Samenvatting
Doel
Het vergelijken van de bruikbaarheid van de biochemische marker ‘koolhydraat-deficiënt transferrine’ (CDT) met die van bestaande laboratoriumtests voor chronisch overmatig alcoholgebruik.
Opzet
Prospectief.
Plaats
Verslavingskliniek Paschalis te Wanssum (Limburg).
Methode
Verslaafden voor een ontwenningskuur (n = 125) werden bij opname ondervraagd naar hun alcoholgebruik in de voorafgaande weken. Op basis van het criterium meer of minder dan 60 g alcohol gemiddeld per dag werd een verdeling gemaakt op grond van wel en niet overmatig alcoholgebruik (mannen: 52 wel, 51 niet; vrouwen: 12 wel, 10 niet). In het bloed, dat 2 dagen na opname afgenomen was, werden het gemiddelde erytrocytenvolume (MCV), gamma-glutamyltranspeptidase (γGT) en de totale transferrineconcentratie gemeten, alsmede CDT volgens 2 methoden (CDTect en CDTriTIA)
Resultaten
Bij mannen was de CDTect-bepaling de gevoeligste: sensitiviteit 82 met een specificiteit van 88; de sensitiviteit en specificiteit van de γGT-bepaling waren 62 en 86, van de CDTriTIA 50 en 95, van de MCV-bepaling 34 en 98. De combinatie van positieve γGT- en CDTect-uitslagen leidde tot een voorspellende waarde van alcoholgebruik > 60 g per dag van 100. Door de combinatie van de uitslagen in een logistisch regressiemodel te gebruiken, kon de kans op chronisch overmatig alcoholgebruik worden berekend. De subgroepen vrouwen waren te klein om de statistische significantie te bepalen van de verschillen tussen de tests.
Conclusie
De CDTect-test voor de detectie van chronisch overmatig alcoholgebruik was gevoeliger dan de conventionele tests. De combinatie van de γGT- en CDTect-uitslagen vergrootte de voorspellende waarde van positieve uitslagen van de diagnostiek van chronisch overmatig alcoholgebruik.
artikel
Inleiding
Betrouwbare informatie over het cumulatieve alcoholgebruik van een patiënt is in veel situaties wenselijk, bijvoorbeeld bij vage klachten, frequent ziekteverzuim, pancreatitis, leverpathologie, ontkenning van overmatig alcoholgebruik, psychische problemen, postoperatieve complicaties, follow-up na ontwenningskuur et cetera. Vroegtijdige identificatie van overmatige gebruikers verhoogt de kans op succes bij behandeling en zal de gezondheidskosten kunnen terugbrengen. Het is echter bekend dat het moeilijk is om door middel van een vraaggesprek tot betrouwbare gegevens over het alcoholgebruik te komen. Er is een aantal gestructureerde vragenlijsten ontwikkeld die wel een goede indruk geven, maar veel tijd en aandacht vergen. Tevens is het nodig dat de ondervraagden eerlijk en onbevangen antwoorden. Veel laboratoriummarkers zijn eveneens beproefd voor een objectieve detectie van overmatig alcoholgebruik, zoals de gemiddelde celinhoud van de erytrocyt (‘mean corpuscular volume’ (MCV)) en de activiteit van de leverenzymen aspartaat- en alanine-aminotransferase (ASAT en ALAT) en vooral van gammaglutamyltranspeptidase (?GT). Het voornaamste nadeel van ?GT is dat de concentratie leeftijds-, sekse- en gewichtsafhankelijk is en dat verhoogde uitslagen kunnen voorkomen bij medicijngebruik en leverziekten die niet samenhangen met alcoholgebruik. Mede gezien de grote maatschappelijke belangen blijft er vraag naar een biochemische marker met een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de detectie van chronisch overmatig alcoholgebruik.1-3
