Samenvatting
Doel
Vergelijken van 2 methoden van appendixstompbehandeling na appendectomie wegens appendicitis acuta.
Opzet
Een prospectief gerandomiseerd onderzoek waarbij gedurende de periode 1 september 1989-1 december 1990 bij alle patiënten die een appendectomie ondergingen de appendixstomp verzorgd werd met een simpele onderbinding dan wel een onderbinding en dubbele instulping.
Plaats
Afdeling Algemene Chirurgie van het St. Joseph Ziekenhuis in Veldhoven.
Patiënten en methoden
Gedurende de onderzoeksperiode werd bij 134 patiënten de appendixstomp volgens een lotnummer op één van de beide manieren verzorgd. De operatietechniek was verder gelijk in beide groepen. Alleen de operateur was op de hoogte van het type stompbehandeling. Van alle patiënten werden de volgende gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, histologische diagnose, opnameduur en het optreden van complicaties. Bij alle patiënten bedroeg de follow-up-duur minimaal 6 maanden. De gegevens werden statistisch bewerkt met behulp van de χ2-toets en de Mann-Whitney-toets.
Resultaten
Bij 79 patiënten werd de stomp alleen onderbonden en bij 55 onderbonden en ingestulpt. Het betrof 74 mannen en 60 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 25 (4-90) jaar. De beide groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht, antibioticagebruik, wondbehandeling, diagnose en opnameduur. Het aantal infectieuze complicaties bedroeg in totaal 4. Wondcomplicaties traden significant vaker op in de ‘instulpen’-groep (p = 0,017). Wat betreft overige complicaties werden geen significante verschillen gevonden tussen de 2 groepen.
Conclusie
Simpel onderbinden van de appendixstomp heeft de voorkeur boven onderbinden en instulpen gezien de eenvoudigheid van de techniek, de verkorte operatieduur, het minder optreden van wondcomplicaties en het feit dat het coecum niet gedeformeerd wordt, wat later bij eventueel röntgenonderzoek het onterechte vermoeden van een neoplasma voorkomt.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, juni 1992,
Uit de resultaten van een vergelijkend onderzoek naar 2 methoden van appendixstompbehandeling na appendectomie trekken collegae Jacobs, Koeyers en Bruyninckx de conclusie dat simpel onderbinden beter is dan instulpen van de appendix (1992;1020-3). Deze conclusie lijkt ons gezien de opzet, de resultaten en de analyse van het beschreven onderzoek niet gerechtvaardigd om de volgende redenen:
– Er is geen verschil in het percentage complicaties tussen de ‘simpel onderbinden’- en de ‘instulpen’-groep (p = 0,11). Als de uitspraak wordt gedaan dat simpel onderbinden beter is, moeten hierbij alle complicaties worden betrokken, en niet alleen de uitkomsten die toevallig significant verschillen, zoals het vóórkomen van een wondabces.
– Belangrijke uitkomstvariabelen, bijvoorbeeld het optreden van een wondabces, worden niet gedefinieerd. Bij een adequate open-wondbehandeling, waarvoor de auteurs bij 48 van de 134 patiënten (36%) hebben gekozen, is een wondabces nagenoeg onmogelijk. Er wordt ook niet beschreven wie heeft vastgesteld of er sprake was van een wondabces. Was de beoordelaar blind ten aanzien van de toegepaste techniek?
– Er wordt gesteld dat er geen verschil in belangrijke prognostische factoren was tussen de twee groepen. Tabel 1 uit het artikel laat zien dat er wel degelijk verschillen zijn wat betreft leeftijd en percentage patiënten met appendicitis gangraenosa. Het statistisch toetsen van deze verschillen is onjuist.1 Bovendien zijn met deze kleine aantallen pas zeer grote verschillen significant. De voor de uitkomst belangrijke variabelen moeten in de analyse betrokken worden en het is dan nog maar de vraag of zelfs het percentage wondabcessen significant verschilt.
– Waarom is de randomisatie zo merkwaardig scheef uitgevallen, namelijk 79 in de ene versus 55 in de andere groep. Met simpele technieken is dit probleem te ondervangen.
– Het aantal patiënten is gering en daarmee de kans op een fout-positief onderzoeksresultaat groot. Indien er één wondabces in de ‘simpel onderbinden’-groep was opgetreden, waren de verschillen al niet meer significant verschillend tussen simpel onderbinden en instulpen.
Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research principles and quantitative methods. Belmont, CA: Lifetime learning publications, 1982.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, juli 1992,
In hun reactie op ons artikel hebben de collegae Van der Graaf en Obertop een aantal vragen. Wij willen deze hierbij graag beantwoorden. Wanneer twee behandelingen met elkaar vergeleken worden, moeten juist de met deze behandeling verband houdende complicaties vergeleken worden. Het optreden van postoperatieve infectieuze complicaties en vroege postoperatieve adhesies zijn de enige complicaties die onder andere van het type appendixstompbehandeling afhankelijk lijken te zijn. Wanneer in het optreden hiervan significante verschillen gevonden worden, is het onzes inziens verantwoord tot een conclusie als de onze te komen.
Een wondabces werd vastgesteld door een beoordelaar die blind was ten aanzien van de toegepaste techniek, en werd gedefinieerd als een wondontsteking met uitvloed van pus, waarvoor incisie en drainage noodzakelijk waren.
Wellicht is deze (overigens veel gehanteerde) manier van statistisch toetsen van de verschillen in ernst van ontsteking van de appendix tussen de twee groepen onjuist. Opvallend genoeg traden echter alle 4 de wondabcessen op bij patiënten met een appendix sana in de ‘instulpen’-groep. Bij een ernstige ontsteking van de appendix werd de wond opengelaten, en wondabcessen werden inderdaad bij deze patiënten niet gezien.
Wij erkennen dat dit onderzoek kleine aantallen betreft, en dat misschien bij grotere aantallen andere resultaten zouden zijn gevonden wat betreft de met de stompbehandeling samenhangende complicaties. Daarentegen blijkt dat ook in grotere buitenlandse onderzoeken geen belangrijke verschillen konden worden aangetoond, zoals in ons artikel is vermeld.
Wij blijven daarom van mening dat de appendixstomp veilig alleen onderbonden kan worden, en vinden, mede gezien de andere in het artikel uiteengezette voordelen hiervan dat deze techniek de voorkeur geniet boven onderbinden en instulpen.