Pijn in de arm met tintelende wijs- en middelvinger, of de te weinig bekende discus-prolaps in de nek

Zie ook het artikel op bl. 1550.

Dames en Heren,

Pijn in de arm is een regelmatig voorkomende klacht op het spreekuur van de huisarts. Wanneer de pijn binnen enkele dagen is ontstaan bij een tevoren gezonde patiënt, en wanneer deze pijn zo heftig is dat de dagelijkse bezigheden en de nachtrust eronder lijden, is het aantal mogelijke diagnoses vrij beperkt. Bij pijn rond het schoudergewricht moet vooral worden gedacht aan een aandoening van het gewrichtskapsel (periarthritis humeroscapularis of ‘frozen shoulder’). Daaraan is vaak een gedwongen immobilisatie van het gewricht voorafgegaan, bijvoorbeeld het dragen van een mitella of bedrust. Ook de spierstijfheid die bij de ziekte van Parkinson voorkomt, mag als oorzakelijke factor niet vergeten worden; schouderpijn kan daarvan immers de eerste uiting zijn. Een tweede, zeldzamere oorzaak van schouderpijn is de plexus-neuritis of neuralgische amyotrofie. Doordat de spierzwakte en atrofie meestal pas na de pijn ontstaan (vooral in de M. supraspinatus, de M. deltoideus en de M. serratus anterior), is de diagnose pas na enige tijd te stellen.

Een derde en te weinig bekende oorzaak van subacute pijn in de arm is de cervicale discus-hernia. Meestal betreft het een prolaps van de tussenwervelschijf C.6-C.7 met compressie van de wortel C.7. Deze aandoening komt minder vaak voor dan periarthritis humeroscapularis, maar beslist vaker dan neuralgische amyotrofie. Absolute getallen over de frequentie in de huisartspraktijk ontbreken, maar de regelmaat waarmee ik in de afgelopen jaren het ziektebeeld aantrof bij collegae, familieleden of kennissen hebben bij mij de mening doen postvatten dat het om een onderschatte aandoening gaat. Onderschat, omdat er in het medisch onderwijs en in de neurologische leerboeken, zelfs in die voor de neuroloog, weinig aandacht aan de cervicale discus-hernia wordt geschonken. Het valt te vrezen dat bij vele patiënten een cervicaal wortelprikkelingssyndroom niet wordt herkend en dat zij tijdelijk door het leven gaan met verlegenheidsdiagnoses als ‘cervicaal syndroom’ of ‘idiopathische brachialgie’. Het stellen van de juiste diagnose is geen academische exercitie, maar heeft rechtstreeks gevolgen voor de behandeling. Ten eerste is adequate pijnstilling bij alle oorzaken van pijn in de arm belangrijk, maar is oefentherapie alleen nuttig bij aandoeningen rond het schoudergewricht en juist niet bij een discus-hernia. Ten tweede is operatieve verwijdering van de discus-prolaps slechts bij een minderheid van de patiënten nodig, maar zonder de juiste diagnose kan deze afdoende behandeling in voorkomende gevallen niet worden overwogen. De volgende drie ziektegeschiedenissen zijn bedoeld om meer bekendheid te geven aan het syndroom van prikkeling van de wortel C.7 door een discus-prolaps C.6-C.7.

Patiënt A is een 48-jarige klinisch-chemicus. Toen ik hem voor het eerst onderzocht, had hij sedert 3 à 4 weken last van pijn in de linker arm, iets boven het schouderblad beginnend en uitstralend naar de strekzijde van de boven- en onderarm, met tintelen van de wijsvinger en de middelvinger. De pijn deed zich niet onafgebroken voor, maar in perioden van een kwartier tot een uur lang, 5 à 10 maal per dag. Verergering van de pijn ontstond bij scheren, bij achterover buigen van het hoofd en bij voorover leunen aan een werktafel, maar niet bij abrupte hoofdbewegingen of bij hoesten, niezen of persen. De nachtrust van patiënt was betrekkelijk ongestoord, alleen kon hij niet op de linkerzij liggen.