Ongeveer 20 jaar geleden werd ontdekt dat alcoholisten een afwijkend elektroforesepatroon van transferrine vertonen.45 Transferrine is een ijzertransporteiwit met een molecuulgewicht van 86.500 D, 2 ijzer (Fe3)-bindingsplaatsen en 2 N-glycosidisch gebonden koolhydraatketens (figuur 1a). De koolhydraatketens kunnen een variabel aantal siaalzuurresiduen dragen, wat tot verschillende isovormen leidt, die met speciale elektroforesetechnieken gescheiden kunnen worden.6 Normaliter bestaat transferrine uit ongeveer 80-85 tetrasialo-en 5-10 tri- en pentasialo-isovormen (figuur 1b). Bij regelmatig overmatig alcoholgebruik (gemiddeld meer dan 60 g per dag gedurende langere tijd) blijken de laag gesialyleerde (a-, mono- en disialo-)isovormen kwantitatief toe te nemen. Dit zogenaamde koolhydraat-deficiënt transferrine (CDT) lijkt een specifieke marker voor recent regelmatig overmatig alcoholgebruik, met een specificiteit (dit is het percentage terecht negatieve uitslagen) van meer dan 95. Ook de sensitiviteit (dit is het percentage terecht positieve uitslagen) van CDT is relatief hoog: in overzichtsartikelen worden waarden gegeven tussen de 60 en 90, afhankelijk van de onderzochte groep.7-9 In combinatie met de specificiteit is dit beter dan andere genoemde bepalingen. Bij abstinentie daalt de CDT-concentratie naar het normale niveau met een halveringstijd van ongeveer 1-2 weken. Recent onderzoek doet vermoeden dat ethanol zelf, of de metaboliet acetaldehyde, interfereert met de glycosylering van transferrine en andere glycoproteïnen en wel zodanig dat een of meer complete koolhydraatketens ontbreken.10
In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met 2 commercieel verkrijgbare tests voor de meting van CDT in vergelijking met de bepalingen voor MCV en ?GT.
Methoden
De 125 onderzochte patiënten (103 mannen en 22 vrouwen) meldden zich binnen een tijdsbestek van 8 maanden in de verslavingskliniek Paschalis te Wanssum voor een ontwenningskuur van onbepaalde duur. Deze vrijwillig opgenomen patiënten waren verslaafd aan alcohol, hard drugs, medicijnen of combinaties hiervan.
Tijdens het intakegesprek werd een algemene anamnese afgenomen, de motivatie voor behandeling nagegaan en met name het gebruik van alcohol gedurende de afgelopen 2 weken geïnventariseerd. Op basis van de gerapporteerde geconsumeerde hoeveelheden alcohol (meer of minder dan 60 g per dag) gedurende de laatste 2 weken vóór opname werd de groep verdeeld op grond van wel of niet overmatig alcoholgebruik. Een hoeveelheid van 60 g alcohol komt ongeveer overeen met 5 standaard alcoholische consumpties.
Twee dagen na opname werd bloed afgenomen voor hematologische en klinisch-chemische bepalingen en voor de bepaling van transferrine en CDT.
Bij de CDTect-test (Pharmacia en Upjohn, Woerden) wordt 50 µl serum verzadigd met een ijzercitraatoplossing en vervolgens gescheiden op een anionwisselingskolom. De hoeveelheid transferrine in het eluaat (a-, mono- en disialo-isovormen) wordt in duplo door middel van een enzymimmunoassay bepaald en uitgedrukt in Ul; 1 U CDT komt ongeveer overeen met 1 mg transferrine. De variatiecoëfficiënt (inter- en intra-assay) van de CDTect-bepaling is 5-6. Bij de CDTriTIA-test (Axis, Oslo) wordt 100 µl serum verzadigd met ijzer en eveneens met behulp van een ‘disposabele’ minikolom gescheiden. De hoeveelheid (koolhydraat-deficiënt) transferrine, die bij deze methode ook een gedeelte van de trisialofractie bevat, wordt met een turbidimetrisch immunoassay in enkelvoud bepaald. Tevens wordt tegelijkertijd na 100-voudige verdunning de hoeveelheid totaal transferrine op dezelfde wijze bepaald. Het resultaat wordt na berekening uitgedrukt in procenten (hoeveelheid CDT gedeeld door totaal transferrine). De variatiecoëfficiënt is ongeveer 10 (intra-assay).
