Schouderoperaties onder locoregionale anesthesie

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

In 2008 onderging een patiënt in ons ziekenhuis een artroscopische schouderingreep onder algehele anesthesie in de strandstoelpositie (‘beach chair position’; de patiënt zit hierbij rechtop met lichte flexie in de knieën). Direct postoperatief openbaarden zich tekenen van ernstige cerebrale hypoperfusie, een ernstige complicatie, ofschoon de peri-operatief gemeten parameters daar niet op wezen. Naar aanleiding hiervan werd besloten om de artroscopsiche schouderoperaties anders aan te pakken.

In de literatuur wordt beschreven dat schouderoperaties die uitgevoerd worden bij patiënten onder algehele anesthesie en liggende in de strandstoelpositie, gepaard kunnen gaan met een significante reductie van de cerebrale oxygenatie ten opzichte van patiënten die geopereerd worden in zijligging (figuur 1).1

Plaatsing van de patiënt in zijligging creëert voor de patiënt de juiste peri-operatieve condities om de ingreep te ondergaan onder sedatie en locoregionale anesthesie met een plexus-brachialisblokkade via de scalenusspleet (interscalenusblokkade). De regionale anesthesie van de schouder met een interscalenusblokkade wordt onder echogeleide geplaatst, om de juiste positie van de scalenusspleet (tussen de M. scalenus anterior en medius) in de hals te bepalen (figuur 2). Zo kunnen van de plexus brachialis de dermatomen C4, C5 en C6 verdoofd worden. Met een zenuwstimulator wordt gecontroleerd of de juiste positie is bereikt.2 De interscalenusblokkade geeft tevens een goede relaxatie van de schoudermusculatuur (zie figuur 2).

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Interscalenusblokkade is een betrouwbare en effectieve vorm van locoregionale anesthesie bij artroscopische schouderoperaties, indien deze op de juiste manier wordt toegepast.3 De patiënt is in een strandstoelpositie onder algehele anesthesie kwetsbaar door de verminderde cerebrale oxygenatie.1 Schouderoperaties bij patiënten in zijligging daarentegen bieden voor de chirurg een goede ergonomie en de juiste anesthesiologische condities en geven minder risico’s.

Welke indicaties?

De nieuwe techniek kan worden toegepast bij alle patiënten met risicoscore I, II of III volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA) die een artroscopische schouderoperatie moeten ondergaan. De voorwaarde voor de techniek is een adequaat toegepaste brachialisblokkade. De techniek vraagt een coöperatieve patiënt.

Welk probleem wordt hiermee opgelost of welke techniek vervalt?

Met de patiënt in zijligging tijdens de artroscopische schouderoperatie is er geen risico op cerebrale complicaties door vermindering van de cerebrale perfusie, die wél optreedt in de strandstoelpositie.

De interscalenusblokkade zonder algehele anesthesie biedt de patiënt een betere peri-operatieve en postoperatieve zorg. Voordelen van deze blokkade zonder algehele anesthesie vergeleken met algehele anesthesie zijn: lagere concentraties toegediende anesthetica, minder postoperatief analgeticagebruik, minder optreden van postoperatieve misselijkheid en kortere ziekenhuisopname.4 Daarnaast is de tijdsduur van in- en uitleiding en verblijfsduur op de verkoeverkamer korter bij locoregionale anesthesie dan bij algehele anesthesie.4

Wat is er bekend over patiënttevredenheid?

Op de afdeling Orthopedie van het HagaZiekenhuis bestudeerden wij retrospectief de patiënttevredenheid bij 66 opeenvolgende patiënten. Allen hadden een artroscopische schouderoperatie ondergaan in zijligging en met locoregionale anesthesie via interscalenusblokkade. Plaatsing van de blokkade was verricht door 6 verschillende anesthesisten en de uitvoering van de artroscopische schouderoperaties door 1 orthopedisch chirurg. In onze studie werd voor de blokkade een éénmalige injectie ropivacaïne 0,75% (7,5 mg/ml) in diverse doseringen gebruikt.

De patiënttevredenheid werd gemeten met een enquête en de pijngradering op een schaal van 1-10 volgens de ‘Numeric rating scale’. Het optreden van bijwerkingen en complicaties werd geïnventariseerd door middel van een enquête en statusonderzoek (tabel 1).

4 van de 66 patiënten (6,1%) rapporteerden angst te hebben gehad tijdens de ingreep in laterale decubitushouding; 57 patiënten (86,4%) hadden de ingreep als ‘ontspannen’ ervaren. De gemiddelde tevredenheid kreeg een cijfer 8,2 (SD: 1,4). 7 patiënten zouden niet opnieuw kiezen voor locoregionale anesthesie via interscalenusblokkade, vanwege pijn en moeizame toepassing van de anesthesie, een zwaar gevoel in de arm na de operatie en vanwege blijvende tintelingen in arm en hand bij 1 patiënt. Het duurde gemiddeld 10,6 h (SD: 3,7) voor de verdoving was uitgewerkt (n = 57; van 9 patiënten ontbrak deze informatie).

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

De ervaring van een anesthesist bij het plaatsen van een interscalenusblokkade is belangrijk. Er is een duidelijk verband tussen het aantal uitgevoerde brachialisblokkaden per anesthesist en zowel het aantal opgetreden complicaties als de ernst van de complicatie.2 De toepassing van de echogeleide techniek maakt het plaatsen van een dergelijke blokkade doeltreffend en maakt een korte leercurve mogelijk.

Toekomstverwachting?

Niet alle orthopedisch chirurgen zijn gewend om artroscopische schouderoperaties bij een patiënt in zijligging uit te voeren. Deze manier van opereren is eenvoudig aan te leren en maakt het mogelijk de patiënt onder alleen locoregionale anesthesie veilig te opereren. Onze patiënten waren zeer tevreden met deze vorm van anesthesie bij artroscopische schouderoperaties. De angst voor algehele anesthesie, die vaak leeft bij patiënten, wordt hiermee voorkomen.

Waar in Nederland?

De combinatie van artroscopische schouderoperaties via interscalenusblokkade, zonder algehele anesthesie, met de patiënt in zijligging wordt sinds 2009 toegepast bij de afdelingen Orthopedie en Anesthesie in het HagaZiekenhuis in Den Haag. Vrijwel alle artroscopische schouderoperaties, inclusief operaties van de rotatorenmanchet (‘rotator cuff repairs’), worden op deze manier uitgevoerd.