Bij lichamelijk onderzoek werd een lichte zwakte van de M.triceps en van de vingerextensoren links vastgesteld. De tricepsreflex was links afwezig, de overige spierrekkingsreflexen waren normaal en symmetrisch. Er waren geen sensibiliteitsstoornissen. De pijn in de linker arm kon worden opgewekt door het hoofd naar rechts te draaien en tevens achterover te buigen. Röntgenonderzoek van de halswervelkolom liet slechts geringe artrose zien, in overeenstemming met de leeftijd van de patiënt. De hoogte van de tussenwervelschijf C.6-C.7 was normaal.

De behandeling bestond uit het aanmeten van een zachte halskraag en het voorschrijven van zonodig 500 mg paracetamol. Twee dagen na genoemd onderzoek vertrok patiënt voor enkele weken naar het buitenland. Sindsdien trof ik hem alleen nog op vergaderingen, waar hij mij desgevraagd vertelde geen enkele last meer te ondervinden.

Patiënt B is een 63-jarig familielid. Zij belde mij met de vraag of pijn in de arm iets met neurologie te maken kon hebben. Zij had toen sedert 3 weken een geleidelijk toenemende pijn in de rechter arm, die haar de laatste week ook uit de slaap hield. De pijn straalde uit van laag in de nek via de strekzijde van de rechter boven- en onderarm naar de handrug, en ging gepaard met tintelen van de wijsvinger. Door hoofdbewegingen naar achteren en naar rechts nam de pijn toe: dit was niet het geval bij hoesten, niezen en persen.

Bij lichamelijk onderzoek was er een zeer uitgesproken krachtsverlies van de M. triceps brachii rechts, en in mindere mate van de vingerextensoren. De tricepsreflex rechts was duidelijk verlaagd ten opzichte van links en ook ten opzichte van de overige spierrekkingsreflexen. De top van de rechter wijsvinger was wat dovig bij aanraken met een watje of met een puntig stokje. Bij passief achteroverbuigen of naar rechts roteren van het hoofd nam de pijn toe.

In de loop van de daaropvolgende week werd de pijn heviger, ondanks het gebruik van krachtige analgetica en gedeeltelijke immobilisatie door middel van een zachte halskraag. Computertomografie, na intrathecaal inbrengen van contrastvloeistof, toonde een discus-hernia C.6-C.7 rechts (figuur 1). Tijdens operatie via een posterieure foraminotomie werd een forse prop discusweefsel aangetroffen en verwijderd. Daarna was de pijn in de arm verdwenen. Binnen enkele weken kon patiënte al haar activiteiten hervatten.

Patiënt C is een thans 47-jarige arts. Negen jaar geleden zag ik hem voor het eerst wegens continu zeurende pijn in de rechter arm, die sedert 6 à 8 weken bestond. Hij was zich tevoren niet aan ongewone lichamelijke activiteiten te buiten gegaan. Wèl was hij gewend veel te sporten: hij beoefende squash, hockey en roeien, en had een half j aar tevoren enkele maanden achtereen aan een zeezeil-race deelgenomen. De pijn was begonnen in de nek en in de rechter schouder en straalde sinds 2 weken via de strekzijde van boven- en onderarm uit naar de duim, de wijsvinger en de middelvinger. De pijn nam niet toe bij hoesten, niezen of persen en ook niet bij hoofdbewegingen.

Bij lichamelijk onderzoek was er rechts een lichte zwakte van de M. triceps brachii en van de vingerextensoren, en de tricepsreflex rechts was veel minder levendig dan links. De huidsensibiliteit was verminderd aan de eerste drie vingers rechts, vooral aan de palmaire zijde. Röntgenonderzoek toonde enige discus-degeneratie van de halswervelkolom aan, op meerdere niveaus.