De transferrineconcentratie in serum werd ook met een standaardmethode bepaald op een Hitachi 704 (Tinaquant, Boehringer Mannheim, Almere) en uitgedrukt in µmoll. Het MCV werd in ethyleendiaminotetra-azijnzuur (EDTA)-bloed gemeten op een H-3 (Bayer, Gorichem) en de ?GT-activiteit werd in serum bepaald bij 37°C op een Integra (Roche, Brussel).
De sensitiviteit werd berekend als percentage testresultaten boven de grenswaarde van de bepaling bij drinkers van meer dan 60 g alcohol per dag. De specificiteit werd berekend als het percentage testresultaten onder de grenswaarde van de bepaling bij anders verslaafden of bij gebruik van minder dan 60 g alcohol per dag. De grenswaarden, zijnde de bovengrens van de normale verdeling (97,5; gemiddelde 2 standaarddeviaties), waren voor MCV: 100 fl; ?GT: 48 Ul (voor mannen) en 31 Ul (vrouwen); CDTect: 20 Ul (mannen) en 25 Ul (vrouwen) en CDTriTIA: 5,0.
Resultaten
Van de 125 opeenvolgende opgenomen patiënten (103 mannen; 22 vrouwen) bleken bij evaluatie 7 patiënten 2 maal opgenomen te zijn. Bij 2 van deze 7 patiënten was de hoeveelheid gebruikte alcohol in de voorafgaande periode bij de 2e opname essentieel anders. Van de overige 5 patiënten waren de meetresultaten van een van de tests bij de 1e en de 2e opname verschillend. Bij dubbele overeenkomstige meetresultaten werd er slechts 1 in de berekeningen meegenomen.
De 125 patiënten werden op basis van de gerapporteerde geconsumeerde hoeveelheden alcohol verdeeld op grond van wel en niet overmatig alcoholgebruik; mannen: 52 wel en 51 niet, vrouwen: 12 wel, 10 niet. In tabel 1 zijn de gemiddelden van de bepalingen weergegeven voor mannen en vrouwen met een alcoholgebruik van meer of minder dan 60 g gemiddeld per dag. De berekende sensitiviteit en specificiteit voor de bepalingen staan in tabel 2, waarbij aangetekend moet worden dat de subgroepen vrouwen te klein zijn voor het verkrijgen van statistisch significante resultaten. In eerdere onderzoeken kon met CDT- en ?GT-waarden minder goed onderscheid worden gemaakt tussen vrouwen met en zonder overmatig alcoholgebruik dan bij mannen.1112
Voor mannen blijkt de CDTect-bepaling, met een sensitiviteit van 82 en een specificiteit van 88, gevoeliger dan de andere bepalingen. De CDTriTIA had een aanzienlijk lagere sensitiviteit, wat waarschijnlijk veroorzaakt wordt door de matige, verdunde transferrinedeelbepaling (correlatiecoëfficiënt ten opzichte van de gemeten transferrineconcentratie met de standaardmethode 0,51). Ter vergelijking werd ook de verhouding CDTect-transferrine in de berekeningen betrokken. Dit gaf een lagere sensitiviteit dan de CDTect-bepaling alleen, maar wel een hogere dan die van CDTriTIA. Overigens was er een goede correlatie tussen de CDTect-bepaling en de CDTriTIA-bepaling (correlatiecoëfficiënt 0,82).
De ?GT-bepaling had een sensitiviteit van 62 in de groep overmatig alcoholgebruik en een specificiteit van 86 in de groep anders verslaafden, ondanks het (poly)drugsgebruik in de laatste groep. De MCV-bepaling was slecht bruikbaar voor de detectie van overmatig alcoholgebruik (sensitiviteit 34).
Als de CDTect- en de ?GT-waarde beide boven de grenswaarde waren bij mannen, betrof dit uitsluitend overmatig alcoholgebruik (figuur 2). Dat wil zeggen dat de voorspellende waarde van 2 positieve uitslagen in de onderzochte groep 100 was. Als zowel de CDTect- als de ?GT-waarde beneden de grenswaarde lag, was de voorspellende waarde van 2 negatieve uitslagen 93.
