Medicatieverificatie in ziekenhuizen: een proportioneel instrument?

De risico-regelreflex is een mechanisme dat haar oorsprong en definiëring kent binnen de bestuurskunde. Het beschrijft het mechanisme dat een incident leidt tot nieuw veiligheidsbeleid – lees: nieuwe regels – zonder dat er goed nagedacht is of de maatregelen proportioneel zijn.1 De reden voor die reflex is emotie – ‘dat mag niet nog een keer gebeuren’ – en de contextuele dwang door ophef in de politiek en de media rondom een incident. Er wordt voorbijgegaan aan de vraag welk aspect van het risico we eigenlijk oplossen: de negatieve uitkomst die een incident met zich meebrengt, of de kans dat een incident optreedt. Als we iedere negatieve uitkomst willen elimineren, is iedere maatregel gerechtvaardigd. Als we kijken naar de kans dat iets op kan treden, kan er gekeken worden naar de proportionaliteit van maatregelen die de kans verminderen, en kunnen deze vergeleken worden met andere risico’s waarin geïnvesteerd kan worden.

In de gezondheidszorg is er schaarste aan mensen en middelen. De risico-regelreflex heeft ervoor gezorgd dat zorgprocessen steeds complexer worden en dat de administratieve verslaglegging en verantwoording toenemen. Daardoor zijn er steeds meer mensen nodig om zorgprocessen uit te voeren. We denken dat het goed is om kritisch te kijken naar waar zorgverleners de hele dag mee bezig zijn en hoeveel dat eigenlijk oplevert. Dat doen we aan de hand van een voorbeeld uit de ziekenhuisfarmacie: het verifiëren van het medicatiegebruik door zorgverleners in het ziekenhuis.

Medicatieverificatie

In het begin van deze eeuw verschenen er publicaties waarin werd beschreven dat er met de medicatieoverdracht bij opname en ontslag veel misgaat.2,3 Bij ongeveer de helft van de patiënten klopt de medicatielijst niet en bij ongeveer een derde van deze fouten kan dit potentieel leiden tot problemen voor de patiënt. Er is echter geen empirisch onderzoek beschikbaar dat laat zien of medicatieverificatie invloed heeft op klinische gevolgen van fouten in de medicatieoverdracht.

Probleem: theorie vs. praktijk

Het klinkt logisch en eenvoudig: zorg ervoor dat de medicatie die patiënten gebruiken in het ziekenhuis goed in kaart gebracht wordt. Er staan computers in de openbare apotheek en het ziekenhuis. Wissel die gegevens digitaal uit.

Op basis van die logica verscheen in 2008 de ‘Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten’.4 De digitale uitwisseling blijkt echter niet zo eenvoudig. Weliswaar wordt geregeld dat men in het ziekenhuis in het Landelijk Schakelpunt kan inzien welke geneesmiddelen de openbare apotheker heeft afgeleverd, maar daarmee heb je nog geen actueel medicatieoverzicht. Je hebt in het ziekenhuis mensen nodig om uit te vragen of de patiënt deze geneesmiddelen ook daadwerkelijk gebruikt. Dit leidt ertoe dat ziekenhuizen een enorme investering moeten doen in personeel om de verificatie te organiseren. De vraag of deze investering proportioneel is, wordt niet gesteld. Daar komt nog bij dat zelfs de geverifieerde lijst medicatie vaak niet helemaal goed is, al was het maar omdat therapietrouw van patiënten wisselend en beperkt is.5

In 2015 ging een herzieningstraject van deze richtlijn van start. Dit resulteerde in 2017 in een leidraad, die als basis diende voor de herziene versie van de richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ uit 2019.6 In 2020 publiceerde het Zorginstituut Nederland deze richtlijn als kwaliteitsinstrument.7 Dit kwaliteitsinstrument zou volgens het bijbehorende implementatieplan eind 2025 geïmplementeerd moeten zijn.

Het is duidelijk dat het ogenschijnlijk simpele idee van medicatieverificatie dus meer voeten in aarde heeft dan bij aanvang gedacht. Alle strubbelingen rondom de implementatie hebben echter niet geleid tot het stellen van de fundamentele vraag of het oorspronkelijke idee wel zo logisch was. Wij stellen een andere logica voor, één die uitgaat van vertrouwen en het uitgangpunt dat het goed genoeg is als het bijna altijd goed gaat.

Oplossing

Wij denken dat de oplossing niet ligt in het uitvoeren van medicatieverificatie door iedere zorgverlener die de patiënt tegenkomt. In plaats daarvan zou de verantwoordelijkheid voor het hebben van een volledig en actueel medicatieoverzicht bij één partij gelegd moeten worden. Wat ons betreft zou dit het beste de openbare apotheker kunnen zijn. Dat zou dan gelijk gekoppeld kunnen worden aan begeleiding op het gebied van therapietrouw, want – zoals we al opmerkten – therapieontrouw is een belangrijke reden dat de medicatielijst van een patiënt niet klopt. In feite zijn er twee relevante medicatielijsten, namelijk de lijst waarvan zorgverleners het eens zijn dat deze medicatie ingenomen zou moeten worden en de lijst van geneesmiddelen die de patiënt daadwerkelijk inneemt.

De openbare apotheker zou het actuele medicatieoverzicht samen met de patiënt kunnen opstellen en onderhouden. Uit de literatuur is bekend dat veel patiënten hier graag bij betrokken willen zijn, en dat deze betrokkenheid bij de patiënt leidt tot betere kennis over hoe de medicatie gebruikt moet worden en tot meer perceptie van veiligheid van de medicatie.8 Uiteraard is het van belang dat de patiënt zijn medicatie zoveel mogelijk bij zijn eigen openbare apotheker haalt. Mocht hij dit een keer elders doen, moet dat goed met de eigen apotheker gecommuniceerd worden.

Iedere zorgverlener zou bij de openbare apotheker aan een correct actueel medicatieoverzicht moeten kunnen komen. Dat vergt vertrouwen in de openbaar apotheker, die het bijna altijd goed zal doen. Laten we hierbij de zogenoemde Safety-II-benadering volgen, wat inhoudt dat we niet meteen naar aanvullende regels moeten zoeken in de enkele gevallen dat het niet goed gaat.9

Medicatiereview

In het ziekenhuis zou eventueel wel een medicatiereview kunnen gebeuren. Naast de verificatie wordt dan ook beoordeeld of alle medicatie wel geïndiceerd is.10 De resultaten van medicatiereviews op klinisch relevante eindpunten zijn overigens teleurstellend.11-13 Op dit moment loopt een onderzoek naar het effect van een medicatiereview bij hoog-risicopatiënten – gedefinieerd volgens een algoritme dat ontwikkeld is in de OPERAM-studie – die in het ziekenhuis terechtkomen.12,13 Wij zijn van mening dat deze analyse primair gedaan moet worden ten dienste van de eerstelijnszorgverleners. Het is daarom goed dat in dit onderzoek expliciet contact gezocht wordt met huisartsen en openbare apothekers.

Conclusie

In 2023 werd veel personeel ingezet ten behoeve van medicatieverificatie in ziekenhuizen, terwijl nog steeds niet duidelijk is of deze investering ook leidt tot betere uitkomsten op patiëntniveau. De manier waarop de problematiek vanaf de invoering van de medicatieverificatie – inmiddels 15 jaar geleden – wordt benaderd, vertoont alle kenmerken van de risico-regelreflex. Hier speelt hetzelfde mechanisme als bij het beleid rond geneesmiddelen die een risico op QT-verlenging geven: er worden kostbare en arbeidsintensieve maatregelen genomen, zonder dat het duidelijk is of die zinvol of proportioneel zijn.

We noemden al dat er een implementatieplan is geschreven voor de invoering van de richtlijn voor medicatieverificatie uit 2019. Onderdeel van dit implementatieplan is het uitvoeren van een budget-impactanalyse, waarbij kosten en baten van de maatregelen op een rij gezet worden. Wij kijken uit naar deze evaluatie van de proportionaliteit, een evaluatie waarvan wij niet weten of die al begonnen is.