Aanvankelijk adviseerde ik patiënt alleen om het sporten tijdelijk te staken. Desondanks nam in de eerste vier weken de pijn in de nek en de arm iets toe, met scheuten bij hoesten en bij hoofdbewegingen. Ook waren de eerste drie vingers van de rechter hand gaan tintelen. De bevindingen bij herhaald neurologisch onderzoek waren onveranderd en onderzoek van de lumbale liquor leverde geen afwijkingen op. Operatieve behandeling werd overwogen, maar na een week strikte bedrust verdween de pijn weer geleidelijk.

Twee jaar later had patiënt opnieuw een periode met pijn, vooral in de nek; bij hoofdbewegingen straalde de pijn uit naar de eerste drie vingers rechts. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek waren als tevoren. Na twee weken gedwongen rust thuis en na een aansluitende vakantie was de pijn weer afgezakt. Kort nadien verloren wij elkaar zeven jaar lang uit het oog. In die periode had hij vrijwel elk jaar twee à drie episoden met pijn in de nek en de rechter arm doorgemaakt, steeds drie à vier weken lang. Tussendoor bestond er een vrijwel continu tintelen van de eerste drie vingers. Onlangs zag ik hem opnieuw, kort na het begin van een nieuwe en vrij hevige pijnperiode. Elke hoofdbeweging veroorzaakte een scheut in de nek en de rechter schouder, en 's nachts werd hij talloze malen door de pijn gewekt. Bij onderzoek waren de uitvalverschijnselen gelijk aan die in de eerste periode. Computertomografie, na intrathecaal inbrengen van contrastvloeistof, liet aanwijzingen zien voor een zeer lateraal gelegen discus-prolaps C.6-C.7 rechts, met tevens een benige vernauwing van het wortelkanaal. Er werd besloten tot het verrichten van een operatie. Via een posterieure foraminotomie werd de wortel C.7 vrijgelegd. Aan de voorzijde van de wortel kon een weke en vrij omvangrijke discus-prolaps worden verwijderd. Binnen twee à drie weken na de operatie was er geen pijn meer in de arm, en na twee maanden was ook de nekpijn nagenoeg verdwenen.

Alle hier beschreven patiënten waren afkomstig uit mijn directe omgeving; dit gold eveneens voor drie andere patiënten, van wie ik de ziektegeschiedenis hier niet heb vermeld. Ik benadruk dit niet om iets af te doen aan de centrale rol van de huisarts; in alle gevallen had deze tevoren met het consult ingestemd. Ik wil daarmee echter nog eens aangeven dat het waarlijk geen zeldzame aandoening betreft.

De belangrijkste verschijnselen van radiculopathie van C.7 door de laterale hernia nuclei pulposi C.6-C.7 zijn in beeld gebracht in figuur 2. Buiten beschouwing blijven de wortelsyndromen op andere niveaus, die veel minder vaak voorkomen, en de – nog meer ongewone – mediane discus-prolaps met compressie van het ruggemerg. De pijn straalt vanuit de nek of de schouder naar de strekzijde van de boven- en onderarm, met tintelen van de wijsvinger en de middelvinger (zie figuur 2a). Soms tintelt ook de duim, zoals bij patiënt C, maar bij de meesten behoort de duim tot het dermatoom C.6. Bij dergelijke klachten is de diagnose al heel waarschijnlijk en kan men de afwijkingen die bij het onderzoek zullen worden vastgesteld al min of meer voorspellen. Nekpijn kan ontbreken evenals verergering van de pijn bij hoofdbewegingen of bij hoesten, niezen en persen.