De ?GT- en CDTect-uitslagen kunnen ook in een logistisch regressiemodel gebruikt worden. Bij mannen in de onderzochte groep leidde dit tot de formule: kans op alcoholgebruik van meer dan 60 g gemiddeld per dag is 100(1 e EXP- (-6,33 0,022 x ?GT 0,242 x CDT)).
Beschouwing
De noodzaak van een objectieve marker voor overmatig alcoholgebruik wordt vooral ingegeven door vroegtijdige detectie en door ontkenning van overmatig gebruik. Juist in deze gevallen is het moeilijk tot een betrouwbare opgave van cumulatief alcoholgebruik te komen. Bekendheid met de vragen en met de mogelijke gevolgen doet de waarde van een gestructureerde enquête dalen. Alvorens een objectieve test in te voeren, moet de waarde van die test vastgesteld zijn in gecontroleerde onderzoeksgroepen. Wij onderzochten een groep (poly)verslaafden die op basis van het alcoholgebruik van de afgelopen weken onderverdeeld werd op grond van wel en geen overmatig alcoholgebruik. De resultaten geven aan dat in deze groepen een goede sensitiviteit en specificiteit voor de CDTect-bepaling gevonden werden. De resultaten met de CDTect en met de andere onderzochte bepalingen zijn in overeenstemming met die uit de literatuur, waarbij aangetekend moet worden dat de bevindingen afhankelijk zijn van de onderzochte groepen en van de betrouwbaarheid van de eigen opgave van alcoholgebruik.7-911-13 Het gemis van een ‘gouden standaard’ beïnvloedt de berekening van de sensitiviteit en de specificiteit, en de grens van 60 g per dag is arbitrair en soms moeilijk aan te geven.
De literatuur geeft duidelijke aanwijzingen dat de resultaten van de CDTect-bepaling ook afhankelijk zijn van de tijdsduur en de frequentie van overmatig alcoholgebruik.14-16 Dit klemt temeer, omdat de inzet van de CDTect-bepaling voor periodieke (bedrijfs)keuringen, aanstellingskeuringen en herkeuringen ten behoeve van de rijvaardigheid overwogen kan worden, hetgeen in het buitenland al vrij normaal is en minder morele vragen oproept dan in Nederland. Screenend onderzoek levert sensitiviteitspercentages van 40-60 op, zeker als de groep klachten- en symptomenvrij is en (of) minder (lang) drinkt. De specificiteit is onveranderd hoog: ongeveer 95.7-91516 Met andere woorden: een positieve uitslag duidt met grote waarschijnlijkheid op chronisch flink drinken, terwijl een negatieve uitslag chronisch flink dan wel overmatig gebruik beslist niet uitsluit. Met dit in gedachten is de bepaling van CDT een zinvolle aanvulling bij de detectie van chronisch overmatig alcoholgebruik.
De combinatie met ?GT is evenwel nog waardevoller. CDTect- en ?GT-uitslagen zijn markers voor chronisch alcoholgebruik die onafhankelijk van elkaar zijn.121316 De stijging van CDT wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een direct inhibitie-effect van ethanol of acetaldehyde op de glycosylering, terwijl een stijging van ?GT leverschade reflecteert door welke oorzaak dan ook. De combinatie van 2 positieve uitslagen duidde in ons onderzoek op recent overmatig alcoholgebruik bij mannen met een voorspellende waarde van 100. Deze bevinding is uiterst belangrijk bij bijvoorbeeld juridische kwesties en in gevallen dat gebruik ontkend wordt. Een verhoogde ?GT-waarde kan bijvoorbeeld geweten worden aan medicijngebruik en een verhoogde CDTect-waarde aan een genetisch bepaalde transferrinevariant, maar de combinatie van 2 verhoogde waarden zonder overmatig alcoholgebruik is statistisch onwaarschijnlijk. Dit kan ook in een kanspercentage uitgedrukt worden bij toepassing van een logistisch regressiemodel. Invoering van de uitslagen van ?GT- en de CDT-bepaling in een formule geeft de kans op chronisch alcoholgebruik van meer dan 60 g per dag.
Conclusie
Bepaling van CDT met CDTect is bij mannen in een verslavingskliniek een gevoeliger test dan de conventionele biochemische tests voor de detectie van chronisch overmatig alcoholgebruik. De voorspellende waarde wordt nog vergroot door de combinatie met de uitslag van serum-?GT-activiteit.
