Bijna 1 van de 6 patiënten die met een eerste syncope in het ziekenhuis worden opgenomen blijkt een longembolie te hebben, aldus onderzoekers van het PESIT-onderzoek (PESIT staat voor: ‘Pulmonary embolism in syncope Italian trial’) dat elders in dit nummer wordt beschreven.1 Dit is voor veel artsen een belangrijke en waarschijnlijk ook een verrassende boodschap. Moeten we voortaan bij iedere patiënt met syncope systematisch een longembolie uitsluiten?
Longembolie als oorzaak van syncope
Syncope komt relatief vaak voor. In de huisartsenpraktijk bedraagt de incidentie ongeveer 9 per 1000 patiënten per jaar.2 Vaak, vooral bij jongeren, is het een uiting van een vasovagale reactie of orthostatische hypotensie.3,4 Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 16.000 patiënten na een syncope opgenomen in een ziekenhuis.5 Bij hen, meestal ouderen, is er een groter risico op een ernstigere oorzaak, zoals longembolie. Dat is vaak een lastige diagnose. Bij acute kortademigheid, pijn bij de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Klinische observatie bij syncope
Recent was ik getuige van een kortdurende syncope bij een patient bekend met een DVT en longembolie; prominente veneuze stuwing op de borstkas en direct een versnelde hartslag waren aanwijzingen dat een embolus de oorzaak was. De vragen aan getuigen waren bloedvaten zichtbaar op de borstkas en wat was de hartslag kan misschien soms helpen met de klinische verdenking op een longembolie als oorzaak van syncope.
(Over)diagnostiek naar longembolie bij syncope
De PESIT-onderzoekers stellen dat bij bijna één op de zes patiënten die met een eerste syncope worden opgenomen, sprake is van een longembolie. Vervolgens wordt als advies naar de praktijk vertaald dat er bij patiënten met syncope, zelfs met alternatieve verklaring, altijd moet worden overwogen of er sprake kan zijn van een longembolie.
Hoewel het laagdrempelig overwegen van deze diagnose mede gezien de mortaliteit bij het missen ervan van groot belang is, kan overdiagnostiek dilemma’s met zich meebrengen(1). Van alle patiënten gediagnosticeerd met CT-angiografie werd bij 6,9% alleen subsegmentele longembolieën gevonden. De hypothese is dat deze als toevalsbevinding of in afwezigheid van bijpassende kliniek niet relevant zijn en dat therapie niet geïndiceerd is(2). Syncope kan ontstaan bij een anatomisch of hemodynamisch belangrijke longembolie(3). Bij subsegmentele longembolieën en longembolieën met een perfusiedefect van <25%, wat hier bij 50% van de met ventilatie-perfusiescan gediagnosticeerde patiënten het geval was, is dit dus moeilijk voorstelbaar. De verwachting is daarom dat deze longembolieën een toevalsbevinding zijn en niet oorzakelijk in verband staan met de syncope. Toch worden subsegmentele longembolieën vaak behandeld, met alle bloedingsrisico’s en mogelijke bijwerkingen van dien. Een gemiste kans is dat er geen vergelijking is verricht met eenzelfde groep zonder CT-angiografie, zodat duidelijk zou worden wat de klinische relevantie is van de gevonden longembolieën. Bovendien zijn de onderzoeksresultaten beperkt generaliseerbaar, gezien alleen opgenomen patiënten zijn geïncludeerd, waarbij de opnameredenen niet duidelijk geprotocolleerd zijn. Daarnaast zijn patiënten met een eerdere syncope of die anticoagulantia gebruikten geëxcludeerd.
Het advies om laagdrempeliger diagnostiek naar longembolieën in te zetten zou kunnen leiden tot forse overdiagnostiek en overbehandeling van mogelijk niet relevante afwijkingen. Bezint eer gij begint is het advies, en kijk of er aanknopingspunten zijn voor een alternatieve diagnose danwel voor klinisch significante longembolieën. Om een duidelijkere uitspraak te kunnen doen over de prevalentie van longembolie onder patiënten met syncope is verder onderzoek dat klinische uitkomsten meeweegt, van belang.
Maria de Winter, semi-arts
Prof. dr. Karin Kaasjager, internist
Dr. Mathilde Nijkeuter, internist
Referenties
1. Calder KK, Herbert M, Henderson SO. The mortality of untreated pulmonary embolism in emergency department patients. Ann Emerg Med. 2005;45:302-10.
2. Mehta D, Barnett M, Zhou L, Woulfe T, Rolfe-Vyson V, Rowland V, et al. Management and outcomes of single subsegmental pulmonary embolus: a retrospective audit at North Shore Hospital, New Zealand. Intern Med J. 2014;44(9):872-6.
3. Thames MD, Alpert JS, Dalen JE. Syncope in patients with pulmonary embolism. JAMA. 1977;238:2509-11.