Operatieve behandeling van zenuwletsels

Patiënt A, een jongen van 7 jaar, werd naar het zenuwcentrum verwezen omdat hij mogelijk een beschadiging van de N. musculocutaneus had. Zeven weken eerder had hij een diepe glasverwonding opgelopen aan de mediale zijde van de bovenarm. Het lichamelijk onderzoek werd toen beperkt door pijn. Diezelfde dag zag een kinderchirurg bij exploratie dat de M. biceps brachii links partieel was doorgesneden, waarop de spier werd gehecht. Direct na de operatie was de laterale zijde van de onderarm eerst overgevoelig en later doof. Na drie weken bleek dat patiënt de M. biceps niet goed kon aanspannen. Na vijf weken stelde de kinderneuroloog een paralyse van de M. biceps brachii en een hypesthesie van de laterale onderarm vast. Er werd een elektromyografie verricht. Differentiaaldiagnostisch dacht de neuroloog aan een axonotmesis of neurotmesis van de N. musculocutaneus en de patiënt werd naar ons verwezen. Wij deden een re-exploratie waarbij bleek dat de N. musculocutaneus volledig was doorgesneden. In de proximale stomp was een neuroom ontstaan. Na neuroomresectie restte een defect van 5 centimeter, hierdoor was directe coaptatie van de zenuwuiteinden niet mogelijk. Wij verrichtten een zenuwtransplantatie waarvoor de N. suralis werd gebruikt. Deze werd uitgenomen en in drie delen geknipt en naast elkaar tussen de zenuwuiteinden geplaatst.

Ruim een jaar na de operatie zijn de M. biceps en de elleboogflexie goed herstelt en ondervindt de patiënt functioneel weinig beperkingen meer.

Patiënt B was 17 jaar en werd naar het zenuwcentrum verwezen nadat zij met haar racefiets was gevallen. Direct na de val kon zij haar linker arm niet voor of zijwaarts heffen en haar elleboog niet buigen. Het gevoel over de schouder en de duim was gestoord. De neuroloog dacht aan een tractieletsel van de plexus brachialis met totale uitval van de functie die door de 5e en 6e halswervelzenuwen worden geïnnerveerd, en nam dezelfde dag contact op met het zenuwcentrum. Het centrum adviseerde een MRI van de cervicale wervelkolom te maken. De beelden toonden een onderbreking van de wortelfilamenten van C6 links, een zogenaamde wortelavulsie. Zij werd direct naar ons overgeplaatst en op de tweede dag na het ongeluk geopereerd. Bij exploratie van de plexus brachialis links bleken de 5e en 6e halswervelzenuwen uit het ruggenmerg te zijn getrokken. Wij verrichtten een zenuwomleggingsoperatie, ook wel ‘zenuwtransfer’ genoemd. Hierbij werd een bundel van de goed functionerende N. medianus en van de N. ulnaris op de zenuwtakken naar de Mm. biceps en brachialis aangesloten. Ook werd een transfer verricht waarbij een van de goed functionerende zenuwtakken naar de M. triceps werd doorgenomen en aangesloten op zenuwtakken naar de M. deltoideus.

In twee jaar tijd trad geleidelijk functioneel herstel op. De patiënte kan nu, ruim twee jaar na het ongeval haar linker elleboog goed buigen, de arm voor en zijwaarts heffen, maar niet exoroteren.

Patiënt C, een 50-jarige moeder van twee opgroeiende kinderen, kwam bij het zenuwcentrum omdat ze al 7 jaar ondraaglijke pijn heeft aan een litteken in haar zij. Op haar 43e is zij geopereerd aan haar rechter nier vanwege stenen. De operatie werd gecompliceerd door een grote nabloeding waarvoor een spoedlaparotomie werd verricht. Twee maanden na de operatie kreeg zij branderige pijn in het litteken rechts in de flank met hevige pijnaanvallen. Zij kreeg gabapentine via de pijnpolikliniek, maar dit had geen effect. Ongeveer 1 jaar later concentreerde de pijn zich rond een punt ter hoogte van de 11e rib. Er werd gedacht aan een neuroom, daarom verrichtte de plastisch chirurg een operatie. Ter plaatse werden twee huidzenuwen vrijgeprepareerd en opgeborgen. De hevige pijn bleef bestaan. Oxycodon en fentanyl gaven enige pijnverlichting maar de patiënte kon door de bijwerkingen daarvan niet functioneren. Vier jaar later werd een destijds achtergebleven kleine steen endoscopisch verwijderd. De pijn bleef en uitgebreide urologische diagnostiek toonde geen afwijkingen. De pijnspecialist gaf zes N. splanchnicus-blokkades, een epidurale cathether met bupivacaïne/morfine en een thoracale sympathicus-blokkade middels thermolaesie, maar niets daarvan had effect. Zeven jaar na het ontstaan van haar pijn was een ondragelijke situatie ontstaan en overwoog de patiënte euthanasie.

Bij onderzoek in het zenuwcentrum had zij een groot litteken rechts abdominaal met daarboven en -onder hypesthesie. Palpatie rechts lateraal van het litteken was onaangenaam. Wij besloten tot exploratie van de intercostale zenuw (ICN) 11 rechts. De ICN 11 werd geïdentificeerd op een plek waar patiënte niet eerder geopereerd was en naar ventraal en mediaal vervolgd. De cutane tak eindigde in een neuroom dat fibrotisch vastzat in de huid precies ter plaatse van het punctum maximum van de pijn. Wij reseceerden het neuroom en borgen de proximale stomp diep in de Mm. obliquus abdominis op. Pathologisch anatomisch onderzoek bevestigde dat het om een neuroom ging.

Na de operatie nam de pijn geleidelijk af. Onder begeleiding van een verslavingsarts bouwde de patiënte de fentanyl af, wat na jaren gebruik moeizaam ging. Zij heeft nu nog pijn, maar kan daar goed mee leven.

Beschouwing

Na een perifeer zenuwletsel speelt de vraag of een operatie geïndiceerd is, wat er dan gedaan moet worden en wanneer.1 Een zenuwcentrum met multidisciplinaire expertise voor pathologie waarvoor mogelijk chirurgische interventie geïndiceerd is, kan helpen die vraag te beantwoorden.

De ernst van zenuwschade wordt onderverdeeld in neurapraxie, axonotmesis en neurotmesis (figuur 1). Bij neurapraxie is er een geleidingsstoornis; de functie herstelt binnen uren. Bij axonotmesis zijn de axonen onderbroken. Het axonale deel distaal van het letsel wordt geresorbeerd, de zogenaamde Wallerse degeneratie. Meestal treedt volledig functioneel herstel op, maar dit kan vele maanden duren doordat de axonen eerst moeten uitgroeien vanaf het letsel naar het eindorgaan. Bij neurotmesis zijn de geleidende structuren onderbroken. Herstel treedt niet op en in de proximale stomp ontstaat een woekering van axonen in littekenweefsel: het neuroom.

Figuur 1

Axonotmesis en neurotmesis

Bij patiënt A werd de wond aanvankelijk hersteld zonder de zenuwen te inspecteren die mediaal van de biceps verlopen (figuur 2). Het letsel van de N. musculocutaneus werd daardoor gemist. Juist doordat er een scherp letsel was en het preoperatief onderzoek door pijn bemoeilijkt werd, was inspectie geïndiceerd. Voor de diagnose waren de verwijzing naar de neuroloog en het electromyografisch onderzoek overbodig. In totaal leverde dit een doctor’s delay op van zeven weken. Dit is nadelig, aangezien het resultaat van zenuwchirurgie sterk afneemt naarmate het interval tussen het oplopen van het letsel en de operatie toeneemt. Bij patiënt A moest de chirurgische hersteltechniek worden aangepast door de vertraging.2

In de regel is een reconstructie na enkele maanden veel minder zinvol. In de acute fase kunnen twee zenuwstompen namelijk direct spanningsloos ‘end-to-end’ worden gehecht. Bij directe coaptatie is er één hechtplaats die uitgroeiende axonen moeten passeren. Omdat niet alle uitgroeiende axonen succesvol oversteken, gaat een deel hiervan verloren. Bij een zenuwtransplantatie daarentegen zijn er twee hechtplaatsen in plaats van één. Er is dan dus dubbel verlies van axonen waardoor de resultaten van een transplantatie altijd minder goed zijn dan van een directe coaptatie.3 Er zijn nog geen medicijnen die zenuwregeneratie kunnen bevorderen.4

Figuur 2

Zenuwletsel na glasverwonding

Dat bij patiënt A functioneel herstel van de M. biceps optrad, komt mede doordat hij zo jong was.5 Naarmate de leeftijd toeneemt, neemt het regenererend vermogen van zenuwen af. Na het 60e levensjaar speelt leeftijd als factor een rol in de beslissing om wel of niet te opereren. Een andere belangrijke factor bij de uitkomst van een zenuwoperatie is welke zenuw chirurgisch hersteld werd. Een vergelijkbare reconstructie van de N. ulnaris in plaats van de N. musculocutaneus zou een veel geringer herstel hebben gegeven.6 Dit komt door de langere afstand die axonen moet overbruggen om de hand te bereiken en de complexiteit van de functie die moet worden hersteld, in dat geval de intrinsieke handmusculatuur.

Tractieletsel

Patiënte B had een tractieletsel van de plexus brachialis (figuur 3 en 4). Een direct vervaardigde MRI van het cervicale myelum toonde een wortelavulsie. Spontaan herstel is dan uitgesloten en daarom werd de zenuwhersteloperatie op zo kort mogelijke termijn verricht.7 Het is mogelijk om geavulseerde zenuwwortels in het ruggenmerg chirurgisch terug te plaatsen, maar dit levert geen functiewinst op. De eerste keus voor een hersteloperatie in de acute fase van een tractieletsel van de plexus brachialis is een zenuwtransplantatie. Dit was bij patiënte B geen optie omdat er geen proximale stomp was. Daarom werden transfers verricht. Hierbij wordt een bundel van een onbeschadigde goed functionerende zenuw doorgenomen en aangesloten op de beschadigde zenuw (zie figuur 4). Dit levert nooit een totaal herstel op omdat slechts een deel van een intacte zenuw wordt gebruikt zodat de functie daarvan niet merkbaar vermindert.8 Ook wordt slechts een deel van de kapotte zenuwbaan hersteld.

Figuur 3

Zenuwletsel na tractie

Transfers werden al meer dan 100 jaar geleden beschreven.2 Een verbeterd begrip van de intraneurale anatomie en optimalisering van instrumentarium, hechtmaterialen en microscoop hebben transfers een belangrijke plaats binnen de zenuwchirurgie gegeven. Het gebruik van intra-operatieve zenuwstimulatie maakt de kans op complicaties, zoals bijvoorbeeld het ongewenste verlies van functie, minimaal. Recent zijn de indicaties voor transfers uitgebreid naar patiënten met een hoge dwarslaesie om de handfunctie te verbeteren.9

Figuur 4

Zenuwtransfer na tractieletsel

Bij patiënte B konden niet alle functies worden hersteld. Een omlegging van de N. accessorius naar de N. suprascapularis was om technische redenen niet mogelijk. Zij heeft daardoor geen exorotatiefunctie en kan de hand niet volledig naar de mond brengen. Met de orthopedisch chirurg en de revalidatiearts van ons team overwegen we momenteel een peestranspositie van de M. latissimus dorsi om deze functie te verbeteren.

Neuropatische pijn

Terwijl patiënten A en B door het zenuwletsel functieverlies hadden, had patiënte C ernstige neuropathische pijn. Zij kreeg hiervoor gedurende 7 jaar uitgebreide behandelingen zonder enig succes. Al in de vroege fase werd een exploratie in het buikwandlitteken verricht, maar daarbij werd niet specifiek beschreven hoe de zenuwen werden aangetroffen. Bij de tweede operatie bleek een buikwandzenuw in een neuroom en fibrose van de huid te eindigen. De oorzaak van de pijn was daarmee verklaard.

Een optimale pijnbehandeling zou zijn om de zenuw chirurgisch te herstellen; dit was niet meer mogelijk door retractie en verlittekening van de zenuwstompen. Ook is het regenererend vermogen van de zenuw na zoveel jaren nihil. Het doel van de zenuwchirurgie is dan om repetitieve mechanische prikkeling van een neuroom door directe druk of beweging te voorkomen.10 Daarbij wordt eerst de beschadigde zenuw vrijgelegd en het neuroom scherp gereseceerd. Vervolgens wordt dan buiten de zone van weefselschade gezocht naar een plek om de proximale stomp op te bergen. Bij voorkeur wordt de zenuw in de diepte in een spierpocket gepositioneerd en gefixeerd zodat directe prikkeling wordt voorkomen.

Na jaren met hevige pijn was door deze operatie de kwaliteit van leven van patiënte C verbeterd. In Nederland is de prevalentie van chronische pijn 18%. Bij 4% wordt de pijn door zenuwschade veroorzaakt.11 In totaal betreft dit dus ongeveer 125.000 mensen, wat overigens niet betekent dat zij allen een zenuwoperatie moeten of kunnen ondergaan om de pijn te verminderen.

Dames en Heren, een zenuwletsel kan leiden tot permanente uitval van functies en pijn. Een zenuwhersteloperatie kan functieherstel en pijnvermindering geven. De hersteltechniek die wordt gebruikt hang af van verschillende factoren. Bij een scherp letsel kan een directe coaptatie worden verricht, mits de operatie snel plaatsvindt. Een transplantatie wordt noodzakelijk als er een zenuwdefect is. Een zenuwomlegging wordt gebruikt als er geen aansluitpunten zijn, bij proximale letsels en bij dwarslaesies. Een beschadigde zenuw die pijn veroorzaakt kan worden opgeborgen om de prikkeling te verminderen.