Met dank aan A.G.M.Wijdeveld, psychiater, en M.P.A.Morshuis, assistent-geneeskundige, Verslavingskliniek Paschalis te Wanssum, voor het verzamelen van de intakegegevens; M.H. Velmans, analist, voor de uitvoering van de analysen van koolhydraat-deficiënt transferrine en J.H.A.G.Haegens, hoofdanalist, voor het verzamelen van de monsters en de uitvoering van de routineanalysen.
Literatuur
NHG Standaard M10. Problematisch alcoholgebruik. HuisartsWet 1990;33:280-5.
Geerlings GJ. Nieuwe diagnostische en therapeutischeontwikkelingen bij verslaafden. Bijblijven 1994;10:6-13.
Mook JHA, Hoeksema HL. Probleemdrinken in dehuisartspraktijk. Bijblijven 1994;10:14-24.
Stibler H, Allgulander C, Borg S, Kjellin KG. Abnormalmicroheterogeneity of transferrin in serum and cerebrospinal fluid inalcoholism. Acta Med Scand 1978;204:49-56.
Stibler H, Borg S, Allgulander C. Clinical significance ofabnormal heterogeneity of transferrin in relation to alcohol consumption.Acta Med Scand 1979;206:275-81.
Eijk HG van, Noort WL van, Dubelaar ML, Heul C van der.The microheterogeneity of human transferrins in biological fluids. Clin ChimActa 1983;132:167-71.
Stibler H. Carbohydrate-deficient transferrin in serum: anew marker of potentially harmful alcohol consumption reviewed. Clin Chem1991;37:2029-37.
Mihas AA, Tavassoli M. Laboratory markers of ethanolintake and abuse: a critical appraisal. Am J Med Sci1992;303:415-28.
Conigrave KM, Saunders JB, Whitfield JB. Diagnostic testsfor alcohol consumption. Alcohol Alcohol 1995;30:13-26.
Landberg E, Pahlsson P, Lundblad A, Arnetrop A, JeppssonJO. Carbohydrate composition of serum transferrin isoforms from patients withhigh alcohol consumption. Biochem Biophys Res Commun1995;210:267-74.
Lof K, Seppa K, Itala L, Koivula T, Turpeinen U,Sillanaukee P. Carbohydrate-deficient transferrin as an alcohol marker amongfemale heavy drinkers: a population-based study. Alcohol Clin Exp Res1994;18:889-94.
Anton RF, Moak DH. Carbohydrate-deficient transferrin andγ-glutamyltransferase as markers of heavy alcohol consumption: genderdifferences. Alcohol Clin Exp Res 1994;18:747-54.
Helander A, Carlsson AV, Borg S. Longitudinal comparisonof carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyl transferase:complementary markers of excessive alcohol consumption. Alcohol Alcohol1996;31:101-7.
Salmela KS, Laitinen K, Nystrom M, Salaspuro M.Carbohydratedeficient transferrin during 3 weeks‘ heavy alcoholconsumption. Alcohol Clin Exp Res 1994;18:228-30.
Nilssen O, Huseby NE, Hoyer G, Brenn T, Schirmer H, FordeOH. New alcohol markers – how useful are they in population studies:the Svalbard study 1988-89. Alcohol Clin Exp Res 1992;16:82-6.
Nystrom M, Perasalo J, Salaspuro M.Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) in serum as a possible indicator ofheavy drinking in young university students. Alcohol Clin Exp Res1992;16:93-7.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Enschede, april 1997,
In een zeer lezenswaardig artikel beschrijft collega Van Pelt de praktische bruikbaarheid van koolhydraat-deficiënt transferrine (CDT) voor het aantonen van chronisch overmatig alcoholgebruik in een verslavingskliniek (1997;773-7). De CDTect-test blijkt daarbij gevoeliger dan conventionele tests zoals die voor γ-glutamyltranspeptidase (γGT) en ‘mean corpuscular volume’ (MCV). Voor de mannelijke verslaafden geeft Van Pelt een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 88% op.