Bij onderzoek van de spierkracht is er onveranderlijk enige zwakte van de M. triceps brachii. Om dit te kunnen vaststellen is echter nodig dat de spier op de goede wijze wordt onderzocht: met fixatie van de elleboog, liefst op een vaste onderlaag. De vingerextensoren tonen dikwijls ook enige spierzwakte, in tegenstelling tot de polsextensoren, die voornamelijk door de wortel C.6 worden geïnnerveerd. Bij onderzoek van de reflexen is de tricepsreflex verlaagd. Het opwekken van deze reflex is lastig voor ongeoefenden. Een eerste raadgeving is dat deze alleen goed kan worden onderzocht als de patiënt ligt, met de arm slap op de romp. De onderzoeker houdt de pols vast en schuift de onderarm iets over de romp, zodat de elleboog los komt van de onderlaag (zie figuur 2d). De arm moet daarbij als het ware een levenloos voorwerp blijven. Pogingen van de patiënt om de arm behulpzaam aan te bieden moeten beleefd doch resoluut van de hand worden gewezen. Het woord ‘ontspannen’ werkt altijd averechts; ‘niets doen’ is een opdracht die minder misverstanden wekt. Vervolgens moet men kwiek op de pees van de M. triceps kloppen, vlak boven het olecranon, en vooral niet op de spierbuik zelf. Een laatste valkuil bij het onderzoek van de tricepsreflex is de richting van de beweging die het gevolg is van reflectoire spiercontractie. Gewoonlijk strekt de onderarm zich iets, door contractie van de M. triceps. Als nu de tricepsreflex door de discusprolaps zeer laag of afwezig is en de (normale) bicepsreflex zeer levendig is, kan door de slag op de bovenarm een rekkingsreflex van de M. biceps worden opgewekt, waardoor de onderarm juist iets gebogen wordt. Het kan de oningewijde ontgaan dat het reflexantwoord omgekeerd verloopt. Wat de sensibiliteit betreft is er dikwijls een verminderde tast- en pijnzin aan de wijs- en middelvinger, soms alleen aan de toppen.

Dames en Heren, de behandeling van de hernia nuclei pulposi C.6-C.7 bestaat in de eerste weken allereerst uit goede pijnstilling. Sommige patiënten slapen nachten lang niet door de pijn, en krachtige analgetica zijn dan nodig. De niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (indometacine, ibuprofen en vele andere) halen meestal weinig uit. Oefentherapie, massage, manuele therapie en dergelijke zijn allesbehalve geschikt om de wortelcompressie te verminderen. Wanneer hoofdbewegingen erg pijnlijk zijn, brengt een zachte halskraag nogal eens verlichting. Pijnstilling en immobilisatie van de hals zijn bij veruit de meeste patiënten afdoende (patiënt A). Als vuistregel kan men stellen dat de pijn meestal in een week of zes voorbij is. Op de één of andere wijze verliest de discus-prolaps kennelijk contact met de zenuwwortel, door uitdroging of opruiming.

Operatie is slechts bij uitzondering nodig, wanneer de pijn in de arm ondraaglijk blijft (patiënt B) of recidiveert (patiënt C). Pas dan is het nodig de discus-prolaps op röntgenfoto's aan te tonen, bijvoorbeeld door computertomografie na intrathecale toediening van contrastvloeistof. In sommige centra in de Verenigde Staten is men heel vlot met het stellen van de indicatie tot operatie. Het is niet de bedoeling van deze klinische les om dit ook voor ons land te propageren. Wel hoop ik dat het ziektebeeld er vaker door herkend zal worden. Dit is in de eerste plaats belangrijk voor de gemoedsrust van patiënt en arts. Beiden weten dan dat het gaat om een onschuldige aandoening, die in de regel spontaan geneest. En wanneer de pijn in de arm onverhoopt te hevig of te langdurig is, kan de weg naar de neuroloog en de neurochirurg snel worden gevonden.

Dit artikel is mede tot stand gekomen door de goede samenwerking met prof.dr.C.A.F.Tulleken, neurochirurg, door wie de patiënten B en C op kundige wijze zijn geopereerd. Tevens ben ik hem dankbaar voor zijn opmerkingen bij een vroegere versie van deze klinische les. Andere kritische lezers waren mw.C.A.van Gijn-Roeterink, arts; L.J.Kappelle, neuroloog; mw.W.Weststrate, neuroloog; patiënten A, B en C.