Leeftijdsafhankelijke afkapwaarde voor eGFR is niet nodig

De komende jaren zal er een aanzienlijke toename zijn van patiënten met nierfalen door de toename van hypertensie en diabetes mellitus. Aangezien de nierfunctie fysiologisch afneemt met de leeftijd, zal het aantal mensen met nierfalen ook door de vergrijzing verder toenemen. Een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van < 60 ml/min per 1,73 m2 of albuminurie gedurende minimaal 3 maanden wordt beschouwd als chronische nierinsufficiëntie. De meeste ouderen (≥ 65 jaar) met deze mate van nierfunctieverlies zullen echter weinig tot geen klachten hebben, en aan een andere oorzaak komen te overlijden.1

Vorig jaar verscheen een onderzoek naar de vraag of bij het vaststellen van chronische nierinsufficiëntie rekening moet worden gehouden met de leeftijd van de patiënt.2 De auteurs van dat artikel, waarvan een beknopte weergave elders in het NTvG staat (D6412), concluderen dat ouderen met een lichte nierinsufficiëntie (eGFR 45-60 ml/min per 1,73 m2 zonder albuminurie) geen verhoogd risico hebben op ernstig nierfalen en overlijden. De leeftijdsafhankelijke afkapwaarde van eGFR geeft een betere schatting van het risico op deze uitkomsten, leidt tot minder overdiagnostisering van nierfalen bij ouderen en minder onderdiagnostisering bij jongeren.

Wij zijn van mening dat de auteurs er terecht voor pleiten om leeftijd in ogenschouw te nemen bij de beoordeling van de nierfunctie en lichten dit hieronder graag verder toe. Desondanks zijn wij geen voorstander van het hanteren van leeftijdsafhankelijke afkapwaarden, zoals wij hierna betogen.

Nierfunctie en veroudering

De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als maat voor de nierfunctie wordt geschat met de CKD-EPI-formule,3 waarin leeftijd, ras en geslacht worden meegenomen, resulterend in de eGFR. Vanaf het 35e-40e levensjaar neemt de eGFR per decade af met gemiddeld 6-7 ml/min per 1,73 m2 door progressief verlies van nefronen.4 Er is echter een grote variabiliteit in de mate waarin de nierfunctie afneemt. De gemiddelde eGFR van een ‘anderszins gezonde’ 65- en 75-jarige is respectievelijk 83 en 76 ml/min per 1,73 m2. De ondergrens van normaal (de 2,5e percentiel) is hierbij respectievelijk 55 en 49 ml/min per 1,73 m2.5

Het is de vraag of er bij deze mate van achteruitgang sprake is van een normaal verouderingsproces, of dat hieraan predisponerende factoren ten grondslag liggen.6 Biopten in nieren van gezonde oudere nierdonoren tonen focale en globale glomerulosclerose van de oppervlakkige cortex. Dit gaat over het algemeen niet gepaard met albuminurie. Bij chronisch nierfalen is er sprake van glomerulosclerose door de gehele cortex, resulterend in compensatoire hypertrofie van de overgebleven niet-gescleroseerde glomeruli en hyperfiltratie, wat meestal gepaard gaat met albuminurie.4

Argumenten om criteria niet aan te passen aan de leeftijd

Waarom is het ons inziens niet verstandig om de huidige CKD-criteria aan te passen aan de leeftijd? Ten eerste treedt er een aanzienlijke verandering op van farmacokinetiek van renaal geklaarde – hydrofiele – medicatie bij een eGFR < 60 ml/min per 1,73 m2.7 De verminderde klaring kan leiden tot hogere bloedspiegels van de werkzame stof of potentieel toxische metabolieten. Bij ouderen is dit extra van belang omdat er al een verhoogd risico is op bijwerkingen door veranderde absorptie, distributie en hepatische eliminatie van medicatie.8 Het blijft dus van belang dat het medicatiemonitoringssysteem alarm slaat bij een eGFR < 60 ml/min 1,73 m2.

Ten tweede geven de leeftijdsafhankelijke afkapwaarden niet daadwerkelijk een betere inschatting dan de huidige afkapwaarden als het gaat om relevante uitkomstmaten voor de oudere patiënt, zoals het risico op snelle achteruitgang van de nierfunctie en de algehele prognose. Weliswaar lijkt de inschatting van het mortaliteitsrisico iets beter bij gebruik van leeftijdsafhankelijke afkapwaarden, maar bij ouderen spelen er concurrerende risico’s (‘competing risks’) voor mortaliteit door comorbiditeit, waardoor een verband tussen lichte chronische nierinsufficiëntie en mortaliteit lastiger is vast te stellen. Daarnaast weten wij nog weinig over de verbanden tussen enerzijds de eGFR en anderzijds metabole complicaties bij ouderen, patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROM’s), kwaliteit van leven en kwetsbaarheid.

Ten derde lijkt het risico op overdiagnostisering van nierfalen bij oudere patiënten in de klinische praktijk minder relevant. De Nederlandse richtlijn ‘Chronische nierschade’ adviseert huisartsen om patiënten te verwijzen die voldoen aan robuustere criteria voor nierfalen, dat wil zeggen: als er een vermoeden is van een onderliggende nierziekte, bij chronische nierschade met sterk verhoogd risico zoals bij albuminurie, of bij aantoonbare progressie van chronische nierschade.9 Bovendien adviseert de richtlijn om bij kwetsbare patiënten verwijzing achterwege te laten. Met betrekking tot de follow-up zou de richtlijn wel aangevuld kunnen worden met het advies om bij ouderen met een eGFR van 45-59 ml/min per 1,73 m2 zonder albuminurie en een stabiele nierfunctie (achteruitgang < 1-2 ml/min per jaar) de nierfunctie na 2 jaar niet meer jaarlijks te controleren, maar alleen op indicatie (bijvoorbeeld nadat de patiënt is begonnen met antihypertensiva, na een cardiovasculair event of na blootstelling aan nefrotoxische middelen). Een overzicht van de spreiding in achteruitgang van de nierfunctie met de leeftijd waarbij de ondergrens van normaal (2,5e percentiel) is aangegeven, kan hierbij illustratief zijn voor arts en patiënt.5 In dat licht zijn wij voorstander van de toepassing van scores analoog aan de T- en Z-scores die gebruikt worden bij botdensitometrie.

Ten vierde maakt aanpassing aan de leeftijd de indeling van chronische nierinsufficiëntie onnodig ingewikkeld. De huidige indeling volgens KDIGO (dat staat voor ‘Kidney Disease: Improving Global Outcomes’) bestaat al uit 6 x 3 categorieën op basis van de eGFR en albuminurie.10 Deze categorieën worden vervolgens onderverdeeld in 4 risicocategorieën, elk met een andere praktische aanpak die gebaseerd is op het mortaliteitsrisico en het ontwikkelen van ernstig nierfalen. Een leeftijdsafhankelijke afkapwaarde zou tot een veelvoud van categorieën leiden, zonder dat er momenteel voldoende bewijs is om de behandeling hierop aan te passen.

Conclusie

Wij zijn van mening dat het verstandig is rekening te houden met de fysiologische achteruitgang in nierfunctie bij ouderen, maar dat een leeftijdsafhankelijke afkapwaarde voor nierfalen geen voordeel heeft. Bij ontbreken van aanvullende risicofactoren is het belangrijk de oudere patiënt met een licht verlaagde eGFR uit te leggen dat de nierfunctie weliswaar wat is afgenomen, maar dat dit weinig tot geen consequenties heeft voor complicaties of overleving. Daarnaast is het wel van belang rekening te houden met de afgenomen eGFR voor het doseren van medicatie. De follow-up bij deze patiënten met een stabiele nierfunctie kan in de eerste lijn beperkt blijven tot controle op indicatie in plaats van jaarlijkse controle.