De introductie van deze nieuwe laboratoriumbepaling geniet brede belangstelling, temeer omdat er grote behoefte bestaat aan een (meer) betrouwbare maat om chronisch overmatig alcoholgebruik te objectiveren.
Met nadruk willen wij er daarom op wijzen dat de genoemde resultaten betrekking hebben op een geselecteerde patiëntenpopulatie, waarbij de hoge prevalentie van overmatig alcoholgebruik tot een hoge voorspellende waarde leidt van een positieve testuitslag. Indien de CDTect-bepaling toegepast wordt bij screening van een eerstelijnspatiëntenpopulatie liggen de getallen namelijk veel minder gunstig. In een recent onderzoek,1 uitgevoerd op 138 vrijwilligers bestaande uit 42 klinische patiënten met verschillende alcoholische en niet-alcoholische leverziekten en 96 gezonde proefpersonen (drinkers en niet-drinkers), kwamen wij op een sensitiviteit van 42% en een specificiteit van 96%. Worden deze getallen gehanteerd bij een algemene populatie met een aangenomen prevalentie van 5% chronisch overmatig alcoholmisbruik (> 60 g/dag), dan blijkt de voorspellende waarde van een negatieve CDT-testuitslag zeer hoog (97%), maar die van een positieve laag: slechts 1 op de 3 individuen met een positieve CDT-test zal echt overmatig alcohol gebruiken.2 Van Pelt concludeert terecht dat een combinatie van γGT- en CDTect-uitslagen de diagnostische zeggingskracht van positieve testuitslagen sterk vergroot. Met Bean zijn wij echter van mening dat, indien de test bij screening gebruikt wordt voor de diagnostiek van overmatig alcoholgebruik in een algemene populatie (denk ook aan keuringen), eerst een oriënterende screening op afwijkende leverfuncties (γGT) dient plaats te vinden alvorens de relatief kostbare CDTect-bepaling uit te voeren.2
Vermes I, Bergh FAJTM van den. Clinical utility of carbohydratedeficient transferrin to detect alcohol abuse in a general population [letter]. Clin Chem 1996;42:2048-9.
Bean P. Clinical utility of carbohydrate-deficient transferrin to detect alcohol abuse in a general population [letter]. Clin Chem 1996; 42:2049-50.
(Geen onderwerp)
Venlo, mei 1997,
De collegae Van den Bergh en Vermes wijzen er terecht op dat als een test met een matige sensitiviteit en een hoge specificiteit toegepast wordt in een screenend onderzoek, de voorspellende waarde van een positieve uitslag beperkt is. Inderdaad leidt in het geval van een aangenomen prevalentie van 5% chronisch overmatig alcoholgebruik de inzet van CDTect niet tot volledige detectie van de drinkers. Dit geldt overigens ook voor de inzet van γGT en eventuele andere markers. Wil men bij screenend onderzoek, zoals gezondheids- of aanstellingskeuringen, de voorspellende waarde van een positieve testuitslag vergroten, kan het beste de specificiteit vergroot worden door het verhogen van de grenswaarde waardoor er minder fout-positieve uitslagen voorkomen. De sensitiviteit zal dan uiteraard dalen en daarmee ook de voorspellende waarde van een negatieve uitkomst.
Zoals ook gesuggereerd wordt, lijkt het beter een test als CDTect te reserveren voor geselecteerde patiëntengroepen. Met een goede anamnese en door het stellen van enkele vragen kan relatief eenvoudig een vermoeden op een aanzienlijk alcoholgebruik rijzen. (Een voorbeeld hiervan is de CAGE-test, met 4 vragen:
– Heeft u ooit gedacht dat u minder zou moeten drinken?
– Heeft u zich wel eens geërgerd aan kritiek van anderen op uw drinken?
– Heeft u zich wel eens ziek of schuldig gevoeld door drinken?
– Heeft u wel eens 's morgens vroeg eerst een borrel gepakt om uw zenuwen te kalmeren of een kater te bestrijden?) In een dusdanig geselecteerde groep zal de prevalentie van drinkers met weinig of geen symptomen veel groter zijn. Toepassing van CDTect, al dan niet in combinatie met γGT, biedt dan voor zowel de positieve als de negatieve uitkomsten wel voldoende zekerheid.