Opzet van dit artikel
– De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
Ziektegeschiedenis
Patiënt A, een vrouw geboren in 1950, bezocht in 1994 de polikliniek voor Inwendige Ziekten vanwege sinds enkele dagen bestaande progressieve kortademigheid. Zij kon nog met moeite twee trappen lopen en voelde zich ook bij rust kortademig. Zij was meer gaan hoesten, waarbij wat bruin sputum werd opgegeven zonder bloedbijmenging. De lichaamstemperatuur had zij niet gemeten, maar zij voelde zich niet koortsig. Al langer had zij klachten: algehele malaise, depressiviteit en moeheid. In de afgelopen maand had zij slecht gegeten en was zij ruim 4 kg afgevallen. Tot voor kort gebruikte zij 1 fles sterke drank per dag. Sinds haar jeugd rookte patiënte…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Alkmaar, april 1996,
De casus die Gans et al. beschrijven, illustreert uitstekend dat bij een patiënt met een acuut ziektebeeld, koorts en een consolidatie op de röntgenopname van de thorax de differentiaaldiagnose meer aandoeningen moet omvatten dan alleen de verschillende typen pneumonie (1996;766-9). In een recent onderzoek werd bij 2 van de 90 patiënten een longinfarct aangetoond.1 Ook in deze 2 gevallen werd de specifieke diagnose pas in het verloop van de opname gesteld. Bij de beschreven casus wil ik een tweetal kanttekeningen maken.
Zoals de auteurs aangeven, levert bronchoscopisch verkregen secreet tijdens de antibiotische behandeling slechts in een beperkt aantal gevallen de exacte diagnose. Het aantonen van pneumokokkenantigeen kan daarbij echter wel diagnostisch zijn.23 Gezien de comorbiditeit bij de beschreven patiënt is invasief onderzoek gerechtvaardigd wanneer sputumonderzoek geen duidelijkheid verschaft. Afname van pleuravocht, bronchoscopie en eventueel een transthoracale longpunctie met een ultradunne naald (25 G) behoren tot de mogelijkheden. Zonder antibiotische voorbehandeling is de diagnostische opbrengst echter aanzienlijk hoger.
Naar mijn mening is de mogelijkheid van een aspiratiepneumonie in de differentiaaldiagnose onvoldoende belicht. Alcoholabusus, het gebruik van antidepressiva en het carieuze gebit verhogen bij deze patiënt de kans op een luchtweginfectie ten gevolge van aspiratie. Anaërobe bacteriën worden frequent (64-100%) bij aspiratiepneumonie en longabces geïsoleerd.4 Holtevorming wordt röntgenologisch vaak aangetroffen. Behalve bloedkweken zijn ook invasieve diagnostische methoden wenselijk om anaërobe infecties aan te tonen. Vanwege contaminatie met flora uit de bovenste luchtwegen is sputumonderzoek minder betrouwbaar. De diverse pathogenen die bij een aspiratiepneumonie betrokken zijn, zijn in het algemeen goed gevoelig voor de bij deze patiënt voorgeschreven combinatie amoxicilline-clavulaanzuur. Klinische ervaring leert dat de temperatuurdaling bij anaërobe (vaak gecompliceerde) infecties traag verloopt.
Boersma WG, Löwenberg A, Holloway Y, Kuttschrütter H, Snijder JAM, Koëter GH. Pneumococcal capsular antigen detection and pneumococcal serology in patients with community-acquired pneumonia. Thorax 1991;46:902-6.
Boersma WG, Löwenberg A, Koëter GH. Is een pneumonie e causa ignota soms toch een pneumokokken-pneumonie? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="1137-40"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1137-40.[/LITREF]
Boersma WG, Holloway Y. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1996;334:862.
Bartlett JG. Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis 1993;16 Suppl 4:S248-55.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1996,
Het (vroegtijdig) aantonen van pneumokokkenantigeen in het sputum is zeker potentieel waardevol. Er bestaat echter twijfel over de specificiteit van deze methode (onder andere wegens kruisreacties met sommige vergroenende streptokokken). Mede daarom wordt deze test in de meeste Nederlandse ziekenhuizen niet toegepast in de diagnostiek van lage-luchtweginfecties. De indicatie tot invasieve diagnostiek is in de casus niet ter discussie gesteld. Voor de waarde van de diverse mogelijke methoden hierbij is naar een recent en voor de geïnteresseerde lezer makkelijk toegankelijk artikel verwezen.1
De mogelijkheid van aspiratie en de predispositie hiertoe door gebruik van alcohol en psychotrope medicatie staan nadrukkelijk in de tekst vermeld. Het hebben van een carieus gebit speelt hierbij naar mijn weten geen rol. Ook gaven wij aan dat de voorgeschreven combinatie amoxicilline-clavulaanzuur effectief een bij aspiratie optredende infectie met anaërobe micro-organismen moet hebben bestreden.
Boersma WG, Werf TS van der, Manson WL, Koëter GH. Nieuwe bronchoscopische technieken om verschillende vormen van pneumonie te diagnostiseren. [LITREF JAARGANG="1994" PAGINA="2085-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:2085-9.[/LITREF]