Klieven van het laterale retinaculum van de knie bij retropatellaire chondropathie

Inleiding

Inleiding

Het natuurlijke verloop van retropatellaire chondropathie is over het algemeen goedaardig.1 Dit is de reden dat de therapie aanvankelijk beperkt wordt tot een verhelderend gesprek over de aard en de prognose van de aandoening. Oefeningen voor het oprekken van de M. rectus femoris, isometrische quadricepstraining alsmede andere stabiliserende oefeningen van het kniegewricht kunnen ook een aanzienlijke vermindering van klachten geven. Voor een bepaalde groep patiënten blijven er toch dusdanige klachten bestaan dat deze een belemmering vormen voor werk, sport of alledaagse activiteiten. Klieven van het laterale retinaculum van de knie (‘lateral release’) is een van de vele operatieve behandelingen van retropatellaire chondropathie. Deze ingreep beoogt het glijmechanisme van de patella ten opzichte van de trochlea te verbeteren en onevenredige of verhoogde krachten in het patellofemorale gewricht te verminderen.

In een aantal klinische studies zijn met deze operatie bij 75 tot 80 van de patiënten goede resultaten gemeld.2-4 Enkele biomechanische studies op kadavers hebben echter aangetoond dat klieving van het laterale retinaculum noch het contact noch de druk tussen patella en femur beïnvloeden.5-7 Deze mogelijke tegenstelling was voor ons aanleiding om de resultaten van patiënten bij wie wij een klieving van het laterale retinaculum hebben verricht, nader te onderzoeken.

PatiËnten en methode

Van 1980 tot 1987 werd door ons 135 maal het laterale retinaculum gekliefd bij patiënten met retropatellaire klachten. Nevenafwijkingen zoals genua valga, exotorsie van de tibia met lateralisatie van de tuberositas tibiae, een hoogstand van de patella dan wel een dysplastische patella werden niet betrokken bij de indicatie voor operatieve behandeling. Operatie werd alleen uitgevoerd wanneer de klachten minimaal een halfj aar bestonden, onvoldoende reageerden op conservatieve therapie en als een ernstige belemmering werden ervaren voor het dagelijks functioneren. Een aantal van de patiënten had röntgenologische afwijkingen op de axiale patella-opname. Hierop werd dan lateralisatie van de patella gezien of versmalling van de laterale patellofemorale gewrichtsspleet (figuur). Te zamen met sclerose van het laterale facet van de patella duidt dit op een laterale overdruk.8 Indien bij artrotomie of artroscopie een ernstige graad van chondropathie bleek te bestaan, werd het gedegenereerde kraakbeen weggenomen en werden in de subchondrale botlaag gaten (‘forage’) geboord. Deze patiënten werden van het na-onderzoek uitgesloten evenals de patiënten die eerder aan dezelfde knie waren geopereerd. Zes patiënten werden aan beide knieën geopereerd. Bij hen beperkten wij ons tot het resultaat van de eerste operatie, zodat uiteindelijk 96 patiënten overbleven. Deze 96 patiënten kregen een vragenlijst voorgelegd over het subjectieve resultaat van de ingreep.

De patella, het grootste sesambeen van ons lichaam (doorsnede 3,5-5,2 cm) articuleert met de sulcus femoris en versterkt, door een hevelwerking, het extensorapparaat van de knie. De anatomische structuren die zorgen voor een dynamische stabilisatie van de knieschijf zijn proximaal de M. quadriceps femoris, distaal de pees van de patella en mediaal en lateraal het retinaculum. Het laterale retinaculum bestaat uit 2 lagen: een oppervlakkige longitudinale of schuine laag en een dwarse laag die het patellofemorale ligament vormt. Craniolateraal hecht de M. vastus lateralis zich aan de patella. De sensibele innervatie van het anteromediale en anterolaterale deel van de knie vindt plaats door takken van de N. femoralis, de N. peroneus communis en de N. saphenus.9 De bloedvoorziening van de knieschijf wordt onderhouden door een anastomotische ring die vanuit diverse richtingen takjes afgeeft aan de patella.10 De operatie wordt verricht onder algehele anesthesie. Inspectie van de patella geschiedt hetzij via een kleine laterale artrotomie of, zoals de laatste jaren gebruikelijk is, met behulp van de artroscoop. Door middel van een korte laterale parapatellaire incisie wordt het laterale retinaculum bereikt. Het retinaculum wordt vlak naast de laterale rand van de patella gekliefd. Het onderliggende synovium wordt van het retinaculum losgemaakt. Bij flexie van de knie wijkt het retinaculum dan in het midden 1-2 cm. Na de operatie wordt de patiënt binnen enkele dagen gemobiliseerd en aangemoedigd de knie te buigen.

Resultaten

Van de 96 aangeschreven patiënten beantwoordden 80 (83) de vragenlijst. De groep bestond uit 47 vrouwen en 33 mannen in de leeftijd van 15 tot 60 jaar (gemiddelde leeftijd 28,5 jaar). De kniebelasting tijdens de beroepsuitoefening was bij 29 gering (36), bij 37 matig (46) en bij 14 groot (18). De vragenlijst en het resultaat van de beantwoording zijn samengevat in de tabel. De follow-up-duur bedroeg gemiddeld 3 jaar en 4 maanden.

Van de 80 patiënten waren 51 tevreden Over het resultaat (64 van de respondenten en 57 van de totale patiëntengroep). Dit komt overeen met het antwoord op de tweede vraag waar 66 meldde een vermindering van de knieklachten te hebben ervaren. Slechts 10 patiënten (12) waren na de operatie geheel zonder klachten. Bij een derde werd, na een aanvankelijke verbetering, de functie van de knie later weer slechter. Ten tijde van het na-onderzoek bleek de helft van de patiënten soms en 42 nog vaak knieklachten te hebben, terwijl bijna de helft der patiënten klachten aan beide knieën bleek te hebben. Door de aanhoudende klachten waren 12 patiënten (15) gedwongen met hun werk te stoppen of een andere baan te zoeken. Bijna de helft van de patiënten ging een andere sport beoefenen of was helemaal met sportbeoefening gestopt. Meer dan de helft van de ondervraagden had klachten bij belasting zoals hurken, traplopen, rennen en langdurig staan. Bij koud weer ondervond een meerderheid der ondervraagden pijn. Van de 13 patiënten met kniebelastende werkzaamheden waren 9 tevreden met het resultaat van de ingreep.

Beschouwing

Evenals bij andere retrospectieve onderzoekingen blijkt klieven van het laterale retinaculum bij een duidelijke meerderheid van onze patiënten met retropatellaire chondropathie een vermindering van de klachten te geven. Of in dit geval ook gesproken kan worden van een goed resultaat is aanvechtbaar wanneer de blijvende klachten en de invloed hiervan op werk, sport en alledaagse activiteiten worden beschouwd. De belangrijkste indicaties voor operatieve behandeling waren de omstandigheden zoals die in de tabel zijn aangegeven. Bij beoordeling van de operatieve behandeling van retropatellaire chondropathie dient men daarom deze factoren te vergelijken met een pre-operatieve score en deze in het resultaat te betrekken. Alleen dan kan het effect van de ingreep op juiste wijze worden beoordeeld.

Ondanks het feit dat in biomechanisch opzicht geen veranderingen zouden optreden in het patellofemorale gewricht, ervaart een duidelijke meerderheid van onze patiënten een vermindering van pijn vergeleken met voor de operatie. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat bij de onderzoekingen bij kadavers normale knieën zijn gebruikt en dat dynamische, myogene invloeden werden uitgeschakeld. Bovendien is het zeer wel mogelijk dat de oorzaak van retropatellaire chondropathie niet gezocht moet worden in een van de norm afwijkende geometrie van het patellofemorale gewricht.

Retropatellaire chondropathie gaat gepaard met een verhoogde intraossale druk.11 Bij klieven van het laterale retinaculum worden de Aa. geniculatae laterales doorsneden en wordt de innervatie van de patella gedeeltelijk onderbroken. Het is mogelijk dat door verminderde bloedtoevoer een drukverlaging optreedt in de patella en dat daardoor de klachten verminderen.

Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de oorzaak van retropatellaire chondropathie. Voorlopig dient de indicatie tot operatieve therapie met terughoudendheid te worden gesteld.