Open longbiopsie bij ernstig zieke patiënten met onbegrepen longinfiltraten

Leiden, december 1998,

Weersink et al. geven aan dat het bij immuungecompromitteerde patiënten bij wie zich longinfiltraten ontwikkelen meestal niet goed mogelijk is met behulp van bronchoscopie met transbronchiale longbiopsie tot een diagnose te komen en dat in zulke situaties een ruime longbiopsie goed uitvoerbaar is en tot therapiebepalende resultaten kan leiden (1998:2688-93). Dit is volkomen juist. Wij hebben onze ervaringen met 26 van dergelijke patiënten reeds in 1982 beschreven en kwamen tot dezelfdeconclusie.1 Het bijzondere was toen dat thoracoscopisch uitgevoerde transpleurale longbiopsieën mogelijk werden, waarmee vele van de nadelen van de per thoracotomie verrichte open longbiopsieën konden worden vermeden. Vergelijkingen tussen de traditionele chirurgische open longbiopsie en de intussen tot ‘video-assisted thoracoscopy’ (VATS) uitgegroeide transpleurale longbiopsie hebben verschillen tussen deze methoden aan het licht gebracht.2-4 De VATS-techniek maakt visualisering van de gehele long mogelijk en niet slechts van het gedeelte direct onder de minithoracotomie-incisie. Ook is geen ribspreiding nodig, hetgeen de patiënt pijn bespaart en een snellere genezing tot gevolg heeft. Narcose is niet per se nodig en complicaties als bloeding en persistente luchtlekkage zijn door de hechttechniek met nietapparatuur geminimaliseerd. De meeste longartsen en thoraxchirurgen prefereren VATS, ook al omdat de opbrengst zeker zo goed is.

Daarom acht ik het niet juist dat Weersink et al. de term ‘open’ longbiopsie zowel voor de per thoracotomie als voor de transpleuraal per thoracoscoop uitgevoerde longbiopsie gebruiken. Kaiser adviseert zelfs om van ‘open’ en ‘gesloten’ longbiopsie te spreken, waarbij met de laatste term de VATS-techniek aangeduid wordt.5

Groningen, januari 1999,

Wij danken collega Dijkman voor zijn reactie. In ons artikel gebruiken wij de term ‘open longbiopsie’ zowel voor de thoracotomie als voor de VATS-techniek. De suggestie om de term ‘open’ longbiopsie alleen te reserveren voor de thoracoscopie en voor de VATS-techniek de term ‘gesloten’ longbiopsie te gebruiken, sluit inderdaad beter aan op wat er daadwerkelijk gebeurt tijdens de ingreep.

Nijmegen, januari 1999,

In de onlangs verschenen artikelen over de diagnostiek van longaandoeningen van de collegae Drent en Costabel (1998:2661-5) en Weersink et al. (1998:2688-93) werd de plaats van de longbiopsie ter verkrijging van een histologische diagnose genoemd. In beide artikelen werd gesproken over de transbronchiale biopsie, door de longarts te verrichten via de flexibele bronchoscoop, naast de chirurgische biopsie, die via een open dan wel thoracoscopische techniek onder algehele narcose met selectieve intubatie inde operatiekamer wordt verricht. Daarnaast bestaat ook de mogelijkheid van de thoracoscopische biopsie met behulp van een tangbiopteur, al dan niet met elektrocoagulatie. Deze ingreep kan door de longarts uitgevoerd worden zonder intubatie, en in sommige gevallen zonder algehele anesthesie. De hoge diagnostische opbrengst (90-95%) van de ingreep werd reeds in de jaren tachtig in de literatuur vermeld,1 onder andere door Nederlandse onderzoekers.23 De resultaten werden later door die van een dierexperimenteel onderzoek ondersteund.4 Deze ingreep is aanmerkelijk goedkoper dan het longbiopt door middel van VATS, omdat bespaard wordt op kosten van anesthesie (onder andere selectieve intubatie) en nietapparatuur voor eenmalig gebruik. Er is geen onderzoek bekend waarin beide methoden gerandomiseerd worden vergeleken.

Groningen, januari 1999,

Met interesse hebben wij de aanvullingen van collega Janssen op ons artikel gelezen. Wij hebben bij onze 3 patiënten de thoracoscopische biopsie met tangbiopteur niet overwogen, omdat de risico's te groot zouden zijn. Bij alle 3 de patiënten dreigde op het moment van de ingreep respiratoire insufficiëntie en zij konden niet op 1 long ademen zonder goede controle hierop. De mogelijke complicaties van de ingreep, vooral een nabloeding, die frequenter optreedt bij intensive-carepatiënten in verband met de meestal aanwezige verlengde bloedingstijd, leken ons in een niet-gecontroleerde omstandigheid te risicovol. Deze ingreep zou in ervaren handen en bij minder zieke patiënten eventueel te overwegen zijn. Een aanvullend gerandomiseerd onderzoek om aan te tonen dat de diagnostische opbrengst even hoog is en de risico's op complicaties even gering zijn, zal dan eerst uitgevoerd moeten worden.