Oncologische kennis delen via expertpanels

Expertpanels worden steeds vaker ingezet om zo veel mogelijk patiënten te laten profiteren van de actueelste kennis op het gebied van oncologische zorg. Specifieke vragen over diagnostische en therapeutische mogelijkheden worden aan een panel van experts voorgelegd als de expertise in het ziekenhuis waar de patiënt onder behandeling is niet aanwezig is. Tegenwoordig kunnen casussen ook digitaal worden ingebracht. Maar hoe worden de rechten van zowel de professional als de patiënt geborgd? Zijn er juridische obstakels of praktische bezwaren? Deze vragen werden beantwoord tijdens 2 bijeenkomsten die met ondersteuning van het Citrienfonds werden georganiseerd en waaraan juristen en medisch specialisten uit algemene en academische ziekenhuizen, één patiënt en aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed deelnamen.

Waarom zijn expertpanels noodzakelijk?

Door exponentieel groeiende kennis en concentratie van de oncologische zorg is het onmogelijk dat iedere arts beschikt over alle expertise op het gebied van diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Kennis wordt daarom al geruime tijd binnen een ziekenhuis gedeeld via intercollegiale consulten, afdelingsoverleg of multidisciplinair overleg (MDO). Als de benodigde expertise binnenshuis niet beschikbaar is, kunnen specialisten uit gespecialiseerde oncologische centra worden geconsulteerd of deelnemen aan MDO’s via videoconferencing.

Deze consulentschappen zijn niet altijd toereikend. Beeldmateriaal is bij een telefonisch consult niet voorhanden en tijdens videoconferencing vaak van onvoldoende kwaliteit. Bovendien is een consulent nodig die niet alleen meer kan vertellen over de primaire tumor, maar ook over uitzaaiingen in verschillende orgaansystemen. Door subspecialisatie binnen een vakgebied is deze kennis verdeeld over verschillende specialisten, die niet op ieder moment beschikbaar kunnen zijn voor een MDO.

Het consulteren van een expertpanel kan uitkomst bieden. Experts vanuit verschillende specialismen of subspecialismen zijn binnen een expertpanel verenigd en delen kennis van een bepaald ziektebeeld. De experts zijn, al dan niet op grond van een arbeidsovereenkomst, verbonden aan een referentiecentrum; dit kan bijvoorbeeld een umc zijn. Bij het consulteren van een expertpanel worden relevante medische gegevens en beeldmateriaal gedeeld met experts in andere ziekenhuizen. Hiervoor is dan ook expliciet toestemming nodig van de patiënt, in tegenstelling tot vormen van consultatie waarbij medische gegevens niet elektronisch worden gedeeld met een ander ziekenhuis. Slim gebruik van expertpanels kan onnodige doorverwijzingen, onder- of overbehandeling en uitstel van een gepersonaliseerd behandelplan voorkomen. De figuur illustreert de plaats van een expertpanel in de huidige keten van oncologische zorg.

Figuur

Plaats van expertpanel in huidige keten van oncologische zorg

Online adviseren zonder de patiënt te zien, mag dat?

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft op dit punt alleen een globale richtlijn: ‘De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard.’1 De professionele standaard is het geheel van regels en normen waaraan de hulpverlener zich moet houden, zoals de KNMG-richtlijnen.2,3 Deze richtlijnen maken het mogelijk om te adviseren zonder de patiënt gezien te hebben, mits in ieder geval aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• de patiënt is voldoende geïnformeerd over de werkwijze van het expertpanel;
• de identiteit van de patiënt is in voldoende mate vastgesteld;
• de adviesvraag is duidelijk en eenduidig. Het expertpanel bepaalt welke vragen aan hen voorgelegd kunnen worden. Bijvoorbeeld: is de tumor te verwijderen? Ook het advies van het expertpanel moet binnen dat kader blijven. Aanvullende of genuanceerdere vragen lenen zich niet voor beantwoording door een online-expertpanel en kunnen beter in een MDO beantwoord worden;
• de adviesvraag en de meegezonden informatie voldoen aan vooraf vastgestelde kwaliteitseisen.

Voor alle partijen moet duidelijk zijn dat het expertpanel adviseert en dat de hoofdbehandelaar de definitieve diagnose en het conceptbehandelplan vaststelt. Daarna bepaalt hij of zij samen met de patiënt het behandelplan. Het expertpanel is alleen verantwoordelijk voor de inhoud van het advies.

Welke functie heeft het referentiecentrum?

Het referentiecentrum faciliteert het expertpanel door onder meer ondersteunend personeel beschikbaar te stellen en een aansprakelijkheidsverzekering af te sluiten voor de leden van het expertpanel. Ook moet het referentiecentrum passende infrastructuur realiseren zodat de hoofdbehandelaar een aanvraag veilig, in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet Cliëntenrechten bij Elektronische Verwerking van Gegevens kan indienen. Medische gegevens kunnen bijvoorbeeld via een beveiligd webportaal conform de recentste NEN-certificering worden gedeeld.4

Het referentiecentrum is samen met het ziekenhuis waarin de patiënt wordt behandeld verwerkingsverantwoordelijke voor de patiëntgegevens. Het referentiecentrum moet een verwerkersovereenkomst met de beheerder van het webportaal sluiten. Daarnaast moet het referentiecentrum het profiel van de leden van het expertpanel bepalen en de leden van het expertpanel screenen. Als een expert niet bij het referentiecentrum in dienst is, moet het referentiecentrum een overeenkomst van opdracht sluiten met de betreffende expert of met zijn werkgever om te borgen dat de expert werkt binnen de vastgestelde kaders.

Samenstelling en objectiviteit van het expertpanel

Om de kwaliteit van het expertpanel te waarborgen, is het van belang om een profiel op te stellen voor de leden van het expertpanel. Het belangrijkste element van dit profiel is een goede beschrijving van het expertisegebied. Verder is van belang dat het panel een eigen medisch besliskundig proces vastlegt dat onafhankelijkheid en objectiviteit waarborgt. Als beslismodel kan gestreefd worden naar een consensusmodel. Dit blijkt in de praktijk niet altijd mogelijk. Er kan in dat geval voor worden gekozen om de verschillende zienswijzen van de leden van het expertpanel te delen met de hoofdbehandelaar.

Wie sluit welke overeenkomst?

Als een hoofdbehandelaar een expertpanel inschakelt, spelen verschillende partijen een rol bij de zorg voor de patiënt. Hoe verhouden zij zich tot elkaar en welke overeenkomsten sluiten zij met elkaar? Een basale juridische vraag is wie de geneeskundige behandelingsovereenkomst sluit met de patiënt. Een overeenkomst komt tot stand door aanbod en aanvaarding van bijvoorbeeld een dienst of product. Het ziekenhuis waarin de patiënt wordt behandeld, sluit een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de betreffende patiënt. De hoofdbehandelaar en overige medewerkers van dat ziekenhuis voeren die overeenkomst uit. Tussen de patiënt en de leden van het expertpanel komt geen direct contact tot stand; de experts hebben alleen contact met de hoofdbehandelaar van de patiënt. Je zou daarom de stelling kunnen verdedigen dat geen geneeskundige behandelovereenkomst tot stand komt tussen de patiënt en het expertpanel. Het expertpanel of het referentiecentrum doet namelijk geen aanbod dat de patiënt aanvaardt.

De hoofdbehandelaar schakelt het expertpanel in feite in als onderaannemer, die een deel van de behandelingsovereenkomst uitvoert. Op grond van de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen Zorg moet het aanvragende ziekenhuis een schriftelijke overeenkomst sluiten met een partij die een deel van de zorg verleent, zoals het referentiecentrum.

De leden van het expertpanel moeten zich hoe dan ook houden aan de bepalingen van de WGBO. Dat betekent automatisch dat zij de patiëntrechten moeten respecteren. In de WGBO staat namelijk dat de bepalingen van de WGBO ook van toepassing zijn als handelingen op het gebied van de geneeskunst worden verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf terwijl geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komt.5

Welke afspraken moeten worden gemaakt?

De volgende afspraken moeten worden gemaakt in de overeenkomst tussen het aanvragende ziekenhuis en het referentiecentrum:

• de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de hoofdbehandelaar en het expertpanel (onder andere met betrekking tot patiëntenrechten, het bepalen van het behandelplan, de identificatie van de patiënt en het informeren van de huisarts);
• de omvang van de adviesvraag;
• het verloop en de doorlooptijd van een adviesaanvraag;
• de kwaliteitseisen aan de informatie die de aanvrager aanlevert en de afspraken over het bewaren daarvan;
• afspraken over verzekering en aansprakelijkheid;
• afspraken over privacybescherming en de verantwoordelijkheid voor en beveiliging van het webportaal;
• klachtenregeling voor patiënten.

Hoe is informed consent geregeld?

Het aanvragende ziekenhuis sluit de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt. De hoofdbehandelaar in dat ziekenhuis is er dan ook verantwoordelijk voor dat de patiënt geïnformeerde toestemming (informed consent) geeft om het expertpanel in te schakelen en relevante medische gegevens te delen met het expertpanel.6 Zo worden de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim geborgd. De hoofdbehandelaar maakt een aantekening van het informed consent in het dossier, of de patiënt ondertekent een informed consent-formulier, dat wordt opgenomen in een lokaal patiëntendossier. In een webportaal moet geregeld worden dat de hoofdbehandelaar geen adviesvraag kan indienen als de patiënt geen informed consent heeft gegeven, met uitzondering van acute situaties.

Patiëntgegevens bewaren?

In tegenstelling tot een MDO met videoconferencing, bewaren zowel de hoofdbehandelaar als het expertpanel de adviesaanvraag, de informatie die aan het expertpanel is verstrekt en het advies in het patiëntendossier. Het expertpanel sluit weliswaar geen geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt, maar moet wel de bepalingen van de WGBO naleven, voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daar niet tegen verzet.5 In deze situatie verzet de aard van de rechtsbetrekking zich er niet tegen dat ook het expertpanel deze informatie bewaart. Integendeel, het kan in het belang van de patiënt zijn om de informatie te bewaren, bijvoorbeeld als een nieuwe adviesaanvraag over dezelfde patiënt wordt ingediend. De hoofdbehandelaar moet de patiënt er wel over informeren dat het expertpanel de patiëntgegevens bewaart. Volgens de geldende wetgeving mag het expertpanel de opgeslagen informatie alleen voor de adviesaanvraag en de kwaliteitscontrole gebruiken en niet zonder meer voor andere doeleinden, zoals wetenschappelijk onderzoek.7,8

Conclusie

Om aan de toenemende vraag naar gedetailleerde tumor-specifieke expertise te voldoen en om daarmee de kwaliteit van zorg te verbeteren, bieden expertpanels een uitkomst. Er zijn geen juridische obstakels of praktische bezwaren om expertpanels in te voeren in de praktijk, mits aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Expertpanels verdienen een vaste plek in de keten van oncologische zorg om ervoor te zorgen dat iedere patiënt kan profiteren van de actueelste kennis, ongeacht in welk ziekenhuis hij of zij zich presenteert.