15 en in Canada van respectievelijk 4,9 en 0,9.16 De mesothelioomincidenties voor mannen en vrouwen in Nederland blijken aanzienlijk hoger te zijn. Ze zijn vergelijkbaar met de resultaten uit Italië (mannen: 11,0 per miljoen, vrouwen: 5,1 per miljoen)17 en uit het Verenigd Koninkrijk (mannen: 17,5 per miljoen, vrouwen: 3,2 per miljoen).18

Hogere aantallen worden gerapporteerd uit Zuid-Afrika en uit Australië, de enige landen waar crocidoliet op commerciële basis gedolven is.6 Deze landen bezaten tot voor kort een levendige asbestmijnbouw en exporteerden veel asbest.

Nederland heeft nooit asbestmijnbouw gekend. De import van ruwe asbest en asbesthoudende produkten in Nederland steeg tot 49,4 respectievelijk 15,3 kiloton in 1976.9 Asbest werd zeer veel toegepast in de scheepsbouw, de bouwnijverheid en in constructiebedrijven. Ook werd het gebruikt als isolatiemiddel in de zware en in de chemische procesindustrie. Ten slotte werden verschillende asbestcementmaterialen, asbesthoudend papier en vloerbedekking en andere asbestmaterialen in Nederland geproduceerd. Dit heeft onder meer geleid tot een sterke stijging van het sterftecijfer in de mannelijke leeftijdsgroep van 65 tot 75 jaar, die de ontwikkeling in landen zoals de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk duidelijk overtreft. Ook de geografische concentratie van mesothelioom bij mannen in de Rijndelta bij Rotterdam en rond Amsterdam is sterker dan die in regio's in bijvoorbeeld de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk.

Het in Nederland van kracht geworden Asbestbesluit uit 1977 resulteerde in een verbod op het gebruik van crocidoliet en in een maximaal aanvaarde concentratie (MAC-waarde) op de werkplek voor andere asbestsoorten.20 Mede als gevolg hiervan daalde de import van ruw asbest van 49,4 kiloton in 1976 tot 5,6 kiloton in 1985.19

Omtrent de toekomstige ontwikkelingen ten aanzien van de sterfte ten gevolge van mesothelioom in Nederland kan slechts gespeculeerd worden, aangezien inzicht ontbreekt in de specifieke blootstellingssituaties. Uitgaande van de veronderstelling dat de gemiddelde latentietijd voor mesothelioom na blootstelling ongeveer 35 jaar bedraagt, kan verwacht worden dat het toegenomen asbestgebruik gekoppeld aan een stijgende blootstelling tot en met 1976 niet zal leiden tot een afname van de sterfte aan mesothelioom vóór 2010. Grosso modo valt te verwachten dat het aantal mesotheliomen zeker onder mannen de komende decennia nog zal stijgen als gevolg van de toename van het asbestgebruik en de asbestblootstelling in de jaren vijftig en zestig in de isolatie-industrie en de relatief slechte arbeidshygiëne in deze industrietak gedurende die periode.

Samenvattend wijzen de beschreven resultaten uit dat de aan asbest gekoppelde sterfte ten gevolge van mesothelioom een ernstig volksgezondheidsprobleem vormt in Nederland, dat met een te verwachten aantal van enkele duizenden sterfgevallen voor de komende twee decennia zijn schaduw ver vooruit werpt.

De auteurs danken het Centraal Bureau voor de Statistiek en het Medisch en Maatschappelijk Informatiecentrum (MEMIC) van de Rijksuniversiteit Limburg voor het verstrekken van de mortaliteitsgegevens die in dit artikel gebruikt